型糖尿病胰島素治療進(jìn)展

關(guān)于型糖尿病胰島素治療進(jìn)展第1頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述當(dāng)今世界，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，人類健康面臨的非傳染性疾病威脅正日益增重，其中的糖尿病和隨之而來(lái)的合并癥更是危害健康的無(wú)情殺手，而糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量增長(zhǎng)之快更是令人咋舌，稱其為洪水猛獸亦不夸張。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，在2000年全球有糖尿病患者1.51億，而目前全球有糖尿病患者2.85億，按目前速度增長(zhǎng)的話，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病。第2頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述2008年，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院楊文英教授等調(diào)查結(jié)果顯示，在中國(guó)20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)，其中農(nóng)村4310萬(wàn)，城市4930萬(wàn)左右。而糖尿病前期的比例高達(dá)15.5%，相當(dāng)于每四個(gè)成年人中就有一個(gè)高血糖狀態(tài)者，更為嚴(yán)重的是我國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育。第3頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對(duì)患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個(gè)人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用花費(fèi)在防治糖尿病上，世界衛(wèi)生組織估計(jì)2005到2015年間中國(guó)由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5577億美元。第4頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血漿葡萄糖水平糖尿病mmol/L(mg/dl)*1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加

1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，≥11.1(200)

一天中任意時(shí)間的血糖）或

2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)≥7.0(126)

沒(méi)有進(jìn)食熱量）或

3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1(200)2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷注意：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT*只有相對(duì)應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時(shí)血糖≥12.2mmol/L(>220mg/dl)；IGT：2小時(shí)≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且<12.2mmol/L(<220mg/dl)。第5頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的分型1、1型糖尿病

a)免疫介導(dǎo)b)特發(fā)性2、2型糖尿病3、其他特殊類型糖尿病

a)胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷，b)胰島素作用遺傳性缺陷，c)胰腺外分泌疾病，d)內(nèi)分泌病，e)藥物和化學(xué)品所致糖尿病，f)感染所致，g)不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病，h）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4、妊娠期糖尿?。℅DM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT第6頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第7頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病為什么要用胰島素治療？糖尿病已成為嚴(yán)重影響國(guó)人健康與生活的最重要的慢性非傳染性疾病之一，但我國(guó)控制狀況不容樂(lè)觀，縱向比較血糖控制情況無(wú)顯著改善。2011年公布現(xiàn)狀調(diào)查顯示，85％口服藥聯(lián)合胰島素治療的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制未達(dá)標(biāo)（≥7.0%），糖尿病相關(guān)治療費(fèi)用中約80％用于并發(fā)癥治療。第8頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病為什么要用胰島素治療？眾所周知，T2DM患者胰島β細(xì)胞功能隨病程進(jìn)展逐漸惡化。因此，為取得血糖良好控制，大部分T2DM患者最終需胰島素治療。然而，由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和心理因素，胰島素使用不足和使用過(guò)度的情況在我國(guó)同時(shí)并存。因此，規(guī)范胰島素治療對(duì)改善糖尿病管理、提高醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐水平具有重要意義。第9頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島細(xì)胞的種類

細(xì)胞種類占胰島細(xì)分泌物胞的比例

A細(xì)胞（α）

20%胰高血糖素

B細(xì)胞（β）75%胰島素、C肽、胰島素原

D細(xì)胞（δ）

3-5%生長(zhǎng)抑素、少量胃泌素

F細(xì)胞（pp）小于2%胰多肽第10頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的分泌通過(guò)細(xì)胞胞泌作用釋放入血液；基礎(chǔ)分泌量：24單位，進(jìn)餐分泌量：24單位；增加微管微絲活動(dòng)，加速β細(xì)胞顆粒的移動(dòng)；β細(xì)胞的胰島素分泌主要由葡萄糖介導(dǎo)。第11頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的分泌時(shí)相

第一時(shí)相：快速分泌相

β細(xì)胞受到葡萄糖刺激，在0.5-1分鐘的潛伏期后，出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)5-10分鐘后下降。第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢而持久的分泌峰，位于刺激后30分鐘左右。第12頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響胰島素分泌的因素營(yíng)養(yǎng)物葡萄糖：有效刺激閱濃度：4mmol/L,最佳反應(yīng)濃度范圍：5.5-17mmol/L；氨基酸：能增強(qiáng)葡萄糖對(duì)胰島素分泌的刺激作用。神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，升糖激素釋放增加，血糖增高；副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）興奮，如餐后血糖升高刺激迷走神經(jīng)可引起胰島素分泌增加，血糖下降；中樞神經(jīng)神經(jīng)肽第13頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響胰島素分泌的因素內(nèi)分泌激素胰島激素：胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素；胃腸激素：胰泌素、胃泌素、膽囊收縮素、胃抑肽其它升糖激素：生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等藥物，如離子通道活性劑：鉀離子通道激動(dòng)劑（如降血壓藥）、鉀離子通道抑制劑（如磺脲藥）、鈣離子通道抑制劑（如硝苯地平）、鈣離子通道激動(dòng)劑

