腦梗死病例報(bào)告-成鵬康復(fù)醫(yī)生集團(tuán)作者金榮改

成鵬康復(fù)醫(yī)生集團(tuán)作者金榮腦梗死病例報(bào)告基本情況姓名

陳**性別

女年齡

71歲民族

漢文化程度

小學(xué)職業(yè)

農(nóng)民婚姻狀況

已婚性格

平素性格中性居住環(huán)境

兩層樓，住2樓家屬愿望

希望能獨(dú)立生活自理家庭成員

兩兄兩妹兩弟經(jīng)濟(jì)狀況

醫(yī)保陪護(hù)人員

親屬輪流發(fā)病時(shí)間：

2017.06.30開(kāi)始治療時(shí)間：

2017.09.05出院時(shí)間：

2019.09.25臨床相關(guān)信息主訴：右下肢無(wú)力一月余伴右上肢無(wú)力10天?，F(xiàn)病史：患者于6.30日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢無(wú)力，行走拖地，伴輕度頭昏，無(wú)頭痛嘔吐，言語(yǔ)不清等，來(lái)我院就診以“腰疼，腰椎間盤突出癥”為診斷收住院治療，入院監(jiān)測(cè)血壓為180/102mmHg（平素未檢測(cè)血壓亦未服降壓藥物），住院治療5天后，右下肢無(wú)力加重，并出現(xiàn)右上肢無(wú)力，右眼瞼下垂，遂轉(zhuǎn)浙江省人民醫(yī)院查頭顱ct示：左額頂葉及左額頂葉及胼胝體膝部、壓部急性腦梗死；顱內(nèi)多發(fā)缺血灶；查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成（軟斑為主），頸總動(dòng)脈CTA增強(qiáng)掃描示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化性斑塊，左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；CT灌注顯示左側(cè)額葉低灌注表現(xiàn)；10天后查TCD及四肢多普勒提示：右側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄建議定期復(fù)查?；颊呷朐汉蠼?jīng)積極抗血小板、穩(wěn)定斑塊、清楚自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療后病情基本穩(wěn)定，右上肢肌力明顯好轉(zhuǎn)，右眼瞼下垂好轉(zhuǎn)，右下肢肌力無(wú)明顯改變，伴發(fā)有輕度精神異常，予以“左洛復(fù)片”“阿普唑侖”治療，今轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)下一步臨床治療和康復(fù)治療。臨床相關(guān)信息既往史：患者平素體質(zhì)尚可,否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)“肝炎，結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳。

輔助檢查：疾病診斷臨床診斷：1.腦梗死（左額頂葉及胼胝體）2.高血壓病3期，極高危3.腰椎間盤膨出4.多發(fā)性腦動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成5.右側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄；6.左髂骨致密性骨炎

功能診斷：1.右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙2.日常生活活動(dòng)功能障礙3.社會(huì)參與功能障礙疾病診斷初期評(píng)定，時(shí)間：2017.09.06。

第一次見(jiàn)患者于病房，患者半臥位于床上，詢問(wèn)患者姓名年齡清楚應(yīng)答，精神狀態(tài)及患側(cè)上下肢均比較緊張。1、患者精神欠佳，意識(shí)尚可。無(wú)便意，小便失禁，大便偶爾失禁。2、Brunnstrom分期，上肢5期，手5期，下肢2期。右側(cè)上肢整體肌力3級(jí)，右下肢整體肌力1級(jí)

。3、右側(cè)上肢肌力耐力，及協(xié)調(diào)能力反應(yīng)速度較差，軀干及上下肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)明顯。4、右側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展外旋明顯，小腿三頭肌肌張力達(dá)1+級(jí)，大腿內(nèi)收外展肌張力1級(jí)，其余肌張力無(wú)明顯增加。

