心律失常專項(xiàng)研究

心律失常診治研究進(jìn)展

心律失常診治研究進(jìn)展南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

作者：曹克將

-4-1022:18:27

在過(guò)去，心律失常研究領(lǐng)域獲得了較大進(jìn)展，其中涉及心律失常診斷、治療以及其她有關(guān)研究方面，本文在此就某些有關(guān)研究進(jìn)展作一簡(jiǎn)要簡(jiǎn)介。房性心律失常診治研究有關(guān)進(jìn)展

心房顫抖治療指南更新心房顫抖(房顫)是最常專心律失常，是引起缺血性卒中和心力衰竭首要因素，也是人們關(guān)注重點(diǎn)(1)。美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)對(duì)和房顫治療指南中推薦進(jìn)行整合編纂，對(duì)指南中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了修訂。與原指南相比，新指南在房顫心率控制和導(dǎo)管消融適應(yīng)證方面總體上變化不太大。但對(duì)于新型口服抗凝藥物如達(dá)比加群等，指南將其視為華法林可選取性藥物，推薦級(jí)別為I類(2)。

關(guān)于房顫臨床分型，Kirchhof等(3)在AFNET/EHRA專家共識(shí)會(huì)議上提出了新分類辦法：1）類型擬定房顫：?jiǎn)位蛐苑款潯⒕衷钚苑款?、術(shù)后房顫；2)復(fù)合類型房顫：瓣膜性房顫、老年性房顫、多基因房顫、未分類性房顫。

心房顫抖導(dǎo)管消融隨著房顫導(dǎo)管消融技術(shù)近年來(lái)日趨成熟和房顫消融例數(shù)不斷增長(zhǎng)，大樣本量房顫導(dǎo)管消融長(zhǎng)期隨訪成果也相繼發(fā)布。Latchamsetty和Morady(4)對(duì)國(guó)際上刊登100例以上房顫導(dǎo)管消融長(zhǎng)期成果作了概述：Ouyang等報(bào)導(dǎo)陣發(fā)性房顫消融后隨訪4.6年單次手術(shù)成功率為46.6％，多次手術(shù)成功率79.5％；Medi等報(bào)告陣發(fā)性房顫消融后平均隨訪39個(gè)月單次手術(shù)成功率49％，多次手術(shù)成功率57％(在未用抗心律失常藥物狀況下)；Tilz等報(bào)導(dǎo)202例長(zhǎng)程持續(xù)性房顫消融后平均隨訪56個(gè)月，單次手術(shù)成功率僅為20.3％，多次手術(shù)成功率45％，且房顫持續(xù)時(shí)間不到2年手術(shù)成功率明顯高于持續(xù)時(shí)間超過(guò)2年者。Ganesan等(5)對(duì)公開(kāi)刊登2589篇文獻(xiàn)中符合入選原則19篇報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析，成果表白，平均隨訪2年以上陣發(fā)性房顫單次手術(shù)成功率為54.1％，多次消融成功率為79.0％；非陣發(fā)性房顫單次手術(shù)成功率為41.8％，多次消融成功率為77.8％。Vogt等(6)報(bào)道應(yīng)用冷凍球囊消融605例房顫患者，其中579例為陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫僅為26例。91.1％患者經(jīng)冷凍球囊消融達(dá)到肺靜脈完全隔離。平均隨訪30個(gè)月，61.6％患者無(wú)房顫復(fù)發(fā)。值得關(guān)注是單次與多次消融成功率相差不大(74.9％vs76.9％)。臺(tái)灣Chang等(7)報(bào)告，與肺靜脈來(lái)源房顫相比，非肺靜脈來(lái)源房顫導(dǎo)管消融長(zhǎng)期效果差，房顫復(fù)發(fā)率更高(57.6％vs38.8％，P<0.0001)。

在歐洲心律學(xué)會(huì)年會(huì)上報(bào)告一項(xiàng)關(guān)于采用新型接觸測(cè)壓導(dǎo)管對(duì)癥狀性陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行消融前瞻性、多中心、非對(duì)照臨床研究(SMART-AF研究)表白，在選定術(shù)者中導(dǎo)管接觸時(shí)間與消融成功率有關(guān)，隨著接觸時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率更低，成功率更高。對(duì)于陣發(fā)性房顫消融后復(fù)發(fā)患者，有研究顯示，重復(fù)環(huán)肺靜脈電隔離優(yōu)于抗心律失常藥物，抗心律失常藥物對(duì)于陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)作用微乎其微，并也許延誤病情而使房顫病情惡化。

