中醫(yī)外科疾病的辨證2014-09-09

中醫(yī)外科疾病的辨證2014-09-09第一頁(yè)，共78頁(yè)?！灸康囊蟆渴煜ね饪萍膊〉谋娌〕绦?，提高臨床辨病水平。掌握外科疾病陰證陽(yáng)證的辯證方法。掌握外科疾病上、中、下三部的辯證方法。了解十二經(jīng)絡(luò)氣血多少與外科疾病的關(guān)系。掌握腫、痛、癢、膿、麻木以及腫塊、結(jié)節(jié)、潰瘍、出血的辨證特點(diǎn)。第二頁(yè)，共78頁(yè)。第一節(jié)辯病與辯證

辨病與辨證，是中醫(yī)學(xué)從不同角度對(duì)疾病本質(zhì)進(jìn)行認(rèn)識(shí)的方法。通過(guò)辨病，揭示疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，對(duì)疾病以后的發(fā)展有了客觀的和概括性的了解，它注重整個(gè)病程的病理變化特點(diǎn)，注重某個(gè)疾病本身不同于其他疾病的“個(gè)性”。通過(guò)辨證，把握疾病現(xiàn)階段的主要矛盾，使診斷更加深入細(xì)致，它著眼與疾病某個(gè)階段、某個(gè)特定環(huán)境的征候群。第三頁(yè)，共78頁(yè)。第一節(jié)辨病與辨證原則

一、原則：辨病與辨證相結(jié)合，先辨病，后辨證。二、術(shù)語(yǔ)解釋（一）辨?。赫J(rèn)識(shí)和掌握疾病的現(xiàn)象、本質(zhì)及其變化規(guī)律。（二）辨證：在認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程中確立證候的思維和實(shí)踐過(guò)程即將四診所收集資料運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行分析、綜合，概括、判斷為某種性質(zhì)的證候的過(guò)程第四頁(yè)，共78頁(yè)。四診的運(yùn)用一、望診：是通過(guò)醫(yī)者的視覺(jué)，觀察患者的局部和全身情況，主要有望局部病變、望精神、望形態(tài)、望舌苔等幾個(gè)方面。1、局部：紅（陽(yáng)熱）、白（陰寒）、紫（瘀血）、黑（死?。?、精神：患者的精神狀態(tài)與疾病狀況成正比或反比3、形態(tài)：觀察患者的外形、體態(tài)病變部位反映疾病主要特征（乳癰、麻風(fēng)）4、舌苔：舌苔的進(jìn)退反映疾病轉(zhuǎn)機(jī)第五頁(yè)，共78頁(yè)。⑴局部病變

外科疾病首先表現(xiàn)在體表，并伴有局部病變，且某些疾病有其好發(fā)部位。如疔瘡多發(fā)于面部手足，凍瘡好發(fā)于暴露部位或四肢末端，蛇串瘡常發(fā)于脅肋部，白庀好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)。瘡瘍?cè)谖礉r(shí)稱“腫瘍”，已潰者稱“潰瘍”。凡腫瘍紅者多為熱證；白者多為寒證；青紫色多為血瘀；黑色者為死肌。第六頁(yè)，共78頁(yè)。

巖性潰瘍，瘡面多呈翻花或如巖穴，有的潰瘍底部有珍珠樣結(jié)節(jié)，瘡周色澤暗紅，內(nèi)有紫黑腐壞組織，滲流血水。臁瘡潰瘍邊緣起有缸口，周圍皮膚烏黑。瘰疬的瘡口呈有空腔，瘡面肉色不鮮，膿水稀薄，并夾有敗絮狀物竺。如陽(yáng)證潰瘍未膿而突然瘡陷色暗，是走黃、內(nèi)陷的征象；陰證潰瘍瘡色紫暗，則為難愈、難斂的現(xiàn)象。第七頁(yè)，共78頁(yè)。⑵望神

《素問(wèn)·移精變氣論》說(shuō)：“得神者昌，失神者亡”，說(shuō)明察神的存亡，對(duì)判斷正氣的盛衰，外科疾病的輕重及預(yù)后有重要意義。凡病人精神振作、形容如常、目光有神、呼吸均勻，這是正氣未衰，無(wú)論新久疾病，均屬佳兆；第八頁(yè)，共78頁(yè)。

若精神萎頓、形容憔悴、目陷睛暗、呼吸急促或不均勻，這是正氣已衰，不論急、慢性疾病，均屬兇險(xiǎn)；若神識(shí)昏糊不清、煩躁不安，為邪入營(yíng)分、毒傳心胞的表現(xiàn)，多見(jiàn)于疔瘡走黃、有頭疽內(nèi)陷。第九頁(yè)，共78頁(yè)。⑶望形態(tài)

即觀察病人的形體狀態(tài)，包括觀察體質(zhì)與體位兩個(gè)方面。不同的體質(zhì)不僅反應(yīng)機(jī)體正氣盛衰，而且還能說(shuō)明疾病的某些屬性。如肥胖者多濕痰，瘦者多火。第十頁(yè)，共78頁(yè)。

