周圍神經(jīng)損傷及炎癥康復診療綜合規(guī)范

周邊神經(jīng)損傷和炎癥康復5.5.1周邊神經(jīng)損傷周邊運動、感覺與植物神經(jīng)由于外傷、感染、受壓、中毒、缺血和營養(yǎng)代謝障礙而形成各種類型、各種限度損傷和疾病。其最重要病理變化是神經(jīng)受損導致斷裂，遠端軸索和腱鞘自近及遠產(chǎn)生變性、碎裂，其后為雪旺細胞和巨噬細胞吞噬，2-3周內(nèi)變性過程完畢，神經(jīng)興奮與傳導功能喪失。如果神經(jīng)膜未遭破壞，則逐漸形成空管。其后從近端軸索形成軸芽，逐漸向遠端延生，形成神經(jīng)再生過程，速度1-2mm/d。神經(jīng)再生完畢后其功能將逐漸恢復，如果再生受阻，在半年后神經(jīng)膜管會因周邊組織壓迫而萎縮，再生無望。各種不同因素所形成變化，也也許只限于節(jié)段性脫髓鞘，而軸索保持完整?？祻驮u估損傷嚴重限度分類依照外傷后神經(jīng)組織遭破壞限度不同，臨床上慣用Seddon與Sunderland分類法。Seddon分為三類：神經(jīng)失用癥、軸索斷裂、神經(jīng)斷裂。而Sunderland分為五級。兩者對例如表5-5-1。神經(jīng)失用癥是指神經(jīng)遭受局部損害，但未導致軸索死亡，臨床上可見運動喪失和感覺異常，震動覺、本體感覺削弱或偶現(xiàn)觸覺減退，痛覺多未喪失，神經(jīng)傳導功能在受損段受阻。神經(jīng)失用癥多為暫時性缺血形成。運動和感覺功能恢復時間，從幾日至半年不等。軸索斷裂是指損傷嚴重。導致軸索死亡，繼發(fā)遠端瓦勒變性，而神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜和雪旺細胞均存活。感覺、運動、催汗功能均喪失。病變恢復時間取決于病損部位和患者年齡與身體狀況。病損在近體段，恢復時間長。年輕人恢復較快。神經(jīng)斷裂是指神經(jīng)切斷，涉及軸索及所有支持構(gòu)造斷裂。預后極差，由于神經(jīng)鞘膜斷離，再生軸芽無法到達遠端，僅在局部形成神經(jīng)瘤，為此常需手術(shù)解決。Sunderland3級損傷是指軸索、神經(jīng)內(nèi)膜受損，而神經(jīng)束膜保存。軸芽生長后也許進入本神經(jīng)束內(nèi)鄰近完好神經(jīng)內(nèi)膜空管內(nèi)，并可達到其她終末器官而形成亂支配，成果產(chǎn)生聯(lián)帶運動（synkinesis）第4級損傷是指軸索、神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)束膜均受損，而神經(jīng)外膜保存。再生軸芽可以進入本神經(jīng)束外形成神經(jīng)瘤，常需手術(shù)切除與重新對接。第5級損傷是指軸索與所有支持組織均受損，無法自行恢復，多需手術(shù)或神經(jīng)移植。臨床檢查感覺檢查必要進行所有感覺檢查涉及冷感覺、針刺、輕觸、本體、震動、皮膚書寫覺等。擬定范疇和類型，繪于圖上以確診與對比。運動檢查正常人肌例因肌肉質(zhì)量、情緒、理解和合伙限度而異。肌力可因疼痛而不能充分顯示，肌力檢查請參見2.1.1。3)反射檢查肌肉牽張反射（深腱反射）表白傳入傳出通路和該平段脊髓功能和中樞下行控制完好，而在周邊神經(jīng)病時，此反射削弱，淺表皮膚反射如腹壁反射、提睪反射等有時也需檢查。如抓握、吸吮、掌頦、眉間反射、Babinskin等病理反射，一旦浮現(xiàn)，即提示為上運動神經(jīng)元疾病，以此可鑒別為中樞性或為周邊性。（3）尋常生活活動（ADL）能力評估周邊神經(jīng)病損，不論是單神經(jīng)或多神經(jīng)，均會某些地或所有地，輕度或嚴重地影響患者尋常生活或活動。評估ADL時，請參見2.7。擬定ADL能力，有助于及時制定康復籌劃，以提高ADL能力和改進生活質(zhì)量。（4）常規(guī)電診斷常規(guī)電診斷雖然操作技術(shù)簡樸，但對于判斷神經(jīng)病損限度、范疇和預后，有很大協(xié)助。在臨床工作中應(yīng)一方面采用，以得出客觀可靠判斷。1）直流感應(yīng)電診斷使用直流與感應(yīng)電流分別刺激神經(jīng)與肌肉運動點，依照肌肉收縮反映狀況，得出正常電應(yīng)、某些變性反映、完全變性反映和絕對變性反映，見表5-5-2。為擬定完全變性反映或絕對變性反映診斷，最佳重復檢查2次。電檢查必要定期（每3-4周）重復進行，以便能動態(tài)地作出判斷，初期發(fā)現(xiàn)恢復征兆。2）強度-時間曲線使用8-12個寬度逐漸減少電脈沖，刺激該神經(jīng)支配肌肉，觀測最小可見收縮，擬定閾值。所有閾值點連接成曲線，從曲線形態(tài)上，可以判斷出該肌肉是正常有神經(jīng)支配，某些失神經(jīng)支配和完全失神經(jīng)支配。