寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第1頁(yè)2寬QRS心動(dòng)過(guò)速判別診療定義和分類常見(jiàn)誤區(qū)病史價(jià)值體檢重點(diǎn)心電圖普通性分析Brugada流程單一aVR導(dǎo)聯(lián)判別WCT特發(fā)性室速總結(jié)寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第2頁(yè)3寬QRS心動(dòng)過(guò)速定義、分類定義：QRS寬度>120ms，頻率>100bpm心動(dòng)過(guò)速分類室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支傳導(dǎo)阻滯室上速經(jīng)旁路前傳型AVRT其它（低鉀/藥品…）心肌缺血心室肥大寬QRS伴房顫、房撲、房速起搏器心律寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第3頁(yè)4寬QRS心動(dòng)過(guò)速機(jī)制正常傳導(dǎo)

SVT伴差傳或束支阻滯SVT經(jīng)旁路前傳室速寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第4頁(yè)5QRS相對(duì)較窄間隔起源…心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)參加…QRS更寬非間隔部起源…更多心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)…寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第5頁(yè)6寬QRS診療常見(jiàn)誤區(qū)就圖論圖，忽略病史和體檢了解各種診療流程，但臨床應(yīng)用能力差過(guò)多診療SVT伴差傳Akhtar等匯報(bào)醫(yī)師在對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速作出診療時(shí)VT診療率僅為32％（AnnInternMed,1988,109:905-912）實(shí)際上VT在全部寬QRS心動(dòng)過(guò)速中占80％以上依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況做出臆測(cè)診療（Moradyetal.JAMA,1995,254:2790-2792）

寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第6頁(yè)7病史價(jià)值作用是提供診療線索最有價(jià)值病史：合并MI、HF時(shí)高度提醒VTMI+寬QRS心動(dòng)過(guò)速

VT可能性為98％MI在先，寬QRS心動(dòng)過(guò)速在后100％VTAAD(抗心律失常藥品)對(duì)QRS寬度影響（心動(dòng)過(guò)速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用）病史愈長(zhǎng)（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第7頁(yè)8體檢重點(diǎn)尋找室房分離體征頸靜脈“炮A波”S1強(qiáng)弱不等逐次心搏（beattobeat）間SBP不等心電監(jiān)測(cè)下行增加迷走張力動(dòng)作心動(dòng)過(guò)速突然終止SVT？顯露房撲/房顫顯現(xiàn)VT室房傳導(dǎo)寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第8頁(yè)9ECG普通性分析-1重點(diǎn)是尋找房室分離（VT時(shí)占20％～40％）同時(shí)描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長(zhǎng)條統(tǒng)計(jì)最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1/下壁導(dǎo)聯(lián)）ECG（“風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊”）P波數(shù)量少于QRS數(shù)量尋找心室?jiàn)Z獲和室性融和波食管導(dǎo)聯(lián)寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第9頁(yè)10ECG長(zhǎng)條統(tǒng)計(jì)有利于發(fā)覺(jué)VA分離寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第10頁(yè)11VA呈2：1傳導(dǎo)VT寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第11頁(yè)12VT時(shí)心室?jiàn)Z獲和室性融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第12頁(yè)13心動(dòng)過(guò)速頻率：無(wú)價(jià)值心動(dòng)過(guò)速規(guī)整性：尤其注意預(yù)激伴房顫額面電軸：RBBB時(shí)電軸左偏（-90—-60）或LBBB時(shí)電軸右偏（+90—+180）高度提醒VT；極度右偏（無(wú)人區(qū)電軸）幾乎僅見(jiàn)于VTQRS時(shí)限：有一定參考價(jià)值，普通來(lái)講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差傳極少胸前QRS導(dǎo)聯(lián)同向性高度提醒VTECG普通性分析-2寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第13頁(yè)14胸前導(dǎo)聯(lián)同向性價(jià)值旁路插入部位？寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第14頁(yè)15心電軸極度右偏－幾乎必定為VT寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第15頁(yè)16胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性：幾乎完全是VT寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第16頁(yè)17胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性：絕大多數(shù)是VT寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第17頁(yè)18VT與SVT伴差傳判別（Brugada流程圖）全部胸導(dǎo)均無(wú)RS形VT

