頸腰椎病的手術治療

頸腰椎病的手術治療頸腰椎病的手術治療第1頁頸椎相關解剖1，椎體及附件:2，椎間盤:3，韌帶:4，肌肉:5，血管神經:6，相鄰器官:7，運動:頸腰椎病的手術治療第2頁頸椎解剖特點寰椎形狀不規(guī)則，無椎體和棘突樞椎椎體上方有柱狀突起，為齒突，長約1.5cm，與寰椎齒突關節(jié)面形成環(huán)樞關節(jié)。頸3、4、5、6椎椎體矢狀徑平均為16mm，橫徑為23mm，下位椎骨較上節(jié)為大。從正面觀，椎體上面中部微凹，兩側偏后呈隆起狀，稱鉤突。其與相對應上一椎體下面斜坡相咬合而組成鉤椎關節(jié)，因最早為德國解剖學家Luschka所發(fā)覺，故又稱Luschka關節(jié)。隆突其棘突長而粗大，因其顯著隆起于頸項部皮下，故又名隆椎。橫突較粗大，如橫突過長，或有肋骨出現(xiàn)（稱為頸肋）則可引發(fā)胸廓出口狹窄癥侯群。橫突孔較小，僅有椎靜脈經過。頸腰椎病的手術治療第3頁頸腰椎病的手術治療第4頁頸腰椎病的手術治療第5頁頸腰椎病的手術治療第6頁Luschka關節(jié)解剖特點起源及其形成過程胎兒頸椎中不存在Luschka關節(jié)。大約在4-5歲時骨性鉤突形成。Frykhal認為該關節(jié)只不過是延伸至椎體邊緣椎間盤組織因退變而形成裂隙。日本學者林浩一郎報道鉤椎部位在16歲時相關節(jié)腔存在，18歲時有滑膜組織存在頸腰椎病的手術治療第7頁Luschka關節(jié)解剖特點頸椎中不存在Luschka關節(jié)骨性鉤突形成關節(jié)腔滑膜組織頸腰椎病的手術治療第8頁頸腰椎病的手術治療第9頁繼發(fā)退變—骨贅形成Luschka關節(jié)在頸椎解剖中處于特殊位置，它內側為椎間盤，外側為橫突孔，后內側為椎管，后外側組成椎間孔前壁，在關節(jié)囊壁內有交感神經脊膜返支，所以，Luschka關節(jié)退行性改變常會影響到周圍組織結構，引發(fā)一系列病理及臨床表現(xiàn)。退變主要表現(xiàn)為鉤變增生肥大，骨贅形成。頸腰椎病的手術治療第10頁椎間盤C1-2無間盤C3-4,C4-5活動最大，組成：頸腰椎病的手術治療第11頁韌帶項韌帶:棘上韌帶在頸部增寬增厚，強勁后縱韌帶：骨化—頸脊髓壓迫前縱韌帶：黃韌帶：肥厚—頸脊髓壓迫上頸椎及顱骨連結：寰枕前后膜、覆膜、齒狀韌帶、翼狀韌帶、寰椎橫韌帶（寰椎十字韌帶）頸腰椎病的手術治療第12頁肌肉肩胛舌骨肌頸長肌項背肌二腹肌斜角肌頸腰椎病的手術治療第13頁血管神經椎動脈頸動脈鞘喉上神經喉返神經頸腰椎病的手術治療第14頁頸腰椎病的手術治療第15頁相鄰器官甲狀腺食道氣管頸腰椎病的手術治療第16頁頸椎運動大約50%屈伸運動在頭頸大約50%旋轉運動在C1-C2頸腰椎病的手術治療第17頁頸椎病

Cervicalspondylosis

定義：

三層含義：病因.病理頸椎退變.椎間盤退變、韌帶-椎間盤間隙、小血腫、椎體邊緣骨刺、其它部位退變。發(fā)育性頸椎管狹窄.慢性勞損,先天畸形主要結構損害病理.頸椎間盤及其椎間關節(jié)退變造成相鄰主要結構損害并產生對應臨床癥狀和體征。退變→主要結構損害→對應臨床癥狀和體征

