宮頸癌教學(xué)查房

關(guān)于宮頸癌教學(xué)查房第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄疾病知識病例解析健康教育知識鏈接第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月概述在全球范圍內(nèi)，每年約有20多萬女性死于宮頸癌。在發(fā)展中國家，宮頸癌則屬于常見多發(fā)的婦科腫瘤，排行榜首。我國每年新發(fā)現(xiàn)的病例為13.15萬，死亡率最高的地區(qū)是山西，最低的是西藏。子宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤。總的趨勢是農(nóng)村高于城市山區(qū)高于平原，根據(jù)個省市自治區(qū)回顧調(diào)查，我國宮頸癌死亡率占總癌癥死亡率的第一位。對于宮頸癌的轉(zhuǎn)移，可向鄰近組織和器官直接蔓延，向下至陰道穹窿及陰道壁，向上可侵犯子宮體，向兩側(cè)可侵犯盆腔組織，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直腸。也可通過淋巴管轉(zhuǎn)移至宮頸旁、髂內(nèi)、髂外、腹股溝淋巴結(jié)，晚期甚至可轉(zhuǎn)移到鎖骨上及全身其他淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移比較少見，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、肝及骨。當(dāng)宮頸癌的癥狀出現(xiàn)三個月后就診者已有2/3為癌癥晚期。第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月婦科惡性腫瘤第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月由北京銳得PPT論壇整理發(fā)布/正常宮頸上皮的生理原始的鱗-柱交接部宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮的交接部位在宮頸外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移動。第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月由北京銳得PPT論壇整理發(fā)布/正常宮頸上皮的生理移行帶區(qū)原始鱗柱交接部和生理性鱗柱交接部間所形成的區(qū)域移行帶區(qū)第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸癌的組織發(fā)展1.宮頸上皮的生理：

physiclogicchangeofthecervicalepithelium子宮頸分頸管和宮頸陰道部。頸管部被覆柱狀上皮，頸管陰道部被覆上皮為鱗狀上皮，兩者的交接部位在宮頸外口，稱此交界部為“原始鱗—柱交接部或鱗柱交界(Primitivesquimv-columnarjunction、Physiologicsquimv-columnarjunction)”。此交界并非固定不變，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當(dāng)雌激素水平下降肘柱狀上皮又退縮至頸管內(nèi)部。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移動的鱗柱交接部稱為生理性鱗柱交接部。在原始鱗—柱交接部和生理性鱗—柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)（transformationzone），此為宮頸癌好發(fā)部位。第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病因性行為：頻，早，雜分娩：早年分娩，密產(chǎn)，多產(chǎn)配偶因素：高危男子-患陰莖癌，

前列腺癌，前妻患宮頸癌HPV感染第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月具體誘因一：早婚、早育、多產(chǎn)

1與性生活、婚姻的關(guān)系性生活過早（指18歲前即有性生活）的婦女，其宮頸癌的發(fā)病率較18歲以后開始性生活的要高4倍。

2婦女性生活開始早且患有梅毒、淋病等性傳播性疾病，則宮頸癌發(fā)病率較正常婦女高6倍。

3多次分娩且圍產(chǎn)期保護及分娩過程不好，也會增加宮頸癌的發(fā)生率。但多次分娩不至于增加宮頸癌的發(fā)生。第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月具體誘因二：性生活因素與配偶的關(guān)系有人認為丈夫包皮過長或包莖者其妻發(fā)生宮頸癌的相對危險度較大?；加嘘幥o癌或前列腺癌或其前妻患宮頸癌，以及男子有多個性對象，其妻子患宮頸癌的機會增多。第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月具體誘因三：病毒感染人乳頭瘤病毒病毒或真菌感染單純皰疹病毒Ⅱ型人巨細胞病毒真菌感染可能與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病理

子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主占90%~95%，腺癌僅占5%~10%，二者在外觀上無特殊差別，均好發(fā)在鱗柱交接部和移行帶區(qū)。1.大體Grossappearance