再則不同的疾病，能表現(xiàn)出不同的姿態(tài)和體位。若患者行路腳蹺者，多為下肢筋骨關(guān)節(jié)有??；駝背者多為脊椎有病。若頸項(xiàng)強(qiáng)硬不能轉(zhuǎn)側(cè)者，提示頸項(xiàng)部有病變，如有頭疽、頸癰。若患者以手托下頜，而呈頸縮俯形之態(tài)，多為頸椎流痰。婦女手托乳房緩慢而行者，多為乳癰。其他如臉若獅面，眉毛脫落者是麻風(fēng)。第十一頁(yè)，共78頁(yè)。⑷舌苔

注意觀察舌質(zhì)、舌苔和舌的形態(tài)，舌為心之苗，苔為胃氣的反應(yīng)，因此，臟腑氣血的虛實(shí)，病邪的深淺，津液的盈虧，均能在舌質(zhì)和舌苔上表現(xiàn)出來(lái)。第十二頁(yè)，共78頁(yè)。二、聞診1、聽(tīng)聲音（1）語(yǔ)言：可反映病情輕重，但也可不一致（2）呼吸（3）嘔吐、呃逆2、嗅氣味：主要是嗅辨膿液若潰瘍膿無(wú)特殊氣味者，易痊愈；若腥臭難聞，則病在深里，較難愈（脫疽、黃癬）第十三頁(yè)，共78頁(yè)。

問(wèn)診

是通過(guò)詢問(wèn)患者或了解患者的家屬，以得知疾病的發(fā)生經(jīng)過(guò)和癥狀。這是診斷疾病最為首先的方法之一。3、問(wèn)診第十四頁(yè)，共78頁(yè)。三、問(wèn)診1、發(fā)病時(shí)間（關(guān)系到疾病所處階段、治療原則）2、治療經(jīng)過(guò)（以資借鑒）3、目前主癥（主訴）第十五頁(yè)，共78頁(yè)。四、切診1、脈診：浮數(shù)滑大為陽(yáng)脈，多屬陽(yáng)、實(shí)、熱；沉遲澀小為陰脈，多屬陰、虛、寒2、觸診：利用手的感覺(jué)觸摸病變局部進(jìn)行診斷不足之脈（無(wú)力）腫瘍毒氣盛、正氣衰潰瘍正氣虛、毒亦去有余之脈（有力）腫瘍毒氣盛、正不虛潰瘍正未傷、毒未去第十六頁(yè)，共78頁(yè)。中醫(yī)外科歷來(lái)強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，這樣既體現(xiàn)了疾病治療的整體性、規(guī)范性、原則性，又反映了疾病治療過(guò)程中的細(xì)致性、靈活性。如局部紅腫熱痛是陽(yáng)證瘡瘍的共同特征，若是癰表現(xiàn)為局部光軟無(wú)頭，易膿、易潰、易斂，一般不會(huì)造成陷證；而有頭疽則初起即有粟米樣膿頭，紅腫熱痛易向深部及周圍擴(kuò)散，潰破后狀如蜂窩，化膿、脫腐、收口較難，并容易合并內(nèi)陷，病情危重。因此，臨床應(yīng)以辨病為主要依據(jù)。臨床實(shí)踐證明，從癥狀入手，進(jìn)行病、證雙重診斷，并針對(duì)疾病、證候、主癥進(jìn)行治療，建立病證相結(jié)合的診療體系，有利于對(duì)疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識(shí)，提高臨床診療水平。第十七頁(yè)，共78頁(yè)。第二節(jié)陰陽(yáng)辨證一、概念：以陰陽(yáng)為綱，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，將外科疾病簡(jiǎn)要地分為兩大類，即陰證、陽(yáng)證的一種獨(dú)特的辨證方法。二、意義：（一）使外科疾病的辨證與治療不發(fā)生原則性錯(cuò)誤。（二）可以正確掌握外科疾病的進(jìn)程與預(yù)后。三、陰陽(yáng)是外科辨證的總綱表、熱、實(shí)——陽(yáng)里、寒、虛——陰第十八頁(yè)，共78頁(yè)。陽(yáng)證

陰證

發(fā)病緩急急性發(fā)作慢性發(fā)作病位深淺皮肉筋骨皮膚顏色

紅活焮赤紫暗或皮色不變皮膚溫度灼熱不熱或微熱腫脹形勢(shì)形勢(shì)高起平塌下陷腫脹范圍根腳收束根腳散漫腫塊硬度軟硬適度，潰后漸消堅(jiān)硬如石或柔軟如綿疼痛感覺(jué)疼痛劇烈不痛、隱痛、酸麻或抽痛膿液稀稠膿質(zhì)稠厚膿質(zhì)稀薄或純血水第十九頁(yè)，共78頁(yè)。陽(yáng)證