房顫發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，統(tǒng)一模式治療方案不也許給每一位患者均帶來(lái)好效果。隨著對(duì)不同類型房顫病例生理機(jī)制不斷進(jìn)一步理解，依照不同類型房顫發(fā)病機(jī)制采用針對(duì)性個(gè)體化治療方案也許會(huì)為患者帶來(lái)更大獲益（8）。

左心耳堵堵裝置應(yīng)用基于左心耳堵堵裝置防止房顫患者卒中有效性與安全性不斷提高，對(duì)于有抗凝禁忌卒中高危房顫患者，歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫治療指南初次將左心耳堵堵裝置作為Ⅱb/B類適應(yīng)證推薦(9)。隨著左心耳封堵裝置進(jìn)一步改進(jìn)以及植入經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步積累，左心耳封堵術(shù)將可作為藥物治療防止房顫栓塞事件重要補(bǔ)充治療辦法，特別合用于服用抗凝藥物有禁忌者、高齡以及高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。依照有關(guān)研究成果，左心耳封堵裝置治療在防止房顫栓塞和減少死亡率方面優(yōu)于口服抗凝藥(10)。關(guān)于這一研究結(jié)論，尚待更多有關(guān)研究證明，因藥物治療相對(duì)簡(jiǎn)樸，而左心耳封堵治療畢竟有一定手術(shù)并發(fā)癥。

房性早搏計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)房顫風(fēng)險(xiǎn)關(guān)于房性早搏計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)房顫風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)社區(qū)前瞻性隊(duì)列研究，于刊登在《AnnalsofInternalMedicine》(11)雜志上。該研究納入病人1260例，每例均有基線房性早搏和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)。研究成果發(fā)現(xiàn)，房性早搏計(jì)數(shù)翻番增長(zhǎng)房顫風(fēng)險(xiǎn)HR為1.17（95％CI為1.13-1.22，P＜0.001），總體死亡率HR為1.06(95％CI為1.03to1.09，P＜0.001）。但需要注意是，該研究并不是用來(lái)顯示房性早搏和房顫之間因果關(guān)系，而是協(xié)助咱們?yōu)榛颊邤M定疾病進(jìn)展最高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)者，或許通過(guò)房性早搏消融有助于防止房顫發(fā)作。

在房顫基本研究與病理生理方面，Wang等(12)初次發(fā)現(xiàn)Pitx2c基因兩種突變與房顫易感性增高之間有關(guān)關(guān)系，提示房顫，特別是家族性房顫發(fā)病機(jī)制也許與遺傳有關(guān)。“纖維化性心房心肌病”是新提出一種概念(13)，這一概念可以解釋為什么不同患者房顫進(jìn)展有差別。某些患者陣發(fā)性房顫可迅速發(fā)展為持續(xù)性房顫，另某些患者房顫則進(jìn)展緩慢，甚至有些患者房顫不發(fā)展。

室性心律失常治療有關(guān)進(jìn)展

室性心律失常涉及室性早搏（PVC）、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）、心室撲動(dòng)與顫抖。當(dāng)前室性心律失常治療辦法重要涉及抗心律失常藥物、導(dǎo)管消融、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）以及正在摸索中生物學(xué)治療等。室性心律失常治療雖然沒(méi)有突破性進(jìn)展，但發(fā)布了某些令人鼓舞新研究成果。

不同類型β受體阻滯劑選取意義Ruwald等(14)分析了MADIT-CRT研究中不同種類β受體阻滯劑對(duì)患者心衰住院率、死亡率及室性心律失常發(fā)生率影響。成果顯示紐約心功能分級(jí)Ⅰ和Ⅱ級(jí)伴有寬QRS心衰患者，使用卡維地洛較美托洛爾更能減少30％心衰住院率和死亡率?？ňS地洛似有減少室性心律失常發(fā)生趨勢(shì)(HR：0.80[95％CI：0.63-1.00]，P=0.050)。但該研究中選用是酒石酸美托洛爾，并非MERIT-HF研究中已得到證明琥珀酸美托洛爾緩釋片，且酒石酸美托洛爾平片應(yīng)用劑量偏小。