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及鏡下早期浸潤癌及早期浸潤癌，肉眼觀察無特殊異常，似一般宮頸糜爛，浸澗癌時可有四種不同類型。第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1).Exophyticgrowth外生型：又稱增生型和菜花型，是最常見的類型，因為病灶向外生長，狀如菜花，組織脆，最后形成大小不等菜花狀。2).Enduphyticgrowth內(nèi)生型：癌變組織向?qū)m頸深部組織浸潤，宮頸肥大而硬，外面較光滑，故又稱浸潤型。3).Ulcerative潰瘍型：內(nèi)外二型進一步發(fā)展時，癌組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。4).頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管，它不同內(nèi)生型，臨床不多見。第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.鏡下MicroscopicExamination1).鏡下早期浸潤癌MicroinvasiveCarcinoma

關(guān)于鏡下早期浸潤癌的標(biāo)準(zhǔn)爭論很多，一般認為，在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下可見有癌細胞小團狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，進而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤。鏡下早期浸潤癌輕微的一種為浸潤間質(zhì)不超過１mm?？蓽y量的鏡下早期浸潤癌為浸潤間質(zhì)深度不超過５mm，寬度不超過７mm。第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2).宮頸浸潤癌invasivecarcinoma指癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超過可測量的早期浸潤癌，也就是說：浸潤間質(zhì)深超過5mm以上，寬超過７mm以上。呈網(wǎng)狀或團塊狀融合浸潤間距。根據(jù)細胞分化程度分三級，不同級別愈后不同。I級，分化較好，愈后較好，５年生存率68.3%。III級，未分化的小細胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。以上講了鱗狀上皮浸潤癌大體及鏡下，腺癌僅占5%~10%％，有的病例二者并存：鱗腺癌，愈后差。第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)移途徑三種：1.直接蔓延Directextension 2.淋巴轉(zhuǎn)移Lymphaticmetastasis 3.血行轉(zhuǎn)移Bloodvesselteransport宮頸癌的擴散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。癌組織可直接侵犯宮頸謗、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。腫瘤壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。淋巴道轉(zhuǎn)移首先至閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，然后髂總、腹主動脈旁、深腹股溝或骶前淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1．陰道出血：不規(guī)則陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經(jīng)后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現(xiàn)象較早，出血量較多。2．陰道分泌物增多：白色稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當(dāng)癌組織破潰感染時，分泌物可為膿性，伴惡臭。3．晚期表現(xiàn)：由于癌腫的浸潤、轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結(jié)，下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1子宮頸刮片細胞學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。輔助檢查第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.碘試驗：Schillertest

此試驗始于1938年，方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不著色為陽性，說明此處上皮不含糖元或缺乏，多見于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕，它對癌無特異性，主要是明確病變的危險區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。碘試第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.陰道鏡檢查：Colposcopy1925年開始被應(yīng)用，在細胞學(xué)涂片檢查三級以上，在碘試驗陽性區(qū)，應(yīng)用陰道鏡觀察，觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變，選擇病變區(qū)取材。第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.宮頸活檢：CervicalBiopsy（多選題）這是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點處?。袋c活檢。不能太淺，要取組織既有上皮又要有間間。（涂片III級以上）

宮頸和宮頸管活體組織檢查宮頸在臨床所進行的各項檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月5.宮頸錐切術(shù)：ConizationoftheCervix

當(dāng)宮頸刮片多次陽性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外浸潤癌時可做宮頸錐切術(shù)，仔細涂片檢查，目前臨床采用不多，因輔助檢查方法多。6.氮激光腫瘤固有熒光診斷法。應(yīng)用MJ—腫瘤固有熒光診斷儀，?宮頸表面顏色改變。如出現(xiàn)藍白色則提示無惡性病變。如為紫色或紫紅色為陽性，提示有病變。第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

凡經(jīng)宮頸涂片>=III級者，應(yīng)重復(fù)刮片同時活檢，根據(jù)不同期別采取不同方法：1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：