陰證

潰瘍形色肉芽紅活潤(rùn)澤肉芽蒼白或紫暗全身癥狀初期常伴形寒發(fā)熱、口渴、納呆、大便秘結(jié)，小便短赤，潰后潰后漸消

初期無(wú)明顯癥狀，或伴虛寒癥狀，釀膿時(shí)有虛熱癥狀，虛象更甚舌苔脈象舌紅苔黃脈有余舌淡苔少脈不足病程長(zhǎng)短病程比較短

病程比較長(zhǎng)預(yù)后順逆易消、易潰、易斂，多順難消、難潰、難斂，多逆第二十頁(yè)，共78頁(yè)。陽(yáng)證陰證發(fā)病緩急急慢皮膚顏色紅赤蒼白或紫暗或皮色不變皮膚溫度高腫突起平塌下陷腫脹范圍根盤(pán)緊束根盤(pán)散漫腫塊硬度軟硬適度堅(jiān)硬如石病位深淺皮膚、肌肉血脈、筋骨膿液質(zhì)量膿質(zhì)稠厚膿質(zhì)稀薄潰瘍顏色肉芽紅活潤(rùn)澤肉芽蒼白紫暗病程長(zhǎng)短病程比較短病程比較長(zhǎng)全身癥狀初期常伴形寒發(fā)熱、口渴、納呆、大便秘結(jié)、小便短赤，潰后漸消初期無(wú)明顯癥狀，或伴虛寒癥狀，釀膿時(shí)有虛熱癥狀，潰后虛象更重舌苔脈象舌紅苔黃脈有余舌淡苔少脈不足預(yù)后逆順易消、易潰、易斂、多順難消、難潰、難斂、多逆第二十一頁(yè)，共78頁(yè)。四、注意事項(xiàng)（一）注意假象。（二）陰證、陽(yáng)證是可以轉(zhuǎn)化的。1、陽(yáng)中有陰頸癰：疼痛甚，發(fā)熱，口干——陽(yáng)初起局部腫塊色白，堅(jiān)硬——陰流注：發(fā)熱甚，疼痛——陽(yáng)初起時(shí)局部皮色不變——陰2、陰中有陽(yáng)脫疽：初、中期局部怕冷，皮色蒼白、青紫，得暖則舒——陰；疼痛甚——陽(yáng)。3、陽(yáng)證變陰炎癥包塊，出現(xiàn)紅腫熱痛，但經(jīng)大量抗生素或苦寒藥治療后，疼痛減輕或不痛，局部顏色由紅逐步恢復(fù)正常。急性炎癥亞急性慢性4、陰證變陽(yáng)脫疽的病人早期局部怕冷、色白，為陰證的表現(xiàn)。但在壞死期，局部變紅，甚則潰爛則為陽(yáng)證表現(xiàn)，即為陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)。第二十二頁(yè)，共78頁(yè)。致病因素