頸腰椎病的手術治療第18頁頸椎病易患原因Dangerfactors:computerfamilydrivingfamilyofficefamily頸腰椎病的手術治療第19頁性別各家報道不一。Irvine結果男性顯著高于女性。胡嘉彥、曹英山報道男女無差異。頸腰椎病的手術治療第20頁年紀該病中年以上人群常見病，以40-60歲人群更多見，不過當前有年輕化趨勢。頸腰椎病的手術治療第21頁職業(yè)Jackson（1958）經過8000例頸椎病調查指出該病好發(fā)于長久低頭伏案工作之人。Irvine調查認為重體力勞動者較非重體力勞動者人群患病率高。綜合我國外資料，會計、電腦工作人員、老師、縫紉工、儀表、裝配人員患病率顯著較高。頸腰椎病的手術治療第22頁外傷相當多頸椎病患者曾有外傷史，Jackson匯報8000例頸椎病患者中90%與外傷相關。在有外傷史患者中，相當一個別在其傷后或長或短時間內患頸椎病。曹英山報道運動員頸椎病發(fā)病率顯著高于普通人群。日本學者調查交感型頸椎病70%有外傷史。頸腰椎病的手術治療第23頁解剖變異William報道49例頸椎病人中6人有頸椎解剖變異，占12.24%。潘之清曾分析50例頸肋、頸7橫突肥大者其中84%合并頸椎病，8例頸椎隱裂，3例椎體融合，3例顱底凹陷者全部合并頸椎病。趙定麟對140例非頸椎病患者進行X線檢驗，結果解剖變異者7例占5%。常見頸椎解剖變異有，C2-3椎體融合、椎弓根椎板骨隆起、頸肋、C7橫突肥大、頸椎隱裂、顱底凹陷。頸腰椎病的手術治療第24頁遺傳原因Palmer等人對23對孿生兄妹頸椎退變情況進行了研究，他們發(fā)覺，孿生兄妹之間，尤其是一卵雙生者之間，頸椎形態(tài)非常相同，且伴隨年紀增加，頸椎退變方式和退變結果均很相同，在一定程度上解釋了上述臨床現(xiàn)象，所以他提出頸椎病可能與遺傳也有一定關系。頸腰椎病的手術治療第25頁生活習慣習慣于高枕睡眠習慣用頭頂物如印度、非洲大陸、巴爾干半島人以及我國朝鮮族婦女頸椎病患病率顯著高于常人。習慣天天喝酒，天天喝酒100克以上。頸腰椎病的手術治療第26頁損傷和勞損外傷造成頸椎間盤突出、椎體滑脫、橫突骨折可直接刺激和壓迫椎動脈。勞損除可造成骨贅發(fā)生而對椎動脈影響外，勞損還可致椎間盤變性、變薄、椎間隙變窄，使椎動脈相對變長而扭曲，以致使其易受外界壓迫和刺激，影響椎動脈血流量。頸腰椎病的手術治療第27頁頭部旋轉運動頭部旋轉運動有二分之一以上由環(huán)樞關節(jié)完成，頭頸旋轉可引發(fā)椎動脈在C1、2處狹窄或梗阻。頭向一側扭轉可使對側椎動脈扭曲。頸腰椎病的手術治療第28頁分型：方法很多,臨床常采取簡易分型治療局部型頸椎病(頸型)保守神經根型頸椎病保守為主脊髓型頸椎病早期手術椎動脈型頸椎病保守為主,選擇性手術交感型頸椎病保守,盡可能不要手術混合型頸椎病保守或手術其它型頸椎病頸腰椎病的手術治療第29頁

手術指征:1)脊髓型頸椎病.2)神經根型頸椎病有肌肉萎縮或肌力顯著下降者.3)經嚴格正規(guī)保守治療六個月以上椎動脈型頸椎病,局部

型頸椎病,神經根型頸椎病,癥狀無緩解.4)其它手術禁忌征:1)有感染病灶2)不能耐手術3)有精神癥狀及對手術有顧慮

4)醫(yī)患不信任？頸腰椎病的手術治療第30頁手術入路及選擇

前入路:

適應證:頸椎間盤突出癥,神經根型.椎動脈型頸椎病,無發(fā)育性椎管狹窄脊髓型頸椎病。

麻醉及體位:

手術入路解剖:層次及注意頸腰椎病的手術治療第31頁頸腰椎病的手術治療第32頁頸腰椎病的手術治療第33頁頸腰椎病的手術治療第34頁頸腰椎病的手術治療第35頁頸腰椎病的手術治療第36頁頸腰椎病的手術治療第37頁頸腰椎病的手術治療第38頁頸腰椎病的手術治療第39頁病變部位手術手術并發(fā)癥:術中:脊髓損傷.血管損傷.神經損傷.內臟損傷術后:血腫.感染.鄰近節(jié)段退變.術后處理:頸腰椎病的手術治療第40頁常見手術方法

前路手術:1,前路減壓.椎間融合

1)植骨融合

2)Cage融合

3)固定加融合

2,人工間盤置換術(非融合技術)頸腰椎病的手術治療第41頁頸腰椎病的手術治療第42頁頸腰椎病的手術治療第43頁頸腰椎病的手術治療第44頁頸腰椎病的手術治療第45頁頸腰椎病的手術治療第46頁頸腰椎病的手術治療第47頁后入路

適應證:多節(jié)段壓迫脊髓型頸椎病,有發(fā)育性椎管狹窄后縱韌帶骨化頸椎病,前路手術療效不理想.