神經(jīng)支配正常肌肉，電刺激強度和時間關(guān)系曲線呈拋物線形，位于曲線圖上左下象限。閾值低，時值正常。完全失神經(jīng)肌肉，其強度時間曲線，則位于曲線圖上右上象限，閾值高，時值明顯延長。某些失神經(jīng)肌肉曲線，則介于兩者之間，曲線上浮現(xiàn)彎折。彎折多為一種，有時也會有兩個。在作強度-時間曲線檢查時，必要找肌肉運動，在檢查過程中不得移動，嚴格掌握肌肉收縮判斷原則。3）預后預測作用常規(guī)電診斷雖然設(shè)備技術(shù)并不復雜，卻能較好預計預后。凡直流-感應(yīng)電診斷和強度-時間曲線檢查時呈正常反映、正常曲線者，病損為神經(jīng)失用癥，多在3月內(nèi)恢復。如為某些變性、呈某些失神經(jīng)曲線，多為軸索斷裂，病程恢復普通在3-6個月或更長，視軸索斷裂部位高低而定。如檢查成果為完全變性反映，呈完全失神經(jīng)曲線，則多為神經(jīng)斷裂或嚴重軸索斷裂，恢復多在6個月以上，甚至不能恢復。常規(guī)電診斷必要1-2月重復檢查一次，以理解病情恢復或惡化。如果持續(xù)三次檢查均呈完全變性反映，呈完全失神經(jīng)曲線，則需作手術(shù)探查或行神經(jīng)松解，或行神經(jīng)移植。如常規(guī)電檢查呈絕對變性反映，表白神經(jīng)及其所支配肌肉已完全喪失功能，恢復無望，手術(shù)也無能為力。但為了確診，應(yīng)一種月內(nèi)重復檢查2-3次，以免因檢查誤差而導致誤判。周邊神經(jīng)病損恢復時間以1mm/d速度，以此除損傷部位至所支配肌肉長度（mm），即可近似地理解恢復所需天數(shù)。（5）神經(jīng)傳導檢查神經(jīng)傳導檢核對于周邊神經(jīng)受損是最為有用?？梢詳M定傳導速度、動作電位幅度和末端潛伏時。既可用于運動神經(jīng)也可用于感覺神經(jīng)功能評估。具備絕緣作用髓鞘，可因變薄或節(jié)段間退化變性而受損，使傳導速度減慢。嚴重脫髓鞘可導致傳導阻滯，傳導速度中度或重度減慢、遠端潛伏時延長而激發(fā)電位幅度未明顯影響，電位呈現(xiàn)時散。如果在某一節(jié)段浮現(xiàn)傳導阻滯，則激發(fā)電位幅度將減小。如果病變重要是軸索變性，傳導速度普通為正常或輕度減慢。如果粗（快）纖維受累，傳導速度將明顯減慢，軸索病變較典型體現(xiàn)為激發(fā)電位幅度減少。這是由于該神經(jīng)某些軸索死亡，使總電位數(shù)下降。如直接記錄神經(jīng)電位，其幅度下降更為明顯；而記錄肌肉電位時，由于有些肌肉纖維獲得神經(jīng)再支配，因而使反映肌纖維總數(shù)減少不大，電位幅度減低也不明顯。有些周邊神經(jīng)病損時。其髓鞘和軸索均受損，神經(jīng)傳導檢查成果是上述兩類混合體現(xiàn)：速度減慢、時數(shù)增長、幅度下降。（6）肌電圖檢查采用針極檢查肌肉電活動。失神經(jīng)肌肉可查得自發(fā)電位和動作電位減少乃至消失，從而判斷失神經(jīng)范疇和限度。也有助于擬定病損時間過程和分析神經(jīng)再支配限度。對于單純脫髓鞘病變評價，作用較小。由于此時肌纖維依然保存著神經(jīng)支配作用。在輕度周邊神經(jīng)病損，肌電圖陽性率不高。影響最大遠端肌肉，會呈現(xiàn)出多相波增多。較嚴重病例，則有肌細胞穩(wěn)定性下降。一旦神經(jīng)再支配浮現(xiàn)，肌電圖上會顯示長時程高電壓多相波。對于脫髓鞘病損，僅浮現(xiàn)肌細胞膜異常受激，會偶現(xiàn)纖顫電位和正峰波。表5-5-3周邊神經(jīng)病損典型電診斷現(xiàn)象5.5.1.2康復治療（1）原則和辦法1）防止合并癥采用恰當藥物和物理療法，控制外傷后引起繼發(fā)感染，以減少對神經(jīng)進一步損害。局部創(chuàng)口可應(yīng)用無熱量超短波、微波，Ⅱ°～Ⅲ°紅斑量紫外線照射或激光進行治療，已達到制止繼發(fā)感染、消炎、消腫、增進血液循環(huán)、改進局部營養(yǎng)、加速創(chuàng)口愈合和刺激神經(jīng)再生目。防止肢體攣縮和變形治療局部浮腫其她癥狀和狀態(tài)治療增長肌力與增進功能恢復常用周邊神經(jīng)損傷康復橈神經(jīng)損傷A康復評估見電診斷評估和肌力評估法。B康復治療可分初期治療和恢復期治療兩個階段進行。初期治療保持良好體位，防止攣縮被動活動和按摩光、電等療法恢復期治療光、電等療法作業(yè)療法矯形器使用神經(jīng)損傷A康復評估見刺激式電診斷和肌力、關(guān)節(jié)評估法。B康復治療正中神經(jīng)損傷A康復評估見刺激式電診斷和肌力、關(guān)節(jié)評估法。B康復治療同橈神經(jīng)損傷脛神經(jīng)損傷A康復評估見電診斷評估法。B康復治療腓神經(jīng)損傷A康