外科疾病的致病因素與發(fā)病部位的聯(lián)系

上部——風(fēng)溫、風(fēng)熱。風(fēng)性上行中部——?dú)庥?、火郁。氣或多發(fā)于中下部——寒濕、濕熱。濕性趨下

第三節(jié)部位辨證第二十三頁(yè)，共78頁(yè)。一、上部辨證發(fā)病部位：頭面、頸項(xiàng)、上肢病因特點(diǎn)：風(fēng)溫、風(fēng)熱發(fā)病特點(diǎn)：起病急常見(jiàn)癥狀：全身－風(fēng)邪犯表局部－宣浮，速變，多屬陽(yáng)常見(jiàn)疾病：上部瘡瘍性疾?。黄つw病之粉刺、油風(fēng)、酒渣鼻等第二十四頁(yè)，共78頁(yè)。二、中部辨證發(fā)病部位：胸、腹、脅、肋、腰、背病因特點(diǎn)：氣郁、火郁發(fā)病特點(diǎn)：常與情志有關(guān)常見(jiàn)癥狀：常伴消化系統(tǒng)病變表現(xiàn)常見(jiàn)疾?。褐胁刊彲冃约膊?；乳房疾病；中部之皮膚病等第二十五頁(yè)，共78頁(yè)。三、下部辨證發(fā)病部位：臀、前后陰、腿、脛、足病因特點(diǎn)：濕熱、寒濕發(fā)病特點(diǎn)：起病多緩，病情纏綿，易反復(fù)常見(jiàn)癥狀：常伴濕邪侵襲表現(xiàn)常見(jiàn)疾?。合虏刊彲冃约膊?；泌尿男性疾??；下部之皮膚病等第二十六頁(yè)，共78頁(yè)。第四節(jié)經(jīng)絡(luò)辨證一是探求局部病變與臟腑器官之間的內(nèi)在聯(lián)系，以了解疾病傳變規(guī)律。二是依據(jù)所患疾病部位和經(jīng)絡(luò)在人體的循行分布，從局部癥狀所循經(jīng)絡(luò)了解臟腑的病變，在經(jīng)絡(luò)循行的部位或經(jīng)氣聚集的某些穴位處存有明顯壓痛或局部形態(tài)的變化，反映了不同臟腑的病變，亦有助于診斷。三是經(jīng)絡(luò)氣血的多少與疾病的性質(zhì)密切相關(guān)，氣血盛衰關(guān)系到疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，依據(jù)疾病所屬經(jīng)絡(luò)，結(jié)合疾病發(fā)展特點(diǎn)、性質(zhì)等情況，可以明確地指導(dǎo)用藥原則。第二十七頁(yè)，共78頁(yè)。1．人體各部所屬經(jīng)絡(luò)2.十二經(jīng)脈氣血之多少3.引經(jīng)藥第二十八頁(yè)，共78頁(yè)。1．人體各部所屬經(jīng)絡(luò)頭頂：正中屬督脈經(jīng)；兩旁屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。面部、乳部：屬足陽(yáng)明胃經(jīng)（乳房屬胃經(jīng)，乳外屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)）。耳部前后：屬足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)。手、足心部：手心屬手厥陰心包經(jīng)；足心屬足少陰腎經(jīng)。背部：總屬陽(yáng)經(jīng)（因背為陽(yáng)，中行為督脈之所主，兩旁為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)）。臀部：外側(cè)屬手三陽(yáng)經(jīng)；內(nèi)側(cè)屬手三陰經(jīng)。腿部：外側(cè)屬足三陽(yáng)經(jīng)；內(nèi)側(cè)屬足三陰經(jīng)。腹部：總屬陰經(jīng)（因腹為陰，中行為任脈之所主）。其他：如生于目部為肝經(jīng)所主；生于耳內(nèi)為腎經(jīng)所主；生于鼻內(nèi)為肺經(jīng)所主；生于舌部為心經(jīng)所主；生于口唇為脾經(jīng)所主。第二十九頁(yè)，共78頁(yè)。二、十二經(jīng)脈氣血之多少多氣多血手陽(yáng)明大腸經(jīng)足陽(yáng)明胃經(jīng)注重行氣活血多氣少血手少陽(yáng)三焦經(jīng)足少陽(yáng)膽經(jīng)手少陰心經(jīng)足少陰腎經(jīng)手太陰肺經(jīng)足太陰脾經(jīng)注重行氣、滋養(yǎng)多血少氣手太陽(yáng)小腸經(jīng)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)手厥陰心包經(jīng)足厥陰肝經(jīng)注重破血、補(bǔ)托第三十頁(yè)，共78頁(yè)。3.引經(jīng)藥由于瘡瘍所發(fā)生部位和經(jīng)絡(luò)的不同，治則就有分別，須結(jié)合經(jīng)絡(luò)之所主的一定部位而選用引經(jīng)藥物，使藥力直達(dá)病所，從而收到顯著的治療效果。外科引經(jīng)藥的使用手太陽(yáng)經(jīng)—黃柏，蒿本；足太陽(yáng)經(jīng)—羌活；手陽(yáng)明經(jīng)—升麻，石膏，葛根；足陽(yáng)明經(jīng)—白芷，升麻，石膏；手少陽(yáng)經(jīng)—柴胡，青皮，附子；足少陽(yáng)經(jīng)—柴胡，青皮；手太陰經(jīng)—桂枝，升麻，白芷；足太陰經(jīng)—升麻，蒼術(shù)，白芍；手厥陰經(jīng)—柴胡，丹皮；足厥陰經(jīng)—柴胡，川芎，吳茱萸；手少陰經(jīng)—黃連，細(xì)辛；足少陰經(jīng)—獨(dú)活，知母，細(xì)辛。第三十一頁(yè)，共78頁(yè)。第五節(jié)局部辨證外科疾患最顯著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有著比較明顯的外在表現(xiàn)。主要包括紅腫、發(fā)熱、疼痛、成膿、麻木、潰瘍、結(jié)節(jié)、腫塊、疹癢、功能障礙以及皮膚部位的各種損害等。由于疾病的病因不同，程度各異，因而轉(zhuǎn)歸順逆相差甚遠(yuǎn)。因此，外科辨證雖多從局部病變著手，以局部癥狀為重點(diǎn)，但也絕不能孤立地以局部癥狀為依據(jù)，只有從整體觀念出發(fā)，局部與全身辨證相結(jié)合，外在表現(xiàn)與五臟六腑病變相結(jié)合，辨證求因，全面分辨疾病的性質(zhì)，綜合起來(lái)進(jìn)行辨證，抓住證候的主要致病因素，才能為施治提供可靠的依據(jù)。第三十二頁(yè)，共78頁(yè)。1、辨腫2、腫塊、結(jié)節(jié)3、辨痛4、辨癢5、辨麻木6、辨膿7、辨潰瘍8、辨出血第三十三頁(yè)，共78頁(yè)。腫是各種致病因素引起局部氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞而成。由于患者的體質(zhì)強(qiáng)弱，致病因素及發(fā)病部位的不同，而腫的形態(tài)也各不相同。臨床上常根據(jù)腫勢(shì)的緩急、集散程度、形態(tài)、部位、色澤以及伴隨癥狀，判斷疾病的性質(zhì)和輕重。以腫的性質(zhì)來(lái)辨共性與個(gè)性相結(jié)合熱、寒、風(fēng)、濕、痰、氣、瘀血、膿腫、實(shí)腫、虛腫的臨床特點(diǎn)辨腫第三十四頁(yè)，共78頁(yè)。辨腫1.辨腫的外形3.辨腫塊與節(jié)結(jié)4.辨腫的部位與形色2.辨腫的成因第三十五頁(yè)，共78頁(yè)。局限性：紅腫高突，根腳收束，多為實(shí)證，陽(yáng)證。彌漫性：腫勢(shì)平坦，散漫不聚，邊界不清。全身性：瘡瘍潰后而見(jiàn)頭面、手足虛浮辨腫的外形多為實(shí)證，陽(yáng)證。陽(yáng)證見(jiàn)之，為邪甚毒勢(shì)不聚：陰證見(jiàn)之，為氣血不充。膿出過(guò)多，病久氣血大耗，脾陽(yáng)不振。第三十六頁(yè)，共78頁(yè)。辨腫的成因1.火腫3.風(fēng)腫5.痰腫7.瘀腫9.虛腫2.寒腫4.濕腫6.氣腫8.郁結(jié)腫10.實(shí)腫第三十七頁(yè)，共78頁(yè)。辨腫的部位與形色由于發(fā)病部位的組織有疏松和致密之分，腫的程度與發(fā)展變化趨勢(shì)亦有顯著差別。

