抑郁障礙和焦慮障礙的共患

抑郁障礙和焦慮障礙的共患抑郁障礙和焦慮障礙的共患第1頁重癥抑郁和焦慮障礙抑郁障礙驚慌障礙創(chuàng)傷后應激障礙強迫癥恐懼癥社交焦慮障礙廣泛性焦慮抑郁障礙和焦慮障礙的共患第2頁初級醫(yī)療機構中多數(shù)精神障礙是共患0.0%任何ICD-10診療41.0抑郁發(fā)作62.0驚慌障礙71.0廣場恐怖67.0神經衰弱71.0疑病癥58.0廣泛性焦慮54.0酒精濫用43.0軀體化障礙61.0閾下抑郁82.020.040.060.080.0100.0診療Ormeletal(1994)抑郁障礙和焦慮障礙的共患第3頁焦慮和抑郁障礙共患率A&D4.4%A:7.3%a:21.9%小區(qū)(Wittchen&Essau1993)D:5.0%d:3.5%A:閾上焦慮 a:閾下焦慮

D:閾上抑郁 d:閾下抑郁A&D4.6%A:5.6%a:5.0%D:7.1%d:6.5%初級醫(yī)療機構(WHO研究)(Sartoriusetal1996)抑郁障礙和焦慮障礙的共患第4頁焦慮和抑郁障礙共患發(fā)生率總結單純焦慮和抑郁障礙是相當少見焦慮障礙類型不一樣因而共患模式也不一樣當從終生角度考慮時，差不多三分之二焦慮和抑郁障礙是共患抑郁障礙和焦慮障礙的共患第5頁焦慮和抑郁障礙共患—哪個首先出現(xiàn)？共患病例百分比共患疾病Wittchenetal(1994)抑郁障礙和焦慮障礙的共患第6頁哪種焦慮障礙先發(fā)于繼發(fā)性抑郁?廣泛性焦慮障礙廣場恐懼癥特定恐懼癥社交恐懼癥驚慌障礙創(chuàng)傷后應激障礙9.49.422.421.92.311.2NCS,Kessler()疾病%抑郁障礙和焦慮障礙的共患第7頁焦慮和抑郁障礙共患—哪個首先出現(xiàn)？總結焦慮障礙通常是基礎疾病焦慮障礙是繼發(fā)抑郁高風險原因共患疾病發(fā)生和風險原因是不一樣抑郁障礙和焦慮障礙的共患第8頁共患使患者企圖自殺風險顯著增加機率比值*28.07.54.84.9010152025305A+D+其它共患A+D共患單純抑郁障礙單純焦慮障礙*相對于無精神障礙人Wunderlichetal(1998)抑郁障礙和焦慮障礙的共患第9頁基礎焦慮障礙增加了早期發(fā)生抑郁可能性并延長了抑郁發(fā)作時間機率比值02346715A+D+其它共患A+D共患單純抑郁障礙Wittchenetal(1995)抑郁障礙和焦慮障礙的共患第10頁12個月內單純和共患焦慮障礙相關病殘?zhí)鞌?shù)%過去12月病殘02030401050Wittcheninpress抑郁障礙和焦慮障礙的共患第11頁在過去12個月內，單純和共患12個月