導(dǎo)管消融治療缺血性與非缺血性心肌病VT成功率比較HELP-VT研究比較了非缺血性心肌病和缺血性心肌病VT消融效果，成果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)成功率相似（66.7％vs77.4％），但在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中非缺血性心肌病VT復(fù)發(fā)率較高，消融后VT不能被誘發(fā)與患者預(yù)后有關(guān)(15)。對(duì)于重復(fù)常規(guī)導(dǎo)管消融失敗VT患者，Sapp等(16)使用了一種頂端帶可伸縮灌注針頭消融電極用以消融心肌深部組織致心律失常病灶，8例患者中4例VT消失，3例癥狀改進(jìn)，提示此消融電極可應(yīng)用于常規(guī)辦法VT消融失敗患者。

ICD有關(guān)臨床研究進(jìn)展Ruwald等(17)對(duì)MADIT-RIT研究成果分析發(fā)現(xiàn)，較對(duì)照組而言合并糖尿病組患者ICD不恰當(dāng)治療發(fā)生率較低，而恰當(dāng)治療發(fā)生率較高。恰當(dāng)治療和不恰當(dāng)治療發(fā)生都和糖尿病患者死亡率增高有關(guān)。Chen等(18)分析了SCD-HeFT研究中入選ICD植入后患者迅速非持續(xù)性VT（RR-NSVT）發(fā)生及其臨床意義，成果顯示相比無(wú)RR-NSVT患者，RR-NSVT患者較少服用β受體阻滯劑、她汀類藥物和阿司匹林。校正其他危險(xiǎn)因素后，RR-NSVT和ICD放電、全因死亡率有關(guān)。提示此類患者強(qiáng)化藥物治療，特別是β受體阻滯劑使用，可減少ICD放電。關(guān)于減少ICD誤放電問(wèn)題，ADVANCEIII研究比較了ICD兩種不同辨認(rèn)辦法對(duì)ATP及電擊治療影響，成果發(fā)現(xiàn)使用長(zhǎng)程檢測(cè)辦法（30/40）較原則檢測(cè)辦法（18/24）可減少ATP、電擊治療以及不恰當(dāng)電擊治療次數(shù)(19)。

關(guān)于ICD遠(yuǎn)程隨訪安全性與有效性問(wèn)題，REFORM多中心臨床研究成果顯示，對(duì)于ICD用于心臟性猝死一級(jí)防止患者，家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)隨訪安全性和有效性明顯高于診室隨訪(20)。Epstein等(21)對(duì)8453例心梗后患者使用了可穿戴式除顫儀，記錄顯示133例患者共有309次恰當(dāng)電擊治療。在這些患者中，絕大某些患者LVEF≤35％，提示有猝死高危心梗后患者可以從可穿戴式除顫儀治療中獲益。一項(xiàng)關(guān)于全皮下ICD大規(guī)模臨床研究表白，成功植入全皮下ICD后，誘發(fā)迅速性室性心律失常終結(jié)率非常高，99％患者180天內(nèi)未浮現(xiàn)并發(fā)癥。因而，對(duì)于心功能不全、心動(dòng)過(guò)緩或室性心動(dòng)過(guò)速且不需要起搏治療患者，全皮下ICD是經(jīng)靜脈系統(tǒng)植入ICD可選取性治療辦法(22)。

CRT治療研究進(jìn)展

12月發(fā)布ACCF/AHA/HRS心律失常裝置治療指南(23)對(duì)裝置治療適應(yīng)證進(jìn)行了更新，CRTI類適應(yīng)證被限制為：竇性心律、LVEF≤35％、經(jīng)最佳化藥物治療后心功能II～I(xiàn)II級(jí)或可活動(dòng)IV級(jí)患者、QRS波寬度150ms以上且呈CLBBB。ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR聯(lián)合制定ICD/CRT恰當(dāng)應(yīng)用原則(24)。該原則涵蓋了臨床醫(yī)師也許遇到大多數(shù)臨床狀況，并以A（恰當(dāng)）、M（也許恰當(dāng)）、R（不恰當(dāng)）進(jìn)行了標(biāo)注。