第14頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響胰島素分泌的因素其它饑餓：糖代謝減慢，胰島素分泌減少；運(yùn)動(dòng)：使外周組織對(duì)胰島素敏感性增加，胰島素分泌減少；年齡：衰老使胰島β細(xì)胞葡萄糖的反應(yīng)性下降，胰島素快速反應(yīng)減慢。第15頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月何時(shí)啟動(dòng)胰島素治療？中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）》中對(duì)胰島素治療時(shí)機(jī)提出如下建議：當(dāng)兩種口服OAD聯(lián)合治療仍無(wú)法使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，可啟動(dòng)胰島素治療；對(duì)于難以與1型糖尿病（T1DM）相鑒別，或出現(xiàn)無(wú)明顯誘因體重下降的新診斷T2DM患者也可啟動(dòng)胰島素治療。此外，對(duì)于OAD和基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療者，若血糖控制不達(dá)標(biāo)，也可啟動(dòng)強(qiáng)化胰島素治療方案，如餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素一日多次注射或胰島素泵治療等。第16頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月何時(shí)啟動(dòng)胰島素治療？2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)發(fā)表的《成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》較詳細(xì)地闡述了胰島素治療的合理時(shí)機(jī)，建議合并以下情況的T2DM患者啟動(dòng)胰島素治療：①急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；②應(yīng)激情況（感染、外傷、中等大小以上手術(shù)等）；③嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全；④妊娠期間。下列情況適用于胰島素單藥治療，亦可與OAD相結(jié)合：①新診斷T2DM，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；②采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上OAD次大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0％）；③病程中出現(xiàn)無(wú)確切誘因體重下降。第17頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月何時(shí)啟動(dòng)胰島素治療？早期短程胰島素強(qiáng)化治療:讓胰島β細(xì)胞充分“休息”。與服用OAD相比，早期短程胰島素強(qiáng)化治療能更好地恢復(fù)和維持胰島β細(xì)胞功能，使更多患者獲得長(zhǎng)期血糖控制。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)于新診斷T2DM患者，尤其是血糖明顯升高（FBG≥11.1mmol/L）患者，可首先使用短期胰島素強(qiáng)化治療，使胰島β細(xì)胞得以充分“休息”，最大限度地挽救剩余β細(xì)胞功能。

第18頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素分類自1921年人類首次成功提取胰島素以來(lái)，經(jīng)歷80多年從早期動(dòng)物胰島素到生物合成人胰島素，從普通結(jié)晶胰島素到單組分胰島素，直到現(xiàn)在的人胰島素類似物。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)外有各種胰島素制劑40余種。從不同角度可將胰島素分為以下幾類。第19頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素分類按胰島素來(lái)源分類：

1、動(dòng)物胰島素：包括豬胰島素和牛胰島素。目前臨床常用的為豬胰島素，是從豬胰腺提取并純化，其分子結(jié)構(gòu)與人胰島素僅有1個(gè)氨基酸的差別；