廣泛性焦慮障礙總體工作效率下降病例百分比(%)%工作效率下降*WPAIWittchenetal()抑郁障礙和焦慮障礙的共患第12頁共患含義概要焦慮和抑郁障礙共患

增加了自殺風險增加了相關病殘降低了發(fā)展?jié)摿?、工作效率和生活質量，增加了個人、家庭和社會負擔基礎焦慮障礙造成繼發(fā)性抑郁早期發(fā)生抑郁障礙和焦慮障礙的共患第13頁臨床治療和預防意義焦慮障礙早期診療和及時治療可預防發(fā)生繼發(fā)性抑郁考慮未診療閾下焦慮障礙對抑郁病程發(fā)展?jié)撛谟绊懸约八委熞钟粽系K和焦慮障礙的共患第14頁焦慮和抑郁障礙共患治療考慮焦慮和抑郁障礙共患發(fā)生率高一個對焦慮障礙含有廣譜療效和良好耐受性藥品應能治療全部共患疾病和亞疾病狀態(tài)抑郁障礙和焦慮障礙的共患第15頁SSRIs治療譜有效性證據(jù)概要創(chuàng)傷后應激障礙廣泛性焦慮社交焦慮強迫癥驚慌障礙抑郁障礙疾病賽樂特氟伏沙明氟西汀舍曲林喜普妙抑郁障礙和焦慮障礙的共患第16頁帕羅西汀是唯一被指定可用于治療抑郁障礙和全譜焦慮障礙（強迫癥、特定焦慮障礙、驚慌障礙、廣泛性焦慮障礙和創(chuàng)傷后應激障礙）SSRIs。對于這些共患疾病治療，帕羅西汀是一個有價值藥品選擇。治療焦慮和抑郁障礙共患思索抑郁障礙和焦慮障礙的共患第17頁結論單純焦慮障礙和抑郁障礙相當少見，幾乎三分之二是共患焦慮障礙通常是基礎疾病，是抑郁障礙強大風險原因焦慮/抑郁共患增加了相關病殘及自殺風險，而且使工作效率和生活質量下降抑郁障礙和焦慮障礙的共患第18頁結論焦慮障礙早期診療和及時治療可能有利于預防發(fā)生繼發(fā)性抑郁焦慮和抑郁障礙共患高發(fā)生率意味著需要安全和有效治療SSRIs是被推薦用于治療抑郁障礙和焦慮障礙一線藥品。帕羅西汀是唯一被同意可用于治療全部5種主要焦慮障礙藥品抑郁障礙和焦慮障礙的共患第19頁合病概念一段時間內同一病人患有兩種或兩種以上疾病－Burker(1990)抑郁障礙和焦慮障礙的共患第20頁流行病學資料重性抑郁癥(majordepressivedisorder,MDD)與廣泛性焦慮障礙(generalizedanxietydisorder,GAD)終生患病率為27.1%。MDD與社交焦慮障礙(socialanxietydisorder,SAD)終生共患率為27.1%。MDD與驚慌障礙(panicdisorder,PD)終生共患率為9.9%.抑郁障礙和焦慮障礙的共患第21頁抑郁/焦慮合病WHO基層保健研究（1996）：合病率≈50%美國NCS研究（1996）：MDD和焦慮合病率：51.2%抑郁障礙和焦慮障礙的共患第22頁危害性癥狀更嚴重病程更遷延功效損害更嚴重合并物質濫用，并發(fā)軀體疾病(如各種心身疾病、高血壓、冠心病、糖尿病等)危險性更高；自殺率更高；藥品治療效果不盡理想抑郁障礙和焦慮障礙的共患第23頁確診為情感性精神障礙抑郁發(fā)作病人79例二組

47例在此次發(fā)作中HAMA≥≥7分～研究組

HAMD平均：35.01±4.13分

32例此次發(fā)作中HAMA<7分

HAMD平均：33.89±5.27分對比自殺觀念或行為：研究組47例中35人占74.47%

對照組32例中13人占40.62%P<0.01抑郁障礙和焦慮障礙的共患第24頁江開達（1991）：早醒、焦慮與自殺相關，當抑郁存在焦慮、激惹等能量釋放癥狀時可使自殺企圖活化。Fawcett(1997):

認為要成功治療抑郁癥，首先是主動快速治療其焦慮癥狀，這一辦法可直接降低自殺危險性。抑郁障礙和焦慮障礙的共患第25頁治療情況：抗抑郁治療為主（抗抑郁種類、劑量及FCT無顯著差異）療效及復發(fā)研究組：好轉以上29例61.70%

復發(fā)率：65.96%

（出院3年內）40.63%

對照組：好轉以上27例84.28%P<0.05結論：1.焦慮癥狀是抑郁發(fā)作患者自殺危險原因之一；

2.焦慮癥狀不愈是造成病人自殺一個主要原因。抑郁障礙和焦慮障礙的共患第26頁伴焦慮癥狀復發(fā)率高原因：

1.本組病人出院時有較多不適癥狀和無助感；

2.可能存在更多心理社會問題，對應激應付能力差；

3.出院后藥品治療依從性差；

4.伴焦慮病人其抑郁癥狀程度更重，更難以緩解，故應加強鞏固治療，親密隨訪。抑郁障礙和焦慮障礙的共患第27頁抑郁與焦慮共患發(fā)病機理GABA/BZ、5-HT、NE等中樞神經遞質系統(tǒng)功效失調腎上腺皮質激素釋放因子分泌過高(丘腦-垂體-腎上腺軸功效異常)有研究提醒抑郁癥與焦慮障礙可能存在共同疾病基因抑郁障礙和焦慮障礙的共患第28頁抑郁與焦慮共患特征共患率高慢性病程、重復發(fā)作、可致殘臨床表現(xiàn)癥狀有重合抗抑郁藥治療焦慮有效抑郁障礙和焦慮障礙的共患第29頁焦慮和抑郁共有癥狀睡眠障礙食欲改變非特殊性心臟或胃腸癥狀注意力難于集中易怒疲勞沒有精力抑郁障礙和焦慮障礙的共患第30頁1.1月以上連續(xù)性或發(fā)作性心境不佳2.伴有以下4種以上癥狀：(1)注意不集中/腦子變空(3)疲乏/精力減退(5)憂慮(7)警覺過高(9)自我評定低/無價值感(2)睡眠障礙(4)易激惹(6)易哭(8)不詳預感(10)絕望感混合性焦慮抑郁障礙(MADD)研究用