麻醉及體位:

手術入路解剖:層次及注意病變部位手術內容:

手術并發(fā)癥:

術中:脊髓損傷.血管損傷.神經損傷.

術后:血腫.感染.軸性癥狀,再關門.失穩(wěn).神經麻疲.

術后處理:頸腰椎病的手術治療第48頁頸腰椎病的手術治療第49頁后路手術:椎管擴充成形術

1,單開門手術2,雙開門手術3,Z字成形術頸腰椎病的手術治療第50頁頸腰椎病的手術治療第51頁頸腰椎病的手術治療第52頁頸腰椎病的手術治療第53頁

手術預后JOA評分(17分)北醫(yī)三院評分(40分)頸腰椎病的手術治療第54頁腰椎病手術治療

Lumardiseasesurgery頸腰椎病的手術治療第55頁相關解剖頸腰椎病的手術治療第56頁腰椎運動節(jié)段

LumbarSpineMotionSegment三關節(jié)復合體（Threejointcomplex）Intervertebraldisc+2facetjointLigamentousstructure,vertebralbody頸腰椎病的手術治療第57頁頸腰椎病的手術治療第58頁椎間盤組成：上、下軟骨板髓核纖維環(huán)頸腰椎病的手術治療第59頁椎間盤IntervertebralDisc流體靜力承重結構：Hydrostatic,loadbearingstructurebetweenthevertebralbodies髓核+纖維環(huán)：Nucleuspulposus+annulusfibrosus無血供：Nobloodsupply(Itcannothealitselfinthewayothernormaltissuesdo.)L4-5,largestavascularstructureinthebody頸腰椎病的手術治療第60頁髓核NucleusPulposusII型膠原+蛋白多糖：TypeIIcollagenstrand+hydrophilicproteoglycan水：Watercontent70~90%ConfinefluidwithintheannulusConvertloadintotensilestrainontheannularfibersandvertebralend-plateChondrocytemanufacture脊柱減震器：spine'sshockabsorbers頸腰椎病的手術治療第61頁纖維環(huán)AnnulusFibrosus椎間盤外圍：Outerboundaryofthedisc層狀結構：Morethan60distinct,concentriclayerofoverlappinglamellaeoftypeIcollagen30°纖維傾斜：Fibersareoriented30-degreeangletothediscspace螺旋：Helicoidpattern抗拉、抗旋、抗剪：Resisttensile,torsional,andradialstressAttachedtothecartilaginousandbonyend-plateattheperipheryofthevertebra頸腰椎病的手術治療第62頁頸腰椎病的手術治療第63頁終板VertebralEnd-Plate軟骨、骨終板Cartilaginousandosseouscomponent髓核營養(yǎng)支持Nutritionalsupportforthenucleus滲透Passivediffusion頸腰椎病的手術治療第64頁小關節(jié)FacetJoint滑膜關節(jié)：Synovialjoint豐富神經纖維：RichinnervationwithsensorynervefiberSamepathologicprocessasotherlargesynovialjoint分擔18%負重：Loadshare18%ofthelumbarspine頸腰椎病的手術治療第65頁頸腰椎病的手術治療第66頁腰椎間盤突出癥

Lumbardischerniation頸腰椎病的手術治療第67頁腰椎間盤突出癥

定義:因為腰椎間盤變性,纖維環(huán)破裂后,與髓核一起膨向后方或突(脫)出致椎管內脊髓或神經根受到壓迫或者刺激而出現(xiàn)一系列臨床癥狀.椎間盤解剖及生物力學:

結構.力學傳導.體位與壓力.腰椎間盤突出癥病理學:

突出組織病理改變:

神經病理改變:

