骨關(guān)節(jié)炎的物理治療

《骨骼肌肉疾病康復(fù)治療》康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)職業(yè)教育骨關(guān)節(jié)炎的物理治療院校：鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校主講教師：白金第一節(jié)

概述第二節(jié)臨床特點(diǎn)第三節(jié)康復(fù)評(píng)定第四節(jié)康復(fù)治療目錄康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)第四節(jié)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)一、治療目標(biāo)二、治療原則三、治療措施和方法骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療一、康復(fù)治療的目標(biāo)減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛。保護(hù)關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷?；謴?fù)關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增強(qiáng)肌力。改善步態(tài)和步行能力。改善日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)非藥物與藥物結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療。治療應(yīng)個(gè)體化二、康復(fù)治療的原則康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)非藥物治療是藥物治療和手術(shù)治療的基礎(chǔ)初次就診癥狀不重首選非藥物治療目的減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后非藥物治療強(qiáng)調(diào)：患者教育：自我行為療法、減肥、有氧鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。物理治療活動(dòng)輔助方法改變負(fù)重力線康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)減少不合理的運(yùn)動(dòng)如爬樓梯、爬山適量活動(dòng)避免不良姿勢(shì)避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)騎自行車游泳散步……康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)減肥：減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷

康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)三、康復(fù)治療措施和方法（一）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，調(diào)整和限制活動(dòng)量。OA患者腫痛明顯時(shí)，應(yīng)調(diào)整和限制活動(dòng)量，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。可適當(dāng)臥床休息，減少每日活動(dòng)量，把活動(dòng)量調(diào)整到關(guān)節(jié)能耐受的范圍。下肢負(fù)重關(guān)節(jié)受累(如髖關(guān)節(jié)OA、膝關(guān)節(jié)OA)，則應(yīng)避免跑、跳等劇烈活動(dòng)形式；避免持續(xù)屈膝作業(yè)，少作屈膝運(yùn)動(dòng)；減少每次步行的距離和時(shí)間，使髖、膝關(guān)節(jié)避免負(fù)荷過(guò)重和過(guò)度使用。

（二）物理因子治療1．溫?zé)岑煼?/p>

可使局部溫度升高、血液循環(huán)加快、促進(jìn)炎癥消除及組織愈合和解痙止痛。在臨床主要用于減輕OA患者關(guān)節(jié)的疼痛和緩解肌肉痙攣。常用的方法有紅外線、熱敷、局部溫水浴、中藥熏蒸和石蠟療法等。其中，石蠟療法除有溫?zé)嶙饔猛膺€具有機(jī)械作用，有助于關(guān)節(jié)消腫。手足部位的OA，可采用浸蠟法；其他部位可采用刷蠟法或蠟餅法。2.高頻電療法

具有消炎止痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔積液吸收，緩解肌肉痙攣等作用。常用的有超短波、短波和微波療法。當(dāng)OA處于急性炎癥階段，患者關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)腔有積液，此時(shí)主要針對(duì)關(guān)節(jié)炎癥，利用其非熱效應(yīng)抑制急性炎癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收，可采用無(wú)熱量超短波或脈沖短波8-15分鐘；當(dāng)OA處于慢性炎癥階段，關(guān)節(jié)腔無(wú)積液，可利用其熱效應(yīng)深且均勻的特點(diǎn)改善局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)代謝、消除慢性炎癥和水腫、緩解痙攣和止痛，常用微熱量超短波或連續(xù)短波12-15分鐘。3.中、低頻電療法主要針對(duì)慢性炎癥、黏連、肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬患者。常用的方法有：調(diào)制中頻電療法（兼具中、低頻電療的作用）等幅中頻電療法（作用較深，具改善血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)修復(fù)，松解黏連作用）低頻電療（100-50Hz：具有促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解疼痛的作用；50-25Hz:具有刺激神經(jīng)、肌肉，防止肌萎縮的作用）干擾電療法（作用深，為內(nèi)生低頻調(diào)制的中頻電流）4．超聲波療法

慢性O(shè)A患者關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連、攣縮，可利用超聲波的機(jī)械作用和溫?zé)嶙饔脕?lái)松解黏連、緩解肌肉痙攣和改善局部代謝。常用的頻率為l-5MHz，強(qiáng)度為05-1.5W/cmz。5．經(jīng)皮電神經(jīng)刺激