標準－DSM-IV抑郁障礙和焦慮障礙的共患第31頁3.癥狀造成具臨床意義痛苦或功效損害；4.并非“物質”或軀體病所致；5.符合以下各點：(1)從不符合重癥抑郁、心境惡劣障礙、驚慌障礙，或廣泛焦慮癥診療標準(2)當前不符合任何其它焦慮或情感障礙（包含其個別緩解狀態(tài)）(3)癥狀并非其它精神障礙所致MADD研究用標準(DSM-IV)抑郁障礙和焦慮障礙的共患第32頁抑郁與焦慮共患治療策略盡可能快速控制與消除癥狀，防范自殺，到達痊愈水平盡可能降低復發(fā)，降低復發(fā)率盡可能恢復患者社會功效抑郁障礙和焦慮障礙的共患第33頁抑郁與焦慮共患長程治療急性期治療(6-8周)：控制和消除抑郁癥狀繼續(xù)治療(鞏固治療)(3-6個月)：鞏固療效，預防癥狀波動，或深入提升療效維持治療：鞏固療效，預防復發(fā)。療程視病人情況而定藥品治療加心理治療和行為療法，療效更佳抑郁障礙和焦慮障礙的共患第34頁5-羥色胺（5-HT）和精神藥理5-HT與焦慮：

1.5-HT低下假說：

5-HT釋放增加，改進驚慌。

2.5-HT亢盛假說：高效價苯二氮卓類藥品馬上抑制5-HT更新，故起效較快。

3.海馬5-HT1A受體抗焦慮：選擇性5-HT回收抑制劑（SSRIs）和丁螺環(huán)酮促進5-HT1A能，故緩解焦慮抑郁。

4.杏仁核5-HT2A受體抗焦慮：抑郁障礙和焦慮障礙的共患第35頁5-HT與抑郁：

1.5-HT與遺傳發(fā)育：素質性5-HT低下，成年后易感抑郁癥。

2.5-HT與睡眠：抑郁癥病人5-HT能低下，故入睡困難，慢波睡眠降低，快波睡眠增加。

3.5-HT與慢性疼痛：已知5-HT低下與慢性疼痛及抑郁相關聯(lián)，所以，慢性疼痛常與抑郁相關聯(lián)。5-羥色胺（5-HT）和精神藥理抑郁障礙和焦慮障礙的共患第36頁

5-HT與抑郁：

4.5-HT與抗抑郁：長久5-HT增加造成該受體脫敏，5-HT釋放深入增加，故抗抑郁起效滯后。

5.5-HT與腦萎縮：抑郁癥時5-HT低下，神經元失營養(yǎng)，長此以往可造成腦萎縮。5-羥色胺（5-HT）和精神藥理抑郁障礙和焦慮障礙的共患第37頁5-HT與認知：

1.

抗5-HT3受體改進認知：機制：1）抗5-HT3受體增加大腦皮質乙酰膽堿釋放，而Ach能改進記憶功效；

2）抗5-HT3受體抑制DA釋放，使亢進伏膈核DA活性回復正常，改進精神分裂癥病人注意力；

3）激動5-HT3受體增加腦5-HT釋放，后者激動后突觸5-HT2A受體，改進認知功效。5-羥色胺（5-HT）和精神藥理抑郁障礙和焦慮障礙的共患第38頁5-HT與認知：

2.

擬5-HT受體改進認知：抑郁癥5-HT能下降，所以學習和記憶能力下降。5-羥色胺（5-HT）和精神藥理抑郁障礙和焦慮障礙的共患第39頁抑郁與焦慮共患藥品治療抑郁障礙和焦慮障礙的共患第40頁ＭＡＤＤ：苯二氮卓類１、常見藥品：阿普唑侖，氯硝西泮等２、優(yōu)點：對焦慮癥狀療效確實，起效快主要用于GAD、PD治療３、缺點：對合并抑郁癥狀缺乏必定作用認知功效損害：注意、記憶、言語、操作等過分鎮(zhèn)靜作用交通意外：最初兩周內較抗抑郁劑高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：MADD患者易合并酒精依賴長久用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等

抑郁障礙和焦慮障礙的共患第41頁ＭＡＤＤ：β-受體阻滯劑常見藥品：心得安、心得靜、倍他洛克等優(yōu)點：對植物神經系統(tǒng)癥狀有效缺點：誘發(fā)