R-S>100ms

VT

房室分離

VT

符合室速圖形特征

VT

SVT伴差傳BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6QRS波群含有傾向VT診療特征表現(xiàn)寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第18頁(yè)19V1“標(biāo)準(zhǔn)”形態(tài)寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第19頁(yè)20RBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)提醒VTECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第20頁(yè)21+V6呈QS型或R/S<1或qR型對(duì)于RBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速:－V1呈左兔耳征或雙向波對(duì)于VT診療含有極高特異性－單向波V1＋特征性V6VT寬QRS心動(dòng)過(guò)速判別：寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第21頁(yè)22LBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)提醒VTECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第22頁(yè)23寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第23頁(yè)24寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（左室室速）各導(dǎo)聯(lián)QRS顯著增寬，QRS電軸顯著左偏，V1導(dǎo)聯(lián)呈Rr型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型。寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第24頁(yè)25寬QRS心動(dòng)過(guò)速（室速）各導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)間顯著增寬。QRS電軸顯著左偏，V1-V6導(dǎo)聯(lián)均以負(fù)向波為主，V1導(dǎo)聯(lián)r波肥大，S波降肢出現(xiàn)頓挫，I、avL導(dǎo)聯(lián)呈QR型。寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第25頁(yè)26寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第26頁(yè)27束支折返性室速發(fā)作時(shí)呈LBBB型寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第27頁(yè)28食道心電圖在室速診療中作用。圖A.12導(dǎo)聯(lián)心電圖中室房分離不明確。圖B為食道心電圖，可見(jiàn)顯著室房分離。箭頭示P波。寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第28頁(yè)29如竇律無(wú)預(yù)激，多較困難（aDiagnosticchallenge）Antunes等提出3步除外經(jīng)旁路前傳SVT流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差傳，擬診VT者1.V4-6QRS主波向下VT（表明心動(dòng)過(guò)速起源點(diǎn)在心尖部，而絕大多數(shù)旁道心室插入點(diǎn)在心底部）2.V2-V6五個(gè)導(dǎo)聯(lián)中任何一個(gè)出現(xiàn)QR圖形VT3.QRS波群多于P波VT預(yù)激合并房顫含有3項(xiàng)特征性表現(xiàn)：心室率極快（>220bpm）/QRS更寬（>140ms）/絕對(duì)不整（亂）AntunesE,etal.PACE,1994,17:1515-1523室上速伴旁路前傳與室速判別寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第29頁(yè)30房顫伴旁路前傳寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第30頁(yè)31約占全部室速10％右室特發(fā)室速多起源于右室流出道（RVOT）左室特發(fā)室速多起源于左室間隔面特發(fā)性室速特殊心電圖表現(xiàn)寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第31頁(yè)32右室流出道特發(fā)室速心電圖特征II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)（僅此1條可確診流出道室速,包含左室流出道VT）

胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈經(jīng)典左束支阻滯形態(tài)

以上兩條確診流出道起源室速I導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室速在右室流出道內(nèi)位置相關(guān)（低幅多相-RVOT間隔部；呈R形態(tài)-RVOT游離壁部

寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第32頁(yè)33LBBB+II/III/aVF高尖流出道VTRBBLBBIIIIIaVFIIIIIaVF寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第33頁(yè)34起源于右室流出道VT寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第34頁(yè)35起源于左室流出道特發(fā)性VT寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第35頁(yè)36左室間隔左室間隔面特發(fā)室速心電圖特征起源于His-Purkinje系統(tǒng)左后分支區(qū)域V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài),V5/6R/S<1QRS寬度多在0.11～0.14s之間

