2023學(xué)年完整公開課版耳鳴

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耳鳴（tinnitus）

第十二章老年期成癮物質(zhì)相關(guān)障礙1

耳鳴（tinnitus）為耳科疾病中的常見癥狀，患者自覺耳內(nèi)有聲響、響度不一，高音耳鳴可使病人煩惱，影響睡眠與工作。其出現(xiàn)或?yàn)殚g歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。有時耳鳴可能是某些疾病的首發(fā)癥狀或伴隨癥狀。2【相關(guān)疾病】聽覺過敏、耳后乳突水腫、雙耳廓缺損、耳道流膿、耳后疼痛、耳內(nèi)發(fā)脹、耳廓紅腫、病理性聽覺適應(yīng)、耳源性眩暈、聽力缺陷、耳郭突出、復(fù)聽、耳鼓膜穿孔、耳堵、綠色弱。3【主要病因】耳鼻咽喉科疾病、心血管疾病、代謝性疾病、神經(jīng)科疾病、咽鼓管開放、血管源性病變、肌源性病變、顳頜關(guān)節(jié)病變或咬合不全。4【疾病起因】（一）主覺性(非振動性)耳鳴1.耳鼻咽喉科疾病：耳部疾病引起耳鳴最為常見。（1）鼓部如中耳感染、耳硬化、內(nèi)耳窗的增生性阻塞。（2）巖部耳蝸及Ⅶ顱神經(jīng)病變，前者常見于美尼爾病，后者常見于聽神經(jīng)瘤。（3）中樞神經(jīng)：除老年性大腦硬化外，中樞神經(jīng)性的器質(zhì)性病變，很少引起耳鳴。2.心血管疾?。阂鄬俪Ｒ姷亩Q原因，耳鳴常呈波動性，高血壓、貧血、動脈粥樣硬化伴血管栓塞等均可引起耳鳴。3.代謝性疾?。杭谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)或減退、糖尿病均可引起耳鳴。4.神經(jīng)科疾?。猴B腦外傷、腦干損傷、腦炎、腦震蕩及多發(fā)性硬化等可引起耳鳴。5（二）他覺性耳鳴1.咽鼓管開放：病人能聽到自己呼吸時的氣流摩擦聲。2.血管源性：頸內(nèi)動脈和靜脈，分別經(jīng)過鼓室的前、下，如血管與鼓室的間隔甚或缺損。?？陕牭讲﹦有远Q，頸動脈瘤、頸靜脈球體瘤或頸內(nèi)靜脈突入鼓室等均可引起耳鳴，耳部附近的血骨瘤、動脈栓亦可引起耳鳴。3.肌源性：耳部附近的肌肉痙攣，如鼓膜張肌、鐙骨肌、腭帆張肌等軟腭肌肉和咽鼓管咽肌痙攣收縮時可引起耳鳴。4.顳頜關(guān)節(jié)病變或咬合不良：有時可引起耳內(nèi)彈響聲6【診斷】應(yīng)詳細(xì)詢問耳鳴病史，包括起病情況、耳鳴性質(zhì)、程度、有無耳病及使用耳毒性藥物，顱腦外傷、噪聲損傷、眩暈或煙酒過度等病史。了解心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的病史。1.耳鳴的性質(zhì)低音調(diào)耳鳴多為傳音性，高音調(diào)耳鳴多為感音性，高低音同時存在或彼此交替出現(xiàn)者多屬混合性，先有低音性耳鳴，后有高音性或混合性耳鳴，提示病變系從傳音器官開始，之后又延及感音器官。2.耳鳴的側(cè)別單側(cè)性耳鳴多為傳音系統(tǒng)病變，雙側(cè)性耳鳴多為感音系統(tǒng)疾病，但聽神經(jīng)瘤多為單側(cè)性耳鳴，高血壓引起的耳鳴通常為雙側(cè)性。73.發(fā)病情況傳音性耳鳴出現(xiàn)之后，很少發(fā)生變化，故常為持續(xù)性，有些感音性耳鳴，時間短暫，常突然發(fā)生或突然消失。感音器有長期病變時，耳鳴也多為持續(xù)性。4.耳鳴與耳聾的關(guān)系耳鳴與耳聾常同時出現(xiàn)，約有60%～70%的耳鳴病人，經(jīng)電測聽儀檢查患有耳聾，因此確定耳聾病變的性質(zhì)有助于耳鳴的診斷。5.誘因中耳感染、手術(shù)、中耳毒性藥物中毒，顱腦外傷、急性或慢性聲創(chuàng)傷、煙酒過度、精神緊張等常為耳鳴之誘因。86.耳鳴與聽力損傷類型的關(guān)系耳鳴的頻譜常相當(dāng)于聽力圖下降最多的區(qū)域，且同一病因引起的耳鳴，常有同樣的頻譜，可根據(jù)聽力圖譜簡介判斷耳鳴的病變部位。