子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕

關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕第1頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜異位癥的定義

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,EM簡稱異位癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織于子宮腔以外部位異位生長引起的疾病。它是一種發(fā)生于育齡婦女，始于細(xì)胞水平而終止于以盆腔疼痛和不孕為特點的持續(xù)性疾病。它可發(fā)生在身體任何部位，其中以卵巢（約占80%）、子宮直腸窩和盆腔腹膜為多見。第2頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜異位癥引起不育異位癥患者50-70%不育不孕癥40-50%患異位癥第3頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月異位癥不孕原因混雜重疊多因素多環(huán)節(jié)多水平作用第4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月異味癥不孕的器質(zhì)性原因

---中重度解剖學(xué)改變卵巢粘連包裹輸卵管粘連、扭曲、傘端閉鎖輸卵管通暢性改變及蠕動減少影響卵子的排出與捕捉影響卵或受精卵的運送第5頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月異位癥不孕功能性原因

---輕度LUFS：不排卵黃體功能不足：卵子及胚胎質(zhì)量差在位內(nèi)膜異常：容受性改變異位內(nèi)膜分泌PG：輸卵管蠕動異常自身抗體:抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精抗體腹腔內(nèi)大量細(xì)胞因子和活性物質(zhì)：不利于胚胎著床與發(fā)育第6頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病理特點異位內(nèi)膜隨卵巢激素變化發(fā)生周期性出血而形成病灶伴有周圍纖維組織增生和粘連特點：分布的廣泛性形態(tài)的多樣性第7頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病變的發(fā)展異位內(nèi)膜種植或化生------不典型非色素病變-------腺體與間質(zhì)

早期病變血管網(wǎng)豐富------紅色病變--------內(nèi)膜腺體與間質(zhì)組成

反復(fù)出血色素沉著------棕色病變-------組織水腫、腺體擴(kuò)張含鐵血黃素細(xì)胞

出血吸收瘢痕形成------白色病變-------纖維化、腺體與間質(zhì)血管網(wǎng)減少第8頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月 EM病理類型腹膜型（表面種植）卵巢型（巧克力囊腫）深部浸潤型（腹膜下浸潤＞5mm）

通常侵及直腸、膀胱、子宮臨床表現(xiàn)腸道、泌尿系癥狀，而非僅婦科癥狀第9頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月EM分期---ASRMⅠ-ⅣEM分期多種建議，目前為止缺少令人滿意的分期主觀、與疼痛相關(guān)性差在不孕轉(zhuǎn)歸的預(yù)測和處理方面有價值美國生育協(xié)會分期（ASRM，1979）1996修改分期要點：病灶大小、深度、位置、粘連第10頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月ASRM分期

StageⅠ-Minimal（1-5）StageⅡ-Mild(6-15)StageⅢ-Moderate(16-40)StageⅣ-Severe(＞40)AmericanSocietyForReproductiveMedicine(ASRM)第11頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月Endonmetriosis＜1cm1-3cm＞3cmSuperficial124Deep246R

Superficial124Deep41620L

Superficial124Deep41620PERITONEUMOVARY第12頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月POSTERIORCULDESACOBLTTERATIOPartialCOMPIETE440ADHESIONS＜1/3Enclosure1/3-2/3Enclosure＞2/3EnclosureRFilmy124Dense4816LFilmy124Dense4816RFilmy124

Dense4816LFilmy124

Dense4816OVARYTUBE第13頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月EndometriosisFertilityIndex(EFI)第14頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月LeastFunctionScoringSystem(LFScore)

Foreachside,eachtube,fimbria,andovarywasscoredintraoperativelyfollowinganysurgicaltreatmentbasedonitsestimatedcapabilitytofuncationpostoperativelytocreateapregnancy.Thescoringsystemwas:4=Normal3=Mildlydysfunctional2=Moderatelydysfunctional1=Severelydysfunctional0=Absentornonfunctional第15頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月EstimatedCumulationPregnancyRatesForEachEndometriosisFertilityIndex(EFI)(n=1.015)第16頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月異位癥典型的臨床表現(xiàn)疼痛：痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛

（與病灶深度有關(guān)）不孕：功能、解剖異常月經(jīng)異常：量多、經(jīng)期長、經(jīng)前點滴出血盆腔包塊：強(qiáng)調(diào)三合診檢查

特點：進(jìn)行性加重復(fù)發(fā)性雌激素依賴性與器官依賴性惡變率低

第17頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型內(nèi)異癥的臨床特征疼痛：慢性盆腔痛-----非月經(jīng)期/經(jīng)前后盆腔重墜感