?。。∫渍`診為SVT，關(guān)鍵是要有診療意識(shí)電軸左偏或極度右偏可有室房分離或非固定1:1關(guān)系SVT合并“RBBB＋左前分支阻滯”這種組合差傳機(jī)率少寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第36頁(yè)37起源于左室間隔面特發(fā)性VT寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第37頁(yè)38左室特發(fā)性室速（左后分支室速）①V1呈qR型②左偏③V6呈rS型（右束支阻滯型室速）V1V6寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第38頁(yè)394.3

Vereckei方案

第一步：有房室分離者，為室性心動(dòng)過(guò)速；第二步：aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型或Rs型，診療為室性心動(dòng)過(guò)速；第三步：QRS波是否符合束支阻滯或分支阻滯圖形，如不符合，則診療為室性心動(dòng)過(guò)速；

第四步：測(cè)量心室初始激動(dòng)速度（Vi）與終末激動(dòng)速度（Vt）之比，Vi/Vt＜1者診療為室性心動(dòng)過(guò)速。

寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第39頁(yè)40單一aVR導(dǎo)聯(lián)判別WCT

第一步：aVR導(dǎo)聯(lián)有初始R波，為室性心動(dòng)過(guò)速；不然進(jìn)行下一步；

第二步：r波或q波>40ms，為VT，不然進(jìn)行下一步；

第三步：負(fù)向起始波降支上有頓挫，為VT，不然進(jìn)行下一步；

第四步：Vi/Vt≤1，為VT，Vi/Vt>1為SVT。寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第40頁(yè)41單一aVR導(dǎo)聯(lián)判別WCT寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第41頁(yè)42單一aVR導(dǎo)聯(lián)判別流程優(yōu)點(diǎn)Vereckei本人認(rèn)為新單一aVR流程優(yōu)于Brugada流程圖且判斷正確性與傳統(tǒng)復(fù)雜判別流程相同，且新流程有簡(jiǎn)單快速輕易操作優(yōu)點(diǎn)，故尤其適合用于急診室等場(chǎng)所，作者又指出，任何一個(gè)流程圖多有10%左右判斷失誤率，故臨床不能判別室上速或室速時(shí)應(yīng)按室速處理。

寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第42頁(yè)43寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第43頁(yè)44室速與室上速室內(nèi)差傳判別室速室上速差傳心室?jiàn)Z獲、融合波有無(wú)房室分離（竇P）有（食道導(dǎo)聯(lián)）無(wú)QRS間期RBBBLBBB＞0.14秒＞0.16秒多半0.12秒±QRS電軸左偏正常胸導(dǎo)聯(lián)QRS一致性有無(wú)節(jié)律規(guī)則R-R互差＜0.04s＜0.01s發(fā)作形式室早誘發(fā)房早誘發(fā)按頸A竇終止－＋心率（次/分）140～160多見(jiàn)160～200多見(jiàn)寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第44頁(yè)45室速與室上速差傳判別（接上表）RBBB型心動(dòng)過(guò)速室速室上速差傳V1導(dǎo)聯(lián)三相波（R＜R’）無(wú)有三相波（R＞R’）有無(wú)單相R波有無(wú)

qR波有無(wú)V6導(dǎo)聯(lián)rS（S＞r）QS有無(wú)LBBB型心動(dòng)過(guò)速V1導(dǎo)聯(lián)（rS型）

r≥30ms有無(wú)S波切跡、含糊有無(wú)

RS≥70ms有無(wú)

V6導(dǎo)聯(lián)單相R波無(wú)有

qR、QR波有無(wú)寬qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷第45頁(yè)46粗略瀏覽ECG，觀察有沒(méi)有VT特征性圖形胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波是否含有同向性（正向同向性者排除經(jīng)旁路前傳SVT）額面電軸是否極度右偏是否為起源于右室流出道或左室間隔面特發(fā)性室速是否為房