7.耳鳴與眩暈的關(guān)系耳鳴與眩暈密切相關(guān)，耳源性眩暈常伴有耳鳴，Meniere病時耳鳴可以是眩暈發(fā)作的先兆癥狀。動脈硬化、椎叢底動脈供血不足等可導(dǎo)致前庭中樞及耳蝸供血不足，發(fā)生較長時間的耳鳴與眩暈。98.治療性觀察實(shí)驗(yàn)性治療對耳鳴的診斷有一定意義。如經(jīng)咽鼓吹張后耳鳴減輕或消失?？蓴喽ㄆ洳∽兾挥趥饕羝鳌７粗?，如雖經(jīng)長期吹張，但耳鳴仍無改進(jìn)者，其病變可能位于感音器。耳鳴還應(yīng)與聽幻覺相鑒別。耳鳴常是單調(diào)躁音，如轟轟聲、嗡嗡聲、嘶嘶聲、鈴響聲、蟬鳴聲或汽笛聲等，而聽幻覺是一種精神異常所引起的幻覺，患者常訴有奏樂聲、說話聲、合唱聲或其他難以解釋的聲音等。10【檢查】（一）耳鼻咽喉科及全身檢查應(yīng)先觀察耳內(nèi)有無鼓膜內(nèi)陷，鼓膜穿孔的位置及大小、鼓室的狀態(tài)和咽鼓管的通氣度。鼻咽檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，眼底動脈檢查可了解有無硬化。全身檢查包括心、肺、血壓及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。（二）聽力檢查是診斷耳鳴的主要步驟。聽力檢介包括音叉檢查、純音電測聽、超聽閾檢查、言語測聽、聽阻抗測聽及電反應(yīng)測聽等方法。11（三）耳鳴的測定測定耳鳴的常用方法有：1.強(qiáng)度平衡法。2.純音的耳鳴掩蔽檢查法。3.雜音的耳鳴掩蔽法及疲勞試驗(yàn)檢查法等。4.頻拍震蕩器耳鳴掩蔽檢查。他覺性耳鳴可用助聽器或聽診器進(jìn)行檢查，軟腭肌肉收縮及咽鼓管咽肌收縮時引起的耳鳴，可聽到“谷谷”聲。有時可觀察到，軟腭收縮活動情況，血管源性耳鳴有時可聽到吹風(fēng)樣雜音或搏動性耳鳴聲。12【治療】（一）病因治療若能找到原發(fā)病變，并采取特殊治療，則不論主觀性或客觀性耳鳴，均能獲得較好效果。在主觀性耳鳴中，例如分泌性中耳炎?？稍诖祻埢蚬氖掖┐坛橐汉?，耳鳴立即消失；又如早期噪聲性聾所致耳鳴，一般在脫離噪聲環(huán)境后，可獲得緩解或消失。再如不少鼓室腫瘤或腦橋小腦角腫瘤，在切除病變后耳鳴得到緩解或消失。客觀性耳鳴也多在糾正病因后消失，例如咽鼓管異常開放經(jīng)保守或手術(shù)治療，解除其過度通暢后，耳鳴即可緩解或消失；又如動、靜脈瘺或畸形，通過手術(shù)糾正后可使癥狀緩解；再如椎動脈交通支病變所致耳鳴，常于切除其交通支和病變后得到消失。13（二）藥物治療1、改善耳蝸供血：血液供應(yīng)不良，例如血管痙攣、血管栓塞等是影響耳蝸功能的常見原因。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可改善內(nèi)耳血液循環(huán)，以達(dá)到治療內(nèi)耳疾病，消除或減輕耳鳴的目的。2、改善內(nèi)耳組織的能量代謝或神經(jīng)營養(yǎng)：三磷腺苷和輔酶A等有激活組織呼吸和改善循環(huán)系統(tǒng)的作用；都可增強(qiáng)內(nèi)耳組織供氧；彌可保是一種輔酶型B12，可修復(fù)受損的神經(jīng)組織。3、抗驚厥藥：這類藥物的作用可能是阻滯腦干內(nèi)的多軸突系統(tǒng)，特別是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。14（三）掩蔽療法主要目的是利用外界的聲音來抑制耳蝸或聽神經(jīng)的自發(fā)性興奮增強(qiáng)的活動。掩蔽療法的近期效果較好，遠(yuǎn)期效果尚需隨訪觀察。但耳鳴掩蔽器只能緩解耳鳴癥狀，以減輕患者痛苦，而不能治愈耳鴟。掩蔽療法對部分耳鳴患者尚有后效抑制，即停止掩蔽后，耳鳴仍暫時消失。15（四）生物反饋療法生物反饋療法是利用不同的生物反饋信號訓(xùn)練患者進(jìn)入松弛狀態(tài)。其治療原則是教患者有意識地控制身體各部的感覺，使患者通過學(xué)習(xí)改變自己身體的反應(yīng)。