CINI級按炎癥處理。

CINII級應(yīng)采用電熨、冷凍、激光或錐切。CINIII級多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育 者可錐切，應(yīng)嚴密定期復(fù)查。第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.鏡下早期浸潤：

鏡下早期浸潤癌期多主張擴大子宮全切術(shù)。3.浸潤癌：要根據(jù)年齡、全身情況、醫(yī)療條件和水平來決定。常采用手術(shù)：鏡下早期浸潤癌到浸潤癌中期,子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。放療：適用于各期患者，包括體外及腔內(nèi)照射?；蚴中g(shù)加放療：病灶大先放射治療，縮小再手術(shù)，然后用放療作為補充治療。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.妊娠合并宮頸癌如何處理：不能經(jīng)陰道分娩：將癌細胞擠入血流加速擴展。原位癌可繼續(xù)妊娠，足月時剖宮取胎。確認為浸潤癌：立即中止妊娠。鏡下早期浸潤癌合并各期妊娠者可直接剖宮取胎后行擴大子宮全切術(shù)。鏡下早期浸潤癌到浸潤癌中期合并早孕者，可子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，或體外照射流產(chǎn)后再腔內(nèi)。合并中、晚期妊娠者，可同時剖宮取胎，子宮根治或取胎行體外及腔內(nèi)放療。第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月治療主要以手術(shù)和放射為主手術(shù)治療是早期子宮頸浸潤癌重要的首選治療手段。追溯子宮頸癌手術(shù)治療的漫長發(fā)展史及手術(shù)式的演變，吸取前人的成功經(jīng)驗和他們的教訓(xùn)，有利于提高子宮頸癌的治療效果與質(zhì)量。以手術(shù)方式治療宮頸癌設(shè)想始于十八世紀(jì)初，經(jīng)陰道切子宮治療宮頸癌1827年，經(jīng)幾十年改進，存活率提高了，并發(fā)癥輸尿管漏大大降低了。我國的子宮改癌根治術(shù)始于五十年代。現(xiàn)在我科做此項手術(shù)較前幾年有了提高。第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月LCT宮頸上皮內(nèi)瘤變CINⅠ，Ⅱ，Ⅲ浸潤癌G1,G2,G3鏡下早期浸潤癌(Ⅰa）癌前病變正常HPV感染宮頸活檢錐切術(shù)

LEEP刀廣泛手術(shù)物理治療隨診早中晚宮頸疾病ASC-US,ASC-H,LSIL,HSIL原位癌(0期)宮頸癌錐切術(shù)子宮切除術(shù)放化療單純子宮手術(shù)放化療手術(shù)放化療第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病例解析6床楊世蘭，女，78歲，因“陰道不規(guī)則流血3月余，發(fā)現(xiàn)宮頸癌一周余”入院?；颊哂?月余前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量不多，未予重視，后陰道出血增多，于2014-12-25在我院查婦科彩超示：1.宮頸增大，宮頸前壁回聲增多，建議臨床進一步檢查，2.老年型子宮，宮頸積液，3.盆腔內(nèi)未見見明顯積液。于2014-12-29在安徽省婦幼保健院行宮頸活檢病理示：（宮頸活檢12點處）浸潤性鱗狀細胞癌，患者因年齡大，體質(zhì)差，拒絕行手術(shù)治療，目前一般情況尚可，無明顯陰道出血，訴有活動后心慌、氣喘不適，今為求進一步檢查治療入住我科。病程中無畏寒，無明顯咳嗽、咳痰，飲食一般，大便正常。有小便尿不盡感，近期體重?zé)o明顯變化。

第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病程中無畏寒，無明顯咳嗽、咳痰，飲食一般，大便正常。有小便尿不盡感，近期體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史多年，自予以藥物控制，血壓控制不詳，訴曾患胸膜炎，已治愈，否認有肝炎結(jié)核等傳染病史，否認食物藥物過敏史。生育史：5-0-5-5。否認家族性遺傳病史。1.子宮頸浸潤型鱗狀細胞癌，2.尿路感染，3.高血壓病3級（極高危組），4.慢性阻塞性肺疾病，5.膽囊切除術(shù)后。第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月入院體征T：36.2℃HR：80次/分R：20次/分Bp：160/90mmHg