第三十八頁(yè)，共78頁(yè)。辨腫的部位與形色病發(fā)于疏松組織，如手足背、頸部等處并發(fā)與致密組織如手指病發(fā)于肌肉豐富處如大腿根部腫脹明顯，按之凹陷，發(fā)展快，易蔓延。腫脹不甚，但疼痛劇烈。

雖有明顯粗腫，但不易分辨

第三十九頁(yè)，共78頁(yè)。辨腫的部位與形色一般而言，病發(fā)于皮膚、肌肉之間，則腫勢(shì)高突而焮紅，發(fā)病較快，并有易膿、易潰、易斂之特點(diǎn)。并發(fā)于筋骨、肌肉之間，腫勢(shì)平坦而皮色不變，發(fā)病較緩，及至膿熟僅透紅一點(diǎn)，并有難膿、難潰、難斂之特點(diǎn)。在未潰膿時(shí)，由紅腫色鮮轉(zhuǎn)向暗紅而無(wú)光澤，由高腫轉(zhuǎn)為平塌下陷，是毒已走黃或內(nèi)陷之危象。第四十頁(yè)，共78頁(yè)。二、辨腫塊、結(jié)節(jié)腫塊是指體內(nèi)比較大的或體表顯而易見(jiàn)的腫物，如腹腔內(nèi)腫物或體表較大的包塊等。而較小觸之可及的稱之為結(jié)節(jié)，主要見(jiàn)于皮膚或皮下組織。（一）腫塊（二）結(jié)節(jié)第四十一頁(yè)，共78頁(yè)。大小

一般以厘米為測(cè)量單位，測(cè)量其大小可作為記錄腫塊變化，觀察治療效果的客觀依據(jù)。有些囊性變或出血性腫塊隨時(shí)間變化而增大，要隨時(shí)觀察其大小。B超測(cè)量可提供準(zhǔn)確的數(shù)值。第四十二頁(yè)，共78頁(yè)。形態(tài)常見(jiàn)的形態(tài)特征包括扁平、扁圓、圓球、卵圓、索條狀、分葉狀及不規(guī)則形態(tài)等。表面是否光滑可協(xié)助判斷其性質(zhì):良性腫瘤因其有完整包膜，觸診時(shí)多表面光滑。惡性腫瘤多無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，表面多粗糙或高低不平，形狀不規(guī)則。第四十三頁(yè)，共78頁(yè)。質(zhì)地從腫塊質(zhì)地軟硬可判斷其不同性質(zhì)。骨瘤或惡性腫瘤脂肪瘤囊性腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬如石柔軟如饅按之柔軟第四十四頁(yè)，共78頁(yè)。活動(dòng)度活動(dòng)度可確定腫塊的位置或性質(zhì)

皮內(nèi)腫塊皮下腫塊

良性腫塊惡性腫塊

可隨皮膚提起，推移腫塊可見(jiàn)皮膚受牽扯手推之能在皮下移動(dòng)無(wú)牽拉感活動(dòng)度好活動(dòng)度好差第四十五頁(yè)，共78頁(yè)。位置有些腫塊要特別需要確定其生長(zhǎng)的位置，以決定其性質(zhì)和選擇不同的治療方法。