如控制肌張力和血流量等，使患者進(jìn)入松弛狀態(tài)，恢復(fù)體內(nèi)相對平衡，以達(dá)到治療耳鳴的目的。（五）手術(shù)療法目前用以治療主觀性耳鳴，尚無肯定的療效?？陀^性耳鳴的某些原因可通過手術(shù)進(jìn)行根治。在主觀性耳鳴中，若原發(fā)耳病本身有手術(shù)指征，則可行手術(shù)治療，本身手術(shù)指征不強(qiáng)時，則不宜為解決耳鳴而進(jìn)行。16（六）其他治療方法電刺激療法、催眠療法、針刺療法以及中醫(yī)中藥等，對耳鳴有一定療效。17【臨床表現(xiàn)】絕大部分耳鳴是一種主觀癥狀，可為一側(cè)性或雙側(cè)性。其性質(zhì)是多樣的，可呈鈴聲、嗡嗡聲、哨聲、汽笛聲、海濤聲、絲絲聲、吼聲等，也可呈各種音調(diào)的純音或雜聲。18【注意事項(xiàng)】耳鳴是很難被治愈的，如果為非可逆性病因，可以教會患者適應(yīng)耳鳴的方法，包括生物反饋和遮蔽物。另外，助聽器可以增加外界聲音進(jìn)而減少耳鳴。對于一些患者，眼罩和助聽器可以降低耳鳴。19【影響因素】1.噪聲：通常接觸噪聲者發(fā)生耳鳴者增多，隨著接觸噪聲的年限增加，耳鳴的發(fā)生率也增加，噪聲的接觸可致原有的耳鳴加重，但也可使耳鳴減輕或緩解，或促發(fā)出另一種耳鳴聲而與原有的耳鳴聲混合。2.心理學(xué)因素：因家庭、婚姻、職業(yè)、意外事件等方面的精神壓力可觸發(fā)耳鳴發(fā)生。而耳鳴又可使患者出現(xiàn)壓抑、憂郁煩躁、情緒波動、過分憂慮等心理障礙，心理障礙又加重耳鳴從而互相影響，出現(xiàn)惡性循環(huán)。3.疲勞：疲勞可使耳鳴加重。4.心情愉快：心情愉快可使耳鳴減輕。5.體位：大部分患者臥位時，耳鳴加重。6.月經(jīng)期：女性月經(jīng)期可使耳鳴加重。7.食物及飲料：減肥食品可使耳，鳴患者癥狀加重；奶酪類食品、巧克力可加重耳鳴；含咖啡因的飲料、酒精、煙草可加重耳鳴。20【預(yù)防措施】（一）噪聲性耳鳴的預(yù)防1、降低或控制噪聲源，盡量將其控制在國家允許范圍(85分貝)之內(nèi)。2、阻隔噪聲的傳播，用吸聲材料、隔聲墻降低噪聲強(qiáng)度。3、加強(qiáng)個人防護(hù)。4、預(yù)防性治療，服用維生素B、維生素C以及鐵、鋅等微量元素，有一定的預(yù)防作用。21（二）藥物中毒性耳聾的預(yù)防1.嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，杜絕濫用，絕不多用。2.避免聯(lián)合應(yīng)用2種以上耳毒性藥物。3.預(yù)防性治療，如同時服用泛酸鈣、維生素B族等。4、用藥期間加強(qiáng)聽覺監(jiān)控，如有中毒跡象，立即停藥。22【日常護(hù)理】（一）減輕焦慮，改善睡眠質(zhì)量1.向患者介紹耳鳴的可能病因，耳鳴的特點(diǎn)，使患者認(rèn)識到耳鳴是一種常見癥狀，并不是嚴(yán)重的、致命的疾病，以消除患者的緊張情緒。同時向患者講清耳鳴的治療需要一段較長的時間，使患者有充分的思想準(zhǔn)備及堅(jiān)定的治療信心。2.介紹有關(guān)耳鳴的治療方法，并說明耳鳴的治療與情緒的關(guān)系，使患者保持良好的情緒并對耳鳴的治療有較清楚的了解，以取得配合。3.了解患者的疾病發(fā)病規(guī)律，和患者共同安排作息時間，在疾病發(fā)作時盡量避免睡眠，癥狀緩解時適當(dāng)休息。4.為患者提供舒適安靜的環(huán)境，營造適于睡眠的氛圍，合理安排各種治療護(hù)理操作，將操作集中完成，在患者睡眠時盡量不去打擾。保持患者休息環(huán)境適中的溫度和濕度，提供促進(jìn)睡眠的方法。23（二）調(diào)節(jié)神經(jīng)緊張因緊張狀態(tài)是耳鳴的促發(fā)因素，而緊張狀態(tài)的強(qiáng)度、持續(xù)時間及性質(zhì)，也直接影響著患者對耳鳴癥狀耐受程度?；颊呷绻凶?/p>