繼發(fā)病理改變:小關節(jié).黃韌帶,退行性椎管狹窄,腰椎滑脫,骨贅形成,腰椎不穩(wěn)頸腰椎病的手術治療第68頁頸腰椎病的手術治療第69頁頸腰椎病的手術治療第70頁頸腰椎病的手術治療第71頁頸腰椎病的手術治療第72頁分型影象學分型膨突.突出.脫垂游離.經骨突出或者Schmorl結節(jié)臨床分型中央型旁側型根肩根腋根前特殊型極外側型高位椎間盤突出癥頸腰椎病的手術治療第73頁頸腰椎病的手術治療第74頁診療及治療手術方式及選擇：普通椎間盤突出病例—單純髓核摘除術合并腰椎不穩(wěn)或椎弓根崩裂者—前路/后路髓核摘除+椎體間植骨術/后外側植骨合并腰椎管狹窄者—后入路髓核摘除術+椎管擴充術嚴重粘連無法分離者—切開硬脊膜摘除髓核合并粘連性蛛網膜炎或馬尾腫瘤--后入路髓核摘除術+蛛網膜下腔探查術或腫瘤切除術頸腰椎病的手術治療第75頁診療及治療經典手術入路：經腹腔路徑顯露腰4、5及骶1椎體后側全椎板顯露路徑（適合用于后路椎板切除擴充椎管或椎管探查術、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等）后側半椎板顯露路徑（適合用于已準確定位腰椎間盤突出癥椎間盤切除或腰椎管狹窄減壓）頸腰椎病的手術治療第76頁頸腰椎病的手術治療第77頁手術指征80%腰椎間盤突出癥可經非手術治愈.必須嚴格掌握手術指征.1.腰腿痛嚴重,經保守治療無效,或不能接收保守治療,2.有廣泛肌肉萎縮.感覺減退及馬尾神經癥狀者,3.伴有嚴重間歇跛行保守無效,4.合并腰椎滑脫,5.重復發(fā)作.頸腰椎病的手術治療第78頁手術禁忌證1.癥狀.體征與影象不相符,(片子醫(yī)生)2.有精神癥狀,心理原因重,3.局部或其它部位有感染者.頸腰椎病的手術治療第79頁

術前準備:

常規(guī)檢驗影象學檢驗:動力位X線片.CT.MRI.造影頸腰椎病的手術治療第80頁

手術注意事項:

體位—腹部懸空術中操作注意頸腰椎病的手術治療第81頁手術并發(fā)癥

術中:

出血神經損傷硬膜損傷內臟損傷定位錯誤術后:

感染粘連頸腰椎病的手術治療第82頁術后處理引流臥床腰背肌鍛煉頸腰椎病的手術治療第83頁頸腰椎病的手術治療第84頁治療進展全椎板半椎板開窗椎間盤后路鏡椎間盤側路鏡

融合固定人工髓核置換人工間盤置換異體間盤置換組織工程

基因治療膠原酶等治療激光治療等離子治療臭氧治療頸腰椎病的手術治療第85頁治療進展-椎間盤內鏡系統(tǒng)頸腰椎病的手術治療第86頁治療進展-椎間盤內鏡系統(tǒng)頸腰椎病的手術治療第87頁治療進展-椎間盤內鏡系統(tǒng)頸腰椎病的手術治療第88頁治療進展-椎間盤內鏡系統(tǒng)頸腰椎病的手術治療第89頁頸腰椎病的手術治療第90頁治療進展-人工椎間盤置換頸腰椎病的手術治療第91頁治療進展-人工椎間盤置換頸腰椎病的手術治療第92頁治療進展-人工髓核置換頸腰椎病的手術治療第93頁治療進展-人工髓核置換頸腰椎病的手術治療第94頁治療進展-人工髓核置換頸腰椎病的手術治療第95頁治療進展-人工髓核置換Thefullyre-hydratedlumbarNeudiscimplantfromReplicationMedicalis6mmindiameter.Surgeonscanimplantitviaananterolateralpsoasorendoscopicapproach.SurgeonsperformdiscnucleusreplacementonapatientenrolledinEuropeantrialsusingDiscDynamics’Dascorprosthesis.Theprocedureinvolvesinsertingaballooninthediscspacethrougha5-mmannulotomyandfillingitwithaflowablepolymer.頸腰椎病的手術治療第96頁治療進展-人工髓核置換頸腰椎病的手術治療第97頁治療進展-異體椎間盤移植將獲取同種異體椎間盤組織在適當條件下保留（如：液氮內）。對椎間盤突出癥患者進行同種異體椎間盤置換術。頸腰椎病的手術治療第98頁治療進展-組織工程

使用“組織工程支架+種子細胞+分化生長因子”，利用組織工程技術，構建組織工程人工椎間盤。使用患者本身干細胞，構建無免疫源性椎間盤替換物并移植入患者體內。Sox9PDGFBMP2mRNA133頸腰椎病的手術治療第99頁治療進展-基因治療經過微創(chuàng)或介入等伎倆，在受損間盤內局部注入干細胞或/和定向分化生長因子，促進治療間盤髓核或/和纖維環(huán)再生與愈合。頸腰椎病的手術治療第100頁治療進展-膠原酶治療

化學性減壓(chemonucleolysis,CN)：包含木瓜凝乳蛋白酶(簡稱木瓜酶)、膠原蛋白水解酶(簡稱膠原酶)

它們作用底物各不相同。木瓜酶作用于蛋白多糖聚合體非膠原蛋白，含有快速降低髓核中水溶性蛋白質分子量和黏稠度、破壞粘蛋白聚合作用和吸水性，引發(fā)髓核脫水收縮，降