蔓狀血管瘤—看似位于體表，卻多呈啞鈴狀，很可能外小內(nèi)大，深層部分可以延伸到人體的骨間隙或內(nèi)臟間隙。腱鞘囊腫、腘窩囊腫—位于肌肉層或肌腱處，可隨肌肉收縮掩沒(méi)或顯露。

第四十六頁(yè)，共78頁(yè)。位置

平臥位觸摸不清或比較深在的腹部腫塊，檢查時(shí)應(yīng)選擇不同體位，如讓患者平臥位抬頭，這時(shí)腹肌緊張，可清楚地觸及到腫塊，說(shuō)明腫塊位在腹壁；若腫塊消失說(shuō)明腫塊位于腹肌之下或腹腔內(nèi)。另外，對(duì)某些腫塊則需要借助儀器檢查。第四十七頁(yè)，共78頁(yè)。邊界指腫塊與周圍組織間的關(guān)系非炎癥性、良性腫塊界限明顯。惡性腫塊呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，界限不清。

炎性腫塊良性腫塊良性腫塊（邊界明顯）合并感染發(fā)生惡變（邊界不清）第四十八頁(yè)，共78頁(yè)。疼痛惡性腫瘤初起腫塊合并感染良性腫瘤擠壓惡性腫瘤中、后期很少疼痛不同程度的疼痛第四十九頁(yè)，共78頁(yè)。內(nèi)容物由于腫塊來(lái)源及形成或組織結(jié)果的區(qū)別，腫塊內(nèi)有不同的內(nèi)容物。肉癭

(甲狀腺囊腫)－－含淡黃色或咖啡色液體水瘤

(淋巴管瘤)－－為無(wú)色透明液體膠瘤（腱鞘囊腫)－－為淡黃色粘凍狀液體結(jié)核性膿腫－－為稀薄暗淡夾有敗絮樣物質(zhì)脂瘤（皮脂腺囊腫)－－內(nèi)含灰白色豆腐渣樣物質(zhì)第五十頁(yè)，共78頁(yè)。三、辨痛痛是氣血凝滯、阻塞不通的反映。通則不痛，不通則痛。痛為疾病的信號(hào)，也是瘡瘍最常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀，而疼痛增劇與減輕又常為病勢(shì)進(jìn)展與消退的標(biāo)志。機(jī)理中醫(yī)：氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，不通則痛。西醫(yī)：腫脹壓迫神經(jīng)或細(xì)菌毒素刺激末梢神經(jīng)痛。（一）疼痛原因（二）疼痛類別（三）疼痛性質(zhì)（四）痛與腫結(jié)合辨第五十一頁(yè)，共78頁(yè)。（一）辨疼痛成因熱痛：皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。見(jiàn)于陽(yáng)證瘡瘍。寒痛：皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。見(jiàn)于脫疽、寒痹等。風(fēng)痛：痛無(wú)定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風(fēng)則劇。見(jiàn)于行痹等。濕痛：痛而酸脹，肢體沉重，按之有凹陷性水腫或見(jiàn)糜爛流滋。見(jiàn)于臁瘡、股腫等。氣痛：攻痛無(wú)常，時(shí)感抽掣，喜緩怒甚。見(jiàn)于乳癖等。瘀血痛：痛而拒按，固定不移，或有腫塊。初起皮色暗褐，繼則皮色青紫瘀斑。見(jiàn)于青蛇毒、脫疽、瘀血流注等?；撏矗和磩?shì)急脹，痛無(wú)止時(shí)，如同雞啄，按之中軟應(yīng)指。多見(jiàn)于瘡瘍成膿期。第五十二頁(yè)，共78頁(yè)。（二）辨疼痛的類型卒痛：突然發(fā)作，病勢(shì)急劇，多見(jiàn)于急性疾患。如胃腸急性穿孔，空腔臟器扭轉(zhuǎn)，腸系膜動(dòng)脈急性栓塞等。陣發(fā)性疼痛：忽痛忽止，時(shí)重時(shí)輕，發(fā)作無(wú)常。多見(jiàn)于空腔臟器梗阻性疾病，如腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)、膽石癥、腎及輸尿管結(jié)石等。持續(xù)性疼痛：痛無(wú)休止，持續(xù)不減，或漸趨加重。見(jiàn)于大多數(shù)急性炎癥性疾病，并且隨著炎癥的加重而痛劇，隨著炎癥的緩解而痛緩。痛勢(shì)緩和，持續(xù)不減者，多見(jiàn)于慢性炎癥。第五十三頁(yè)，共78頁(yè)。（三）辨疼痛性質(zhì)刺痛：痛如針刺，病變多在皮膚，如蛇串瘡。灼痛：痛而有燒灼感，病變多在肌膚，如癤、疔瘡、丹毒等。裂痛：痛如撕裂，病變多在皮肉，如手足皸裂、乳頭皸裂、肛裂等。鈍痛：疼痛滯鈍、緩和，病變多深在骨與關(guān)節(jié)間，如流痰、附骨疽等。酸痛：痛而酸楚，病變多在關(guān)節(jié)，如流痰等。脹痛：痛而緊張，脹滿不適，如乳廦等。絞痛：痛如刀割，發(fā)病急驟，病變多在臟腑，如尿石癥等。啄痛：痛如雞啄，并伴有節(jié)律性痛，病在肌肉，常為陽(yáng)證瘡瘍成膿標(biāo)志。抽掣痛：痛時(shí)擴(kuò)散，除抽掣外，并伴有放射痛。如乳巖、石癭之晚期。第五十四頁(yè)，共78頁(yè)。（四）痛與腫結(jié)合辨1.先腫而后痛者，其病淺在肌膚，如頸癰。2.先痛而后腫者，其病深在筋骨，如附骨疽。3.痛發(fā)數(shù)處，同時(shí)腫脹并起，或先后相繼者，如流注。4.腫勢(shì)蔓延而痛在一處者，是毒已漸聚。腫勢(shì)散漫而無(wú)處不痛者，是毒邪四散，其勢(shì)鴟張第五十五頁(yè)，共78頁(yè)。四、辨癢