于活動、站立、行走、勞累時加重腰骶部酸痛深部性交痛與性交不適感肛門墜痛大腿內(nèi)側(cè)放射痛腹部脹痛、排氣多癥狀可長期保持不變無進(jìn)行性加重，甚至未引起注意第18頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型內(nèi)異癥的臨床特征盆腔檢查宮骶韌帶或子宮后峽部略不平、觸痛主韌帶與宮旁組織彈性差、稍厚、觸痛雙合診無異常發(fā)現(xiàn)，三合診方可觸及上述體征觸及病變部位時體征輕微而患者痛覺較重平時可無任何不適僅于觸及病變部位時疼痛觸及病變部位時疼痛可向肛門與大腿內(nèi)側(cè)放射第19頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月輸卵管通暢性改變經(jīng)宮頸輸卵管通液術(shù)----通而不暢輸卵管局部炎癥出現(xiàn)假陽性并子宮腺肌病液體逸入子宮肌壁而出現(xiàn)假陽性子宮輸卵管造影術(shù)-----可有假陽性

若整條輸卵管不顯影需注意排除假陽性本癥患者常有腹腔液↑炎性細(xì)胞因子↑輸卵管長期浸泡輸卵管內(nèi)膜炎通液/造影時假陽性第20頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷正確診斷率：有經(jīng)驗者大于80%

疏忽者僅20%如何診斷：痛經(jīng)、慢性腹痛或下墜三合診觸及后盆腔病變B超見少許腹腔液/CA125升高輸卵管通而不暢不孕患者具有上述表現(xiàn)，則高度懷疑內(nèi)異癥

第21頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月如何避免漏診經(jīng)常想到這個病不能依賴典型痛經(jīng)的病史仔細(xì)檢查盆腔異位病灶

強(qiáng)調(diào)三合診檢查：雙合診查不到病灶月經(jīng)前后比較：盆腔體征、B超腹腔鏡檢查：正確診斷率95%-100%腹腔鏡明確診斷-----注意識別不典型病灶第22頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型EM病灶標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)程序診斷困難

常規(guī)腹腔鏡易于漏診

必須增加特殊方法或活檢病理，才能明確診斷第23頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型EM病灶的識別1、靠近病灶，局部放大2、腹膜局部血染3、從不同角度和在不同光亮度下觀察4、直視下觀察5、病灶放入視野正中和生理鹽水沖洗6、異位內(nèi)膜泡沫試驗、熱色試驗7、其他部位同時存在典型異位病灶第24頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型EM病灶的識別1-微小病灶局部放大

Redendometriosis第25頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型EM病灶的識別2-腹膜血染：腹膜病灶出血，血液向下流形成的表面外界不規(guī)則的血染第26頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型EM病灶的識別3-從不同角度及在不同光亮度下檢查病灶：觀察小囊泡或發(fā)白的區(qū)域第27頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

4-肉眼直視下觀察：雖然腹腔鏡攝像頭分辨率改善，但不及直接肉眼觀察不典型EM病灶的識別第28頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型EM病灶的識別5-將病灶部位置于腹腔鏡視野正中：光線在正面直射病灶或生理鹽水沖洗，可區(qū)分小囊泡病灶和光反射第29頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型EM病灶的識別6-異位病灶泡沫試驗與內(nèi)凝熱-色試驗

泡沫試驗：用控制一定壓力的生理鹽水短時快速沖擊子宮直腸窩，產(chǎn)生密集泡沫，至少持續(xù)5秒為試驗陽性。這和EM患者腹腔液中甘油三脂水平明顯增高有關(guān)。第30頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型EM病灶的識別7-盆腔其他部位存在異位病灶：（Eithertheoppositesideorotherareas）第31頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷盆腔炎性：有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，腹痛伴發(fā)熱，抗炎治療有效原發(fā)性痛經(jīng)：痛經(jīng)多發(fā)生于月經(jīng)出血前，出血后數(shù)小時達(dá)高峰，一兩天內(nèi)消失部位為下腹正中，盆腔檢查無陽性體征第32頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月其他疾病引起類似病變的鑒別間皮細(xì)胞增殖含鐵血黃素沉積血管瘤炎性改變脾功能亢進(jìn)放射影像學(xué)檢查所用油性染料的反應(yīng)可疑病灶部位活檢病理診斷可除上述疾病第33頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月異位癥不孕治療期待治療手術(shù)治療藥物治療手術(shù)聯(lián)合藥物治療上述治療聯(lián)合輔助生育技術(shù)第34頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月期待療法期待：6個周期受孕率＜24%

治療：3個周期內(nèi)受孕率37.4%-----7thGnRH-aSymposium2003期待是不明智的選擇，提倡積極治療第35頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡手術(shù)

EM不孕首選腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)---診斷異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)不典型病灶---內(nèi)凝-熱色試驗協(xié)助診斷電/熱破壞異位病灶、深部病灶切除腹腔鏡處理病灶妊娠率較診斷性腹腔鏡高辨認(rèn)并去除異位病灶第36頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月如輸卵管插管明確周圍有粘連先分離再通液