2、人胰島素：如諾和靈30R、重和靈；

3、胰島素類似物：在結(jié)構(gòu)上與胰島素存在細(xì)小差異，可模擬正常人胰島素的生理作用，但不改變免疫原性。按作用方式不同分為3大類：

1）模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物：賴脯胰島素、門冬胰島素等；

2）雙時(shí)相胰島素類似物：優(yōu)泌樂(lè)25R、諾和銳30R；

3）模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物：甘精胰島素、地特胰島素。第20頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素分類按作用時(shí)間胰島素分為：超短效胰島素：目前常用制劑包括門冬胰島素（諾和銳）和賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）。其特點(diǎn)是吸收速度快，起效迅速（10-20分鐘），作用持續(xù)時(shí)間短（最大作用時(shí)間為注射后1～3小時(shí)，降糖作用持續(xù)3～5小時(shí)）。所以它的作用主要是用來(lái)替代餐時(shí)胰島素的，能更加有效地控制餐后血糖。需要注意的是，用藥10分鐘內(nèi)必須進(jìn)食，否則會(huì)出現(xiàn)低血糖。短效胰島素：包括①動(dòng)物來(lái)源的普通胰島素，②重組人胰島素：諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R、萬(wàn)蘇林。屬于目前最常用的劑型。主要作用也是用來(lái)替代餐時(shí)胰島素的，一般半小時(shí)內(nèi)起效，作用高峰2-4小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間大約5-8小時(shí)。它一般需要餐前30分鐘皮下注射。其缺點(diǎn)是餐前30分鐘用藥不易把握，血糖波動(dòng)較大。第21頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素分類按作用時(shí)間胰島素分為：中效胰島素：又稱低精蛋白鋅胰島素，指將胰島素混合到鋅和魚(yú)精蛋白磷酸緩沖液中，包括①動(dòng)物來(lái)源的低精蛋白鋅胰島素；②重組人胰島素：諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N、萬(wàn)蘇林N。起效時(shí)間1.5-4小時(shí)，作用高峰時(shí)間6-10小時(shí)，作用持續(xù)約12-14小時(shí)。中效胰島素最常用于皮下胰島素強(qiáng)化治療方案中睡前給藥，以控制空腹血糖。其缺點(diǎn)是有峰值而易于產(chǎn)生夜間低血糖，往往需要睡前加餐。長(zhǎng)效胰島素：目前國(guó)內(nèi)使用的是甘精胰島素（來(lái)得時(shí)、長(zhǎng)秀霖）、諾和平（地特胰島素），具有長(zhǎng)效、平穩(wěn)、無(wú)峰值的特點(diǎn)，是胰島素制劑中替代基礎(chǔ)胰島素最好的一種。皮下注射起效時(shí)間為1.5小時(shí)，較中效胰島素慢，有效作用時(shí)間達(dá)22小時(shí)左右，同時(shí)幾乎沒(méi)有峰值出現(xiàn)。最近FDA批準(zhǔn)Amylin制藥公司每周注射一次的胰島素Bydureon。第22頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素分類另外，較為常用的預(yù)混胰島素，指含有2種胰島素的混合物，可同時(shí)具有短效和中效胰島素的作用，包括目前常用的諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、甘舒霖30R、萬(wàn)蘇林30R等。一般每日兩次皮下注射，分別在早、晚餐前30分鐘。諾和銳30（含超短效的門冬胰島素和與精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素的雙相混合物），優(yōu)泌樂(lè)25（25%賴脯胰島素，含75%中效N）等一般每日兩次皮下注射，注射后必須立即進(jìn)餐。制劑中的短效成分起效迅速，可以較好地控制餐后高血糖，中效成分持續(xù)緩慢釋放，以替代基礎(chǔ)胰島素分泌。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，注射次數(shù)相對(duì)少，缺點(diǎn)則包括了短效和中效胰島素的所有不足;而且，由于是預(yù)混，因而必須配合更為固定的生活方式，否則易出現(xiàn)低血糖。第23頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我院常用胰島素種類及用法普通胰島素（胰島素注射液）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）精蛋白生物合成人胰島素混合液（諾和靈30R）精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合液（優(yōu)泌樂(lè)25）甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）第24頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月普通胰島素（胰島素注射液）規(guī)格：瓶裝400U/10ml；用法：一般每日三餐前30分鐘，皮下注射，必要時(shí)臨睡前加注射一次；注射部位：三角肌、大腿外側(cè)、腹部（臍的左、右、下方5厘米外）；如血糖較高需要靜脈滴注時(shí)，必須嚴(yán)格檢測(cè)血糖變化，當(dāng)血糖降到13.9mmol/L時(shí)停止輸入。第25頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月精蛋白生物合成人胰島素混合液（諾和靈30R）規(guī)格：筆芯300U/3ml，裝入諾和筆中使用；主要成分：30%可溶性中性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素混合液；用法：1、皮下注射：首選大腿外側(cè)、腹部（臍的左、右、下方5厘米外），也可在三角肌、teng部，但本品絕對(duì)不能靜脈注射；