初步診斷：1.子宮頸浸潤型鱗狀細胞癌，2.尿路感染，3.高血壓病3級（極高危組），4.慢性阻塞性肺疾病，5.膽囊切除術(shù)后。第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1.6CA125示175U/ml血紅蛋白9g/L

盆腔CT少量宮腔積液肺部CT兩肺輕度炎癥1.21血常規(guī)示淋巴細胞0.56*10^9余相關(guān)檢查暫未見明顯異常第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷

P1焦慮與恐懼：與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)P2知識缺乏：與患者文化程度不高，缺乏疾病與放療相關(guān)知識P3感染：與疾病本身和放療后機體免疫力降低有關(guān)P4潛在并發(fā)癥：組織灌注量不足的危險，大出血

與護理措施第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

護理目標(biāo)：焦慮情緒緩解或消除護理措施：1.評估患者的心理狀況，多與患者溝通，關(guān)心體貼患者，向患者講解一些成功病例，鼓勵患者2.向患者解釋疾病治療的過程，取得其理解和配合。3.了解患者的需求，并盡量滿足。4.指導(dǎo)家屬予以患者心理支持。5.各項檢查、操作前做好解釋，取得患者理解配合。效果評價：2.4與患者溝通良好，患者恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定，主動配合各項治療和護理第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月護理目標(biāo)：患者對疾病相關(guān)知識了解護理措施：1.用通俗易懂的語言向患者介紹疾病的知識。2.介紹放療的知識及注意事項。3.介紹放射性直腸炎，陰道炎的護理要點。4.予以飲食指導(dǎo)，囑患者多飲水。5.告知患者所用藥物作用。效果評價：2.4患者及家屬對疾病及放療相關(guān)知識與護理有了一定的了解第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月護理目標(biāo)：患者感染控制護理措施：1.向患者及家屬介紹預(yù)防感染的措施及必要性，取得配合。2.保持室內(nèi)物品、床單位整潔、空氣清新，減少人員探視。3.遵醫(yī)囑每日飲水量達到2000ml以上4.遵循無菌操作原則，嚴格手衛(wèi)生.5.遵醫(yī)囑予以藥物治療，觀察藥物療效（頭孢噻肟，瑞白）。效果評價：患者感染得到控制。1.17停頭孢噻肟，2.2予瑞白皮下注射，2.4患者沒有發(fā)生感染第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月護理目標(biāo)：患者出血控制，沒有發(fā)生大出血護理措施密切觀察患者小便的顏色，以及陰道分泌物的性質(zhì)，并及時通知一聲密切觀察患者各項檢查的指標(biāo)（血常規(guī)）

遵醫(yī)囑予以止血等對癥治療（白眉）告知患者疾病本身的潛在并發(fā)癥，及時觀察患者腹部有無突然疼痛的癥狀效果評價患者小便沒有再出血1.29停白眉，2.4沒有出現(xiàn)出血第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸糜爛需防癌變1、保持外陰清潔。沒有感染，不要用各種沖洗液，以免破壞陰道天然防護屏障，以至越洗越煩。

2、做好避孕節(jié)育。免受流產(chǎn)刮宮的痛苦和創(chuàng)傷。分娩引起的宮頸裂傷，應(yīng)及時縫合。

3、定期進行婦科檢查。宮頸糜爛與早期宮頸癌肉眼很難區(qū)別，可行宮頸刮片檢查法，簡便、易行，結(jié)果可靠。

4、發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛積極治療。盡量選用comi光子修復(fù)技術(shù)和第五代超高頻LEEP刀等最先進技術(shù)治療。

5、保持精神愉快，增強抗病能力。宮頸糜爛是一種慢性病，雖是宮頸癌誘發(fā)因素，但還不算癌前病變，不必為此憂心忡忡。改善生活方式宮頸癌發(fā)生的表面原因