BlockHF和EchoCRT是CRT治療兩個(gè)里程碑式臨床研究(25、26)。BlockHF研究入選691例心功能I-III級(jí)伴L(zhǎng)VEF<50％患者，研究分為右心室起搏組和雙心室起搏組，研究成果表白，雙心室起搏組患者一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯減少。EchoCRT研究探討了心功能III或IV級(jí)、QRS<130ms和左室失同步心衰患者CRT治療效果。隨訪19.4個(gè)月后兩組在一級(jí)臨床終點(diǎn)事件上發(fā)生率無(wú)記錄學(xué)差別，且CRT治療組全因死亡率和植入并發(fā)癥均高于對(duì)照組。

為了提高ICD和CRT-D電極效率，有人對(duì)其植入部位和有關(guān)參數(shù)進(jìn)行摸索，試圖獲得更好臨床成果(27、28)。

遺傳性室性心律失常研究進(jìn)展

導(dǎo)致心臟性猝死重要因素惡性室性心律失常絕大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟病及心功能不全患者，其中最常用為缺血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病。但是心室顫抖也可發(fā)生在心臟構(gòu)造無(wú)明顯異常者，特別是具備家族匯集性遺傳性心律失常(29)。

分子生物學(xué)和遺傳學(xué)進(jìn)步為遺傳性室性心律失常分子機(jī)制、遺傳診斷、危險(xiǎn)分層和干預(yù)提供了良好技術(shù)和手段。從分子生物學(xué)基本可將遺傳性室性心律失常分為心臟離子通道病和非離子通道病兩大類型，前者涉及LQT綜合征（LQTS）、Brugada綜合征(BrS)、嬰兒猝死綜合征（SIDS）、進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)性疾?。–CD）和短QT綜合征(SQTS)等；后者涉及兒茶酚胺敏感性室速（CPVT）、致心律失常型右室心肌?。ˋRVD/C）、肥厚性心肌?。℉CM）、擴(kuò)張型心肌?。―CM）、左室心肌致密化不全（LVNC）和限制性心肌?。≧CM）。

美國(guó)心律學(xué)會(huì)/歐洲心律學(xué)會(huì)/亞太心律學(xué)會(huì)共同發(fā)布了《遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征患者診斷治療專家共識(shí)》(30)。該“共識(shí)“對(duì)于遺傳性心律失?；窘ㄗh是：（1）所有遺傳性心臟離子通道病與心肌病患者及親屬進(jìn)行遺傳征詢，涉及臨床和/或基因檢測(cè)到風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估；（2）治療決策不能只依賴于基因檢測(cè)成果而應(yīng)考慮全面臨床評(píng)估；（3）對(duì)離子通道病和心肌病遺傳評(píng)估和家族成員管理，涉及征詢、基因檢測(cè)、成果分析和長(zhǎng)期隨訪觀測(cè)，需要在有良好裝備分子生物學(xué)和遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室、配套遺傳檢測(cè)設(shè)備和技術(shù)、訓(xùn)練有素科學(xué)帶頭人和科研團(tuán)隊(duì)、有豐富經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。

LQTS是最常用離子通道病，當(dāng)前共有15種基因可以引起LQTS。然而依然有20％左右LQTS患者沒(méi)有找到基因突變。Boczek等(31)運(yùn)用全基因組測(cè)序和生物醫(yī)學(xué)信息分析/系統(tǒng)生物學(xué)辦法，對(duì)一種多代臨床確診LQTS家系進(jìn)行研究，運(yùn)用常規(guī)遺傳檢測(cè)在既有LQTS基因中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)突變，采用最新高通量全基因組測(cè)序分析，在由CACNA1C基因編碼L-型鈣通道上發(fā)現(xiàn)了新Pro875Arg基因突變，通過(guò)進(jìn)一步各種遺傳學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)模型驗(yàn)證以及在此外102個(gè)先證者隊(duì)列患者中檢測(cè)，均證明該CACNA1C是導(dǎo)致常原色體顯性遺傳新型LQT綜合征基因。

遺傳性室性心律失常臨床診斷與治療在有了進(jìn)一步規(guī)范，對(duì)于有些遺傳性室性心律失常也嘗試應(yīng)用某些新治療辦法。Schneider等(32)報(bào)道了應(yīng)用左側(cè)心交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療5例兒茶酚胺敏感性室速患者，術(shù)后平均隨訪2.3年，室性心律失常事件發(fā)作在所有患者明顯減少，植入ICD未再發(fā)生電休克事件。

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