5、

腹肌選擇性運(yùn)動(dòng)較差，不能獨(dú)立完成臥-坐、床-椅、坐-站轉(zhuǎn)移。6、Berg評(píng)分0分，坐位平衡2級(jí)，立位平衡0級(jí)。7、患側(cè)下肢痛溫覺(jué)減退，本體覺(jué)較健側(cè)無(wú)明顯差距。8、改良巴氏指數(shù)：31分，嚴(yán)重功能缺陷。（洗澡、小便控制、上下樓梯，行走均為0分其余功能部分欠缺）

疾病診斷治療目標(biāo)：短期目標(biāo)：上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練，加強(qiáng)大小便控制，坐位平衡達(dá)3級(jí)，立位平衡達(dá)1級(jí)。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：獨(dú)立室內(nèi)步，行健手手扶欄桿獨(dú)立上下樓梯。治療計(jì)劃：1.下肢肌力訓(xùn)練，上肢肢肌力，協(xié)調(diào)訓(xùn)練。2.電動(dòng)起立床訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，立位平衡訓(xùn)練。3.下肢肌肉牽伸，主動(dòng)活動(dòng)誘發(fā)及控制訓(xùn)練。4.感覺(jué)促通訓(xùn)練，ADL訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。5.軀干選擇性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練。疾病診斷床上體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練床上屈髖訓(xùn)練疾病診斷功率自行車訓(xùn)練坐-站訓(xùn)練疾病診斷中期評(píng)定，時(shí)間：2017.09.16治療進(jìn)展情況：1、患者患側(cè)上肢協(xié)調(diào)，肌力，耐力均較前有所好轉(zhuǎn)。大便無(wú)失禁，小便夜晚失禁制。2、Brunnstrom分期，上肢5期，手6期，下肢3期，上肢整體肌力達(dá)4級(jí)，下肢整體肌力達(dá)2級(jí)，肌張力較前有所緩解。3、能夠獨(dú)立完成臥-坐、床-椅、坐-站轉(zhuǎn)移，坐位平衡達(dá)3級(jí)，立位平衡達(dá)1級(jí)，監(jiān)護(hù)下

能拄拐行走10米?；颊哓?fù)重仍較差，重心轉(zhuǎn)移不充分，患側(cè)控制較差，軀干上下肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)仍存在，患側(cè)痛溫覺(jué)仍有減退。4、改良巴氏指數(shù)評(píng)分81分，輕度功能缺陷。（小便控制、行走、洗澡、上下樓梯功能缺陷）

疾病診斷治療目標(biāo)：

短期目標(biāo)：小便控制達(dá)正常，立位平衡達(dá)2級(jí)，加強(qiáng)患側(cè)控制及重心轉(zhuǎn)移。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：獨(dú)立室內(nèi)步行，行健手手扶欄桿獨(dú)立上下樓梯。

治療計(jì)劃：1.下肢肌力訓(xùn)練，上肢肢肌力，協(xié)調(diào)訓(xùn)練。2.患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練，電動(dòng)起立床訓(xùn)練，立位平衡訓(xùn)練。3.下肢肌肉牽伸，髖關(guān)節(jié)及下肢控制訓(xùn)練。4.軀干選擇性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，ADL訓(xùn)練。5.步行訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練。

輔助下步行訓(xùn)練輔助下步行訓(xùn)練疾病診斷末期評(píng)定，時(shí)間：2017.09.26。1、患者患側(cè)上肢協(xié)調(diào)，肌力，耐力接近正常。,Brunnstrom分期，上肢6期，手6期，下肢4期。2、腹肌選擇性活動(dòng)較前有所好轉(zhuǎn)；患者負(fù)重，重心轉(zhuǎn)移較前有所好轉(zhuǎn)髖膝控制較前有所好轉(zhuǎn)，下肢仍存在肌張力，對(duì)日常生活活動(dòng)影響不明顯。3、大小便均可正?？刂?。兩側(cè)肢體感覺(jué)對(duì)比無(wú)明顯差距。4、改良巴氏指數(shù)評(píng)分94分，輕度功能障礙缺陷。（洗澡、行走、上