癢是皮膚上的一種不適感，是皮膚病的一個(gè)主要自覺(jué)癥狀，在瘡瘍的腫瘍、潰瘍階段也時(shí)有發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“熱微則癢”，即癢是有風(fēng)、濕、熱、蟲(chóng)之邪客于皮膚肌表，致使皮肉間氣血不和，郁而生微熱所致，或由于血虛風(fēng)燥阻于皮膚，肌膚失養(yǎng)，內(nèi)生虛熱而發(fā)。以原因來(lái)辨以病變過(guò)程來(lái)辨第五十六頁(yè)，共78頁(yè)。（一）以原因來(lái)辨1.風(fēng)勝走竄無(wú)定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，如牛皮癬、白庀、癮疹等。2.濕勝浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，如急性濕瘡；或有傳染性，如膿皰瘡。3.熱勝皮膚癮疹，焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結(jié)癡成片，常不傳染，如接觸性皮炎。4.蟲(chóng)淫浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲(chóng)行皮中，其癢尤甚，最易傳染，如手足癬、疥瘡等。5.血虛皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流滋水，如牛皮癬、慢性濕瘡。第五十七頁(yè)，共78頁(yè)。（一）皮膚病辨癢風(fēng)勝濕勝

熱勝

蟲(chóng)淫

血虛皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流滋水，如牛皮癬、慢性濕瘡。浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲(chóng)行皮中，其癢尤甚，最易傳染.。如疥瘡、手足癬等。