以排除假陽性合并子宮腺肌病者，為排除假象

可借助宮腔鏡明確輸卵管是否通暢恢復(fù)輸卵管解剖評價通暢性宮腹腔鏡聯(lián)合判斷輸卵管是否通暢更加客觀第37頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月與PCOS鑒別伴有卵巢多囊性改變者長針穿刺放液合并卵巢表面病灶者，局部溫凝

盡可能避免對卵巢的電/熱損傷處理卵巢包裹及多囊性改變第38頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月防粘連膜覆蓋創(chuàng)面透明脂酸鈉防粘連液：低右+甲硝唑、慶大+地米術(shù)后防粘連措施第39頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月EM不孕腹腔鏡術(shù)后管理手術(shù)后6個月之內(nèi)效果最佳

對異位癥不孕者治療應(yīng)采取積極態(tài)度：手術(shù)前就要對夫妻雙方生育力做全面評估抓住治療后3-6個月最佳妊娠時機(jī)第40頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后個性化處理---4步驟1-期待療法：單純觀察/監(jiān)測排卵指導(dǎo)受孕2-藥物治療：從GnRHa到孕激素作用為主的避孕藥3-控制性排卵：尤其對高領(lǐng)生育力低婦女4-輔助生殖技術(shù)：合理使用助孕技術(shù)必要時IVF-ET第41頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后是否配合助孕技術(shù)？a、監(jiān)測排卵：無術(shù)后用藥指征術(shù)后立即監(jiān)測

術(shù)后用藥停藥20-30天開始監(jiān)測b、藥物促排卵：監(jiān)測排卵無成熟卵泡生長者c、人工授精技術(shù)：丈夫精液異常d、IVF-ET：輸卵管阻塞或精子質(zhì)量過低者第42頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)后是否應(yīng)有抗異位癥藥物？異位癥手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)是其治療的難點術(shù)后治療的矛盾：用藥期間--不能妊娠

不用藥---復(fù)發(fā)風(fēng)險判斷妊娠與復(fù)發(fā)的機(jī)會：確定是否用藥

妊娠機(jī)會不大--不用藥

復(fù)發(fā)機(jī)會大---用藥如何判斷？第43頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月紅色病變活檢多可找到內(nèi)膜組織

具有豐富的新生血管

細(xì)胞生長活躍

腹腔鏡見紅色病變?yōu)橹鲝?fù)發(fā)可能性大

術(shù)后應(yīng)配合藥物治療降低復(fù)發(fā)率異位病灶病理富含腺體根據(jù)病灶類型指導(dǎo)術(shù)后用藥第44頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病灶廣泛、去除不徹底，易于復(fù)發(fā)者不孕抗體一項以上陽性，術(shù)后持續(xù)陽性者

（血漿抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、抗心磷脂抗體）CA125持續(xù)陽性根據(jù)病灶去除是否徹底以上情況通過術(shù)后藥物治療，可以消除殘留病灶、延緩復(fù)發(fā)，并可提高妊娠率第45頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月暫無生育要求者，術(shù)后需用藥防止復(fù)發(fā)卵巢儲備差者，手術(shù)盡量徹底去除病灶

術(shù)后周期立即監(jiān)測排卵指導(dǎo)妊娠根據(jù)是否有生育要求根據(jù)年齡與卵巢儲備功能第46頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療治療目的抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的進(jìn)展減少內(nèi)異癥病灶的活性及減少粘連的形成單純藥物不改善生育力腹腔鏡+GnRH-a的妊娠率在6個月、12個月

相當(dāng)于單純腹腔鏡12個月、24個月藥物治療分類口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a第47頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRH-a作用機(jī)理最初用藥后2-3天可刺激垂體分泌LH及FSH一過性上升隨后下調(diào)垂體功能機(jī)敏感性，血雌、孕激素約在2周左右下降到絕經(jīng)婦女的水平暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)停藥后2-3月左右月經(jīng)復(fù)潮是一種可逆的卵巢功能抑制藥物第48頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物與手術(shù)聯(lián)合治療的方法術(shù)前藥物治療

對病變較重，估計手術(shù)困難，難以切凈或者有可能損傷器官者，術(shù)前可用藥2-3周期，以改善手術(shù)效果術(shù)后用藥

根據(jù)具體情況個性化處理，如果盆腔病變重、病灶未切凈，病灶活性高彌漫等，可用藥3-6月

應(yīng)用GnRH-a3個月以上，多主張雌激素反加療法第49頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRH-a術(shù)前用藥有效縮小病變提高手術(shù)效果10例＞5cm的卵巢型EM囊腫，接受亮丙瑞林（每28天注射3.75mg）治療3個月患者均順利接受腹腔鏡治療，術(shù)后隨訪6個月無1例復(fù)發(fā)第50頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRH-a用藥后顯著降低復(fù)發(fā)率隨機(jī)對照臨床研究，保守型手術(shù)后GnRH-a較期待療法復(fù)發(fā)率低第51頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRH-a類似