2、餐前30分鐘注射，一日2次；

3、使用前上下緩慢搖動(dòng)至少10次，如筆芯中藥液少于12U時(shí)應(yīng)更換筆芯；

4、注射完畢后停留6秒鐘拔出針頭；

5、每次注射后卸下針頭，否則當(dāng)溫度變化時(shí)有藥液溢出，同時(shí)空氣進(jìn)入筆芯。貯存：未使用的產(chǎn)品應(yīng)冷藏在2-8℃的冰箱內(nèi)，不可冷凍，已使用的可放在30℃的冰箱內(nèi)，不超過(guò)6周。第26頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甘精胰島素規(guī)格：一次性注射筆，300U/支；用法：1、皮下注射：首選大腿外側(cè)、腹部（臍的左、右、下方5厘米外），也可在三角肌、teng部，但本品絕對(duì)不能靜脈注射；

2、每日1次，最好選擇晚上臨睡前；

3、使用前上下緩慢搖動(dòng)至少10次，如筆芯中藥液少于12U時(shí)應(yīng)更換筆芯；

4、注射完畢后停留6秒鐘拔出針頭；

5、每次注射后卸下針頭，否則當(dāng)溫度變化時(shí)有藥液溢出，同時(shí)空氣進(jìn)入筆芯。貯存：未使用的產(chǎn)品應(yīng)冷藏在2-8℃的冰箱內(nèi)，不可冷凍，已使用的可放在30℃的冰箱內(nèi)，不超過(guò)6周。第27頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期啟用甘精胰島素療效確切2011年12月4-8日，IDF在阿聯(lián)酋迪拜召開(kāi)世界糖尿病會(huì)議，進(jìn)一步證實(shí)早期應(yīng)用甘精胰島素治療的療效和安全性。在二甲雙胍控制不佳患者中，早期單用甘精胰島素可以有效控制血糖水平，且不增加低血糖事件，應(yīng)用劑量較小。前瞻性、觀察性研究病例1438例，36%病程短于5年，96.6%加用甘精胰島素，年齡65.6歲，體重指數(shù)30.8kg/m2，HbA1c8.69%，F(xiàn)BG181.7mg/dl，二甲雙胍劑量1840mg/日，隨訪6個(gè)月。在治療3個(gè)月和6月后，HbA1c水平下降至7.82%和7.39%，F(xiàn)BG水平下降至7.99mmol/L和7.24mmol/L?；€時(shí)甘精胰島素平均日用量14.2U，在治療3個(gè)月和6月時(shí)增加至19.4U和21.4U。應(yīng)用甘精胰島素病例中僅1例發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件。因此，在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用甘精胰島素治療安全有效。第28頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素泵持續(xù)注射胰島素泵是由電腦芯片控制的胰島素精細(xì)輸注系統(tǒng)，通過(guò)參數(shù)設(shè)置可精細(xì)調(diào)節(jié)各個(gè)時(shí)段的基礎(chǔ)率（精確到0.5小時(shí)）以及餐前輸注量，并能對(duì)餐前輸注量的輸注模式和輸注波形進(jìn)行調(diào)節(jié)，能叫完善地模擬生理胰島素分泌的模式。優(yōu)點(diǎn)：

1、避免反復(fù)穿刺，減輕病人痛苦；

2、持續(xù)間斷自動(dòng)給藥，模擬人體胰島素分泌，平穩(wěn)控制血糖；

3、低血糖發(fā)生率低；

4、適用于強(qiáng)化治療、圍手術(shù)期高血糖病人的治療。方法：設(shè)置基礎(chǔ)量和餐前大劑量。第29頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇胰島素？事實(shí)上，所有胰島素均可歸為餐時(shí)、基礎(chǔ)和預(yù)混胰島素中的一類，每種類型胰島素都有相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性。餐時(shí)胰島素包括常規(guī)人胰島素和超短效胰島素類似物（賴脯胰島素），皮下注射后起效快，主要用于餐后高血糖?；A(chǔ)胰島素包括中效人胰島素（精蛋白鋅胰島素）和長(zhǎng)效胰島素（甘精胰島素、地特胰島素），主要控制空腹和餐前血糖。預(yù)混胰島素是一定比例的短效（超短效類似物）與中效胰島素（或與精蛋白結(jié)合速效類似物）的混合劑。第30頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇胰島素？基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合一種或多種OAD；預(yù)混胰島素早、晚餐前注射；餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素一日多次注射；胰島素泵治療。第31頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素劑量選擇初用胰島素治療劑量表T1DM：新診斷：0.3-0.5U/kg?d