皮膚癮疹，焮紅灼熱，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身，甚則糜爛滋水淋漓，結(jié)痂成片，常不傳染。如接觸性皮炎。浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，或有傳染性。如急性濕瘡、膿皰瘡等。走竄無(wú)定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性。如風(fēng)瘙癢、牛皮癬、白庀、癮疹等。第五十八頁(yè)，共78頁(yè)。（二）瘡瘍辨癢腫瘍作癢潰瘍作癢1.腫瘍初期，腫勢(shì)平坦，根腳散漫，膿猶未成之時(shí)，可有作癢的感覺(jué)，這是毒勢(shì)熾盛，正不聚邪，預(yù)示著病變的發(fā)展趨勢(shì)?？梢?jiàn)有頭疽、疔瘡初起、疫疔等。2.治療后根腳收束，腫痛已減，余塊未消之時(shí)，也有癢的感覺(jué)，這是正氣已復(fù)，氣血疏通，毒勢(shì)已衰，病變有消散之趨勢(shì)。可見(jiàn)于乳癰、流注等。1.即潰之后，腫痛漸消，忽感患部焮熱奇癢不安，多數(shù)是由于膿區(qū)不潔，膿液浸漬皮膚，護(hù)理不善所致；或因應(yīng)用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過(guò)敏所致。2.潰瘍經(jīng)治療后，膿流已暢，余腫未消之時(shí)；或于腐肉已脫、新肌漸生之際，而皮肉間感覺(jué)微微作癢，這是毒邪漸化，氣血漸充，助養(yǎng)新肉，將要收口的佳象。本節(jié)完第五十九頁(yè)，共78頁(yè)。五、辨麻木麻木是由于氣血失調(diào)或毒邪熾盛，以致經(jīng)脈阻塞，氣血不達(dá)而成。由于麻木的致病原因不同，其臨床表現(xiàn)也有差別。如疔瘡、有頭疽堅(jiān)腫色褐，麻木不知痛癢，伴有較重的全身癥狀，為毒邪熾盛，壅塞脈道，氣血不運(yùn)，常易導(dǎo)致走黃和內(nèi)陷；如麻風(fēng)病患部皮膚增厚，麻木不仁，不知痛癢，為氣血失和；脫疽早期患肢麻木而冷痛，為氣血不暢，脈絡(luò)阻塞，四末失養(yǎng)所致。第六十頁(yè)，共78頁(yè)。六、辨膿回顧:《內(nèi)經(jīng)》正氣載毒外出《諸病源候論》“風(fēng)多則癢，熱多則痛，血?dú)獬酥瑒t多膿血”《醫(yī)學(xué)入門(mén)》“蓋熱，非濕不能腐化肌肉為膿”意義：1、病理產(chǎn)物2、正氣載毒外出3、膿之稀稠、多少、氣味、色澤從一個(gè)側(cè)面反映出邪正盛衰和預(yù)后的好壞第六十一頁(yè)，共78頁(yè)。（一）辨成膿的特點(diǎn)（主要是淺部瘡瘍明顯）1、疼痛雞啄樣，持續(xù)2、腫脹皮薄光亮3、溫度局部溫度增高4、硬度腫塊已軟，按之應(yīng)指5、脈象數(shù)脈（也可能不變，僅供參考）6、穿刺有膿第六十二頁(yè)，共78頁(yè)。辨膿的方法1.按觸法4.穿刺法2.透光法5.B超3.點(diǎn)壓法第六十三頁(yè)，共78頁(yè)。用兩手食指的指端輕放于膿腫患部，相隔適當(dāng)?shù)木嚯x，然后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有一種波動(dòng)的感覺(jué)，這種感覺(jué)稱為應(yīng)指。經(jīng)反復(fù)多次及左右相互交替試驗(yàn)，若應(yīng)指明顯者為有膿。在檢查時(shí)注意兩手指腹應(yīng)放于相對(duì)應(yīng)的位置，并且在上下、左右四處互相垂直的方向檢查。若膿腫范圍較小，則用左手拇、食兩指固定于膿腫的兩側(cè)，以右手的食指按觸膿腫中央，如有應(yīng)指為有膿。按觸法第六十四頁(yè)，共78頁(yè)。醫(yī)生以左手遮著患指(趾)，同時(shí)用右手把手電筒放在患指(趾)下面，對(duì)準(zhǔn)患指(趾)照射，然后注意觀察患指(趾)部上面，如尚未化膿時(shí)，則見(jiàn)清晰潮紅，如見(jiàn)深黑色的陰影為有膿。透光法第六十五頁(yè)，共78頁(yè)。不同部位的膿液積聚，其陰影可在不同的部位顯現(xiàn)。如蛇眼疔、甲根后的膿液積聚，可在指甲根部見(jiàn)到輕度的遮暗；蛇頭疔膿液在骨膜部，沿指骨的行程有增強(qiáng)的陰影而周圍清晰；在骨部的，沿著骨有黑色遮暗，并在感染區(qū)有明顯的輪廓；在關(guān)節(jié)部的，則關(guān)節(jié)處有很少的遮暗；在腱鞘部的，有輕度遮暗，其行程沿整個(gè)手指的掌面；全手指尖部、整個(gè)手指的膿腫則呈一片顯著暗區(qū)。透光法第六十六頁(yè)，共78頁(yè)。手指部膿腫在膿液很少的情況下，可用點(diǎn)壓法檢查，簡(jiǎn)單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，在感染區(qū)域輕輕點(diǎn)壓，如測(cè)得有局限性的劇痛點(diǎn)，顯示已有膿腫形成，而劇痛的壓痛點(diǎn)即為膿腫部位點(diǎn)壓法第六十七頁(yè)，共78頁(yè)。瘡瘍患于深部，當(dāng)膿已成而膿液不多，用按觸法辨膿有困難，可采用注射器穿刺抽膿方法。這種方法不僅可以用來(lái)辨別膿的有無(wú)，而且可以采集膿液標(biāo)本。在操作時(shí)必須注意嚴(yán)格消毒，以及穿刺部位進(jìn)針深度等。穿刺法第六十八頁(yè)，共78頁(yè)。

B超的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、無(wú)損傷，可比較準(zhǔn)確地確定有無(wú)膿腫及其部位、大小、數(shù)目等，并能引導(dǎo)穿刺或切開(kāi)排膿。B超第六十九頁(yè)，共78頁(yè)。辨膿的部位深淺，是切開(kāi)引流時(shí)進(jìn)刀深淺的重要依據(jù)。淺部：腫塊高突堅(jiān)硬，中有軟陷，皮薄光亮，焮紅灼熱，輕按便痛而應(yīng)指者。深部：腫勢(shì)散漫堅(jiān)硬，按之隱隱軟陷，不紅不熱，或微紅微熱，重按方痛而應(yīng)指者。辨膿的部位深淺第七十頁(yè)，共78頁(yè)。1.膿的形質(zhì)：宜稠不宜清。稠厚者：元?dú)鉂u充；稀薄者：元?dú)舛嗵?。先出黃色稠厚膿液，次出黃稠滋水—將斂之象。薄膿轉(zhuǎn)稠膿者：體質(zhì)漸復(fù)，為收斂佳象。厚膿轉(zhuǎn)薄膿者：體質(zhì)漸衰，一時(shí)難