大腦中動脈狹窄的評估與治療

關(guān)于大腦中動脈狹窄的評估與治療第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月美國10%缺血性卒中患者是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病所致，在中國這一比例超過30%。關(guān)于中國顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞性疾病的研究（CICAS）顯示中國缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為46.6%（其中19.6%患者合并頸動脈顱外段狹窄）。另有研究顯示對于狹窄≥70%的患者，癥狀性狹窄的動脈供血區(qū)1年卒中復發(fā)率高達23%。關(guān)注動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月中國缺血性卒中亞型（Chineseischemicstrokesubclassification，CISS）動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄/閉塞的缺血性卒中發(fā)病機制假說第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例1第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例2第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例3第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例4第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例5第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例6第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例7第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例8第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例9第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣硬化性大腦中動脈閉塞/狹窄急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作靜息性缺血性腦卒中不伴有腦缺血性事件第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性腦卒中的評估缺血性卒中危險因素的評估（包括生活方式的評估）腦血管狀況的評估（包括主動脈弓）有無血管狹窄有無造成低灌注以及側(cè)枝代償情況狹窄病因的確定（動脈粥樣硬化抑或其他病因）斑塊穩(wěn)定性心臟狀況的評估全身狀況的評估（包括全身一般情況及其他血管狀況）確定TOAST分型第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦中動脈狹窄/閉塞的

評估手段第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月腦多普勒（TCD）第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月3D-TOFHR-MRIMRI平掃核磁共振MRPASL第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月CTA及CTP第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月軟腦膜側(cè)支評分（PialCollateralScore）

（基于CTA）1分：閉塞血管的遠端部分有側(cè)支循環(huán)重建（例如：若大腦中動脈M1段閉塞，則M1閉塞遠端的部

分被重建）2分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的近端部分（例如：若大腦中動脈M1段閉塞，血流重建出現(xiàn)在M2

近端）3分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的遠端部分

（例如：如果大腦中動脈M1段閉塞，重建血管與M2段

遠端相連）4分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在閉塞血管兩段遠端

M3段的分支相連）5分：閉塞血管支配區(qū)無或僅有較少的側(cè)支血管重建第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月rLMC評分

（基于CTA）軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級（0分：無；1分：較少；2分：等于或多于對側(cè)相應區(qū)域）；外側(cè)溝的軟腦膜動脈評分為0分、2分或4分；評估的區(qū)域包括：6個Alberta卒中項目早期CT評分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，SPECTS）區(qū)域（M1-6）及大腦前動脈區(qū)域和底節(jié)區(qū)。第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月DSA第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月ASITN/SIR血流分級系統(tǒng)

（基于DSA）0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持

續(xù)的灌注缺陷2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持

續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺

血區(qū)域4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到

整個缺血區(qū)域第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月PET與SPECT第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦中動脈的血管評估第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄/閉塞病變的二級預防治療第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月如何準確評估風險？如何更好的管理血壓、血脂及血糖等危險因素？如何給予抗栓治療方案？支架治療和藥物治療該如何選擇以及效果如何？第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素的控制方案1、生活方式干預：控制體重（BMI＜20Kg/M2）、鍛煉（每周至少3-4次，每次持續(xù)40min，中-高強度運動）、地中海飲食結(jié)構(gòu)、戒煙、降低飲酒量、情緒調(diào)控等。第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素的控制方案2、高血壓：收縮壓控制于140mmHg以下，但目前尚缺乏專門針對顱內(nèi)動脈狹窄特點的降壓藥物干預研究，選擇CCB、ARB有一定合理性。3、糖代謝異常：早期控制血糖，糖化血紅蛋白≤6.5%，具體血糖控制目標應結(jié)合患者具體情況。第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素的控制方案4、高脂血癥：生活方式干預、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、強化降脂治療，選擇阿托伐他汀40mg/天或瑞舒伐他汀20mg/天，將LDL降低30-50%（來自SPARCL研究，靜待TST研究結(jié)果證實）。第33頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素的控制方案5、睡眠呼吸暫停綜合征：給予關(guān)注，積極干預。6、高同型半胱胺酸血癥：合理篩查與治療。7、其他危險因素的控制：如心房顫動、心肌病、心肌梗死、高凝狀態(tài)、高尿酸血癥、血液系統(tǒng)疾病等。第34頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月抗栓治療方案第35頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月抗栓治療方案

伴有新發(fā)缺血性腦卒中或TIA的患者進行3個月的氯吡格雷75mg/天+阿司匹林100mg/天DAPT方案，其后接受單藥APT方案。不伴有新發(fā)缺血性腦卒中或TIA，如存在靜息性腦梗死，均接受單藥APT方案，傾向于使用氯吡格雷75mg/天。不伴有新發(fā)缺血性腦卒中或TIA，也不存在靜息性腦梗死，建議根據(jù)斑塊性質(zhì)評估覺得是否給予APT方案，以及采取哪種APT方案。如有條件，所有大腦中動脈狹窄患者建議進行HR-MRI、TCD微栓子監(jiān)測等檢查評估斑塊穩(wěn)定性，如系不穩(wěn)定斑塊，建議進行3個月