蜜月期：0.3-0.4U/kg?d

應(yīng)急狀態(tài)：0.6-1.0U/kg?dT2DM：輕、中度病情：0.5-0.8U/kg?d

病情嚴(yán)重或應(yīng)急狀態(tài)：＞1.0U/kg?d第32頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)治療方案不同來(lái)分配胰島素劑量每日多次胰島素注射：3+1方案：20:20:20:40；每日2次或3次預(yù)混胰島素：早餐前占2/3，晚餐前占1/3；基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OAD：基礎(chǔ)胰島素0.2U/kg?d開(kāi)始，再根據(jù)血糖調(diào)整；胰島素泵治療：基礎(chǔ)和餐前大劑量各占50%。第33頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)餐前血糖水平調(diào)整胰島素劑量

餐前血糖值mmol/L餐前胰島素劑量U＜2.8減4-62.8-3.9減2-43.9-7.2原劑量7.2-8.3加18.3-11.1加211.1-13.9加313.9-16.6加4-616.6-19.4加8-10餐前活動(dòng)量增加減1-2餐前活動(dòng)量減少加1-2第34頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病圍手術(shù)期血糖控制管理完整的術(shù)前評(píng)估、充足的營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)密的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)防止急性代謝紊亂的發(fā)生主張全用胰島素控制血糖擇期手術(shù)血糖維持在7－10mmol/L范圍內(nèi)為宜第35頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)對(duì)糖尿病的影響手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)急狀態(tài)→升糖激素↑下丘腦及垂體生長(zhǎng)激素、血管加壓素、ACTH等循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子

→肝糖產(chǎn)生↑、GLU利用↓→IR↑→加重糖代謝紊亂第36頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)對(duì)糖尿病的影響正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解，擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加

→糖尿病酮癥傾向第37頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)對(duì)糖尿病的影響應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

→死亡率增加腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整

→低血糖發(fā)生增加第38頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病可增加對(duì)外科疾病的誤診率

DKA時(shí)有急腹癥癥狀、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥相混淆老年糖尿病患者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，可能延誤診治糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍

增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)：

糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低

抗菌能力減弱局部血循環(huán)差

血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基增加術(shù)后傷口愈合的難度：

糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加

膠原合成減少第39頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病對(duì)手術(shù)的影響病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者傷口愈合延遲，易裂開(kāi)：蛋白質(zhì)合成能力降低，組織修復(fù)能力減弱，傷口不易愈合慢性血管并發(fā)癥可因手術(shù)加重，手術(shù)危險(xiǎn)和麻醉意外增加第40頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血糖

酮體代謝平衡合成代謝分解代謝

胰島素

胰高血糖素兒茶酚胺皮質(zhì)醇生長(zhǎng)激素血糖降低升高打破平衡手術(shù)對(duì)血糖控制的影響第41頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉對(duì)糖尿病的影響巴比妥類藥物可與GLUT-1特異性結(jié)合，抑制GLUT-1，從而抑制葡萄糖透過(guò)血腦屏障丁卡因（tetracaine）通過(guò)促使細(xì)胞漿內(nèi)貯存Ca2+的釋放（并非來(lái)源于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或線粒體），使胰島B細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多、刺激胰島素釋放一些吸入性麻醉劑可直接抑制胰島素分泌麻醉方式亦可對(duì)血糖造成影響,全身麻醉對(duì)糖代謝的干擾作用大于腰麻及硬膜外麻醉

JMemberBiol1999;169(1):45-53CellCalcium

1999;25(1):59-68

第42頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月許多吸入性麻醉劑可抑制腦神經(jīng)元突觸膜上的Ca2+-ATP酶活性，興奮磷脂甲基轉(zhuǎn)換酶1的活性氟烷麻醉劑可使肥胖患者的血漿胰島素水平明顯升高，但在大多數(shù)情況下，此藥抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用，代謝清除率下降，胰島素分泌減少Anesthesiology1995;82(5):1154-1159麻醉對(duì)糖尿病的影響第43頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PostoperativemorbidityandmortalityinCTsurgerypatientswithandwithoutdiabetesSchmeltzLR,etal.DiabetesCare2007;30:823-828第44頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PostoperativemorbidityandmortalityinpatientsundergoingCABGwithandwithoutdiabetesSchmeltzLR,etal.DiabetesCare2007;30:823-828第45頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病手術(shù)治療的基本原則安全性：

確認(rèn)患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性簡(jiǎn)單性：

有多大手術(shù)創(chuàng)傷，將會(huì)引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性：

低血糖風(fēng)險(xiǎn)使血糖控制欠佳第46頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期危險(xiǎn)評(píng)估空腹血糖：術(shù)前FBS>13.9mmol/L并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險(xiǎn)性增大冠心?。?/p>

50％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，并發(fā)癥多手術(shù)時(shí)間>90min和全麻醉第47頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在7－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L

酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第48頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇術(shù)前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l,或隨機(jī)BS>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲。第49頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者術(shù)前的血糖管理

－治療方案不變對(duì)象：?jiǎn)渭冿嬍郴蚩诜堤撬幯强刂屏己檬中g(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食、術(shù)后進(jìn)食不受影響方法：術(shù)前口服降糖藥準(zhǔn)備，長(zhǎng)半衰期藥術(shù)前1~3天停用，改用短半衰期藥短半衰期藥手術(shù)當(dāng)天早晨停用術(shù)前可用短效胰島素或胰島素類似物準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)天早晨有進(jìn)食者皮下注射量減少1／3—2／3術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:3給予胰島素中和進(jìn)食后再恢復(fù)原治療第50頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中大型手術(shù)患者降糖方案

－胰島素應(yīng)用指手術(shù)時(shí)間1小時(shí)以上，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食，術(shù)后影響迸食。原口服降糖藥者至少在術(shù)前3天改為胰島素

(可為短效胰島素或預(yù)混中短效胰島素)

但禁食期間停止餐前皮下注射胰島素。以胰島素作為圍手術(shù)期控制血糖的主要方法第51頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中血糖管理靜脈滴注安全、穩(wěn)定，易調(diào)節(jié)劑量雙通道的方法，即一通道為胰島素輸注泵持續(xù)恒量輸入胰島素，另一通道為含葡萄糖的營(yíng)養(yǎng)支持，開(kāi)始每小時(shí)測(cè)血糖一次，調(diào)整輸入的胰島素濃度和速度，血糖穩(wěn)定后改為每2h測(cè)一次。胰島素泵第52頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素泵(CSII)CSII的優(yōu)勢(shì):使用速效胰島素，吸收穩(wěn)定性好可避免因輸注部位改變而致胰島素吸收率發(fā)生變化不存在胰島素皮下蓄積，低血糖發(fā)生率低血糖調(diào)節(jié)更快、更好病人生活更加方便第53頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中CSII手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)者，術(shù)中每2h監(jiān)測(cè)血糖，如為心臟等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)予測(cè)血糖Q1h；如為禁食手術(shù)，總量減為術(shù)前量的1/2-2/3；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，術(shù)中予5%GS靜滴；術(shù)中血糖控制：5.0-11.0mmol/L第54頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要具體決定，要盡量避免使用對(duì)糖代謝有干擾的麻醉藥（如交感神經(jīng)興奮劑、抑制劑、乙醚、氯丙嗪、強(qiáng)力鎮(zhèn)痛劑等）吸入性麻醉劑如氟烷、氧化亞氮（笑氣）、硫噴妥鈉等對(duì)血糖干擾小，較為安全術(shù)前用嗎啡、阿托品，硫噴妥鈉加氧化亞氮（笑氣）及氧氣吸入的混合麻醉，必要時(shí)加用肌肉松弛劑可滿足于多種大中型手術(shù)的需要第55頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中血糖管理50uRI+49.5mlof0.9%salinemmol/LUnits/hr4.1-717.1-11211.1-15315.1-205>206第56頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后血糖管理大中型手術(shù):術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150g，同時(shí)加普通胰島素抵消術(shù)后禁食者需24h持續(xù)靜脈滴注，直至進(jìn)食后改為皮下注射傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。第57頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后血糖管理在靜滴胰島素中，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素濃度和劑量，在輸液狀態(tài)下使血糖維持在7—10mmo/L，否則血糖會(huì)有波動(dòng)，低血糖和酮癥酸中毒這兩個(gè)極端情況可能發(fā)生。應(yīng)因人而異摸索不同患者、不同時(shí)間(白天和晚上)葡萄糖和胰島素的比例當(dāng)患者能逐漸進(jìn)食時(shí)，胰島素的需要量可能增加，隨進(jìn)食量變化，胰島素需要量也隨之變化，當(dāng)完全恢復(fù)術(shù)前進(jìn)食量時(shí)，胰島素也逐漸恢復(fù)原方案和劑量第58頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后血糖管理當(dāng)改為皮下注射時(shí)，初始劑量可用靜脈胰島素量的80％，其中1／2作為基礎(chǔ)量，其余1／2為餐前量可用“三短一長(zhǎng)”，三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素第59頁(yè)，課件共67頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者：

血糖大于10.0mmol/L者，通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