主要用于伴有纖維織炎的OA和用于減輕與椎間盤(pán)病變相關(guān)的根性疼痛，其止痛效果較好。6.電磁療法

對(duì)OA患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛有效。常用磁場(chǎng)強(qiáng)度（磁通量密度，mT）為低強(qiáng)度磁場(chǎng)(20-100mT)到中強(qiáng)度磁場(chǎng)(100-200mT)，20分鐘／次，1次／1-2日。15-20次／療程。有關(guān)節(jié)積液時(shí)，可用脈沖磁場(chǎng)(5-7mT)；無(wú)關(guān)節(jié)積液時(shí)，使用交變磁場(chǎng)。

7.體外震波技術(shù)

最早用于碎石，后用于關(guān)節(jié)軟組織病變及OA獲得臨床療效。已有用于OA骨贅治療的報(bào)道。

（三）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法是OA康復(fù)治療計(jì)劃的重要組成部分，對(duì)增強(qiáng)肌力，保持或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善關(guān)節(jié)功能及預(yù)防和減輕骨質(zhì)疏松具有重要作用。通常OA患者在其關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物、物理因子等治療減輕或緩解后即可采用運(yùn)動(dòng)療法治療。常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)療法的形式有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)（包括等張運(yùn)動(dòng)、等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)、等速運(yùn)動(dòng)等）、伸展運(yùn)動(dòng)（伸展關(guān)節(jié)周圍的肌肉和肌腱）、全身性耐力運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)）、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。OA患者采用運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)遵循以下原則：1.因人而異即要體現(xiàn)個(gè)體化原則。不同的病人，不同部位的OA和不同嚴(yán)重程度的OA要區(qū)別對(duì)待，因人而異地有針對(duì)性地制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（包括運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量）。2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔

由于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不能使骨關(guān)節(jié)獲得足夠的應(yīng)力和負(fù)荷，故OA患者應(yīng)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔。但急性期OA，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有助于改善局部血液循環(huán)，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。3.循序漸進(jìn)

OA患者開(kāi)始時(shí)常不能耐受大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，從小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間。4.持之以恒

運(yùn)動(dòng)療法效果的獲得和鞏固，均需要OA患者持之以恒地練習(xí)。

5．舒適、無(wú)痛

OA患者通常在上午10點(diǎn)左右進(jìn)行運(yùn)動(dòng)較為舒適，也較少疲勞，運(yùn)動(dòng)前1小時(shí)服用止痛藥對(duì)減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛是有作用的?？傊?，舒適、無(wú)痛的原則是獲得良好運(yùn)動(dòng)效果的重要因素，也是增加運(yùn)動(dòng)依從性的重要因素。6.局部運(yùn)動(dòng)與全身運(yùn)動(dòng)相結(jié)合

OA患者除進(jìn)行受累關(guān)節(jié)局部的運(yùn)動(dòng)外，還進(jìn)行全身性耐力運(yùn)動(dòng)，這有助于改善日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。7.避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)

過(guò)度運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)是，OA患者運(yùn)動(dòng)2小時(shí)及以上時(shí)出現(xiàn)疼痛、過(guò)度疲勞、無(wú)力加重、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少和關(guān)節(jié)腫脹等。一旦出現(xiàn)過(guò)度運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)。（四）關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)OA急性期，當(dāng)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時(shí)可采用I、Ⅱ級(jí)手法；OA慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織黏連、攣縮時(shí)可采用Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法。（五）按摩、針灸對(duì)OA有較好的治療作用。（六）輔助具的使用1.矯形器

(1)軟式膝矯形器適用于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的膝關(guān)節(jié)OA患者，可改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕疼痛和改善步行能力。軟式膝矯形器與中藥結(jié)合使用，即“藥物護(hù)膝”在我國(guó)較為常見(jiàn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)OA起到治療和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。(2)軟式脊柱矯形器：軟式頸圍、軟式腰圍分別適用于頸椎OA和腰椎OA病人。(3)踝-足矯形器：適用于踝關(guān)節(jié)OA步行及關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛的患者，通過(guò)踝關(guān)節(jié)制動(dòng)，以減輕疼痛。2.助行器(1)手杖／拐杖／步行器：適用于髖或膝關(guān)節(jié)OA患者，可減輕因下肢負(fù)重、步行引起的關(guān)節(jié)疼痛；對(duì)肌肉無(wú)力、承重困難者，可用手杖／拐杖／步行器輔助步行以減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷和方便行動(dòng)。(2)輪椅適用于髖、膝負(fù)重時(shí)疼痛劇烈，不能行走的患者。

3．生活自助具

對(duì)于手部OA患者，如腕掌關(guān)節(jié)OA、掌指關(guān)節(jié)OA、遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)OA病人，借助長(zhǎng)柄取物器(reacher)、穿襪或穿鞋自助具、Stirex剪刀（自動(dòng)撐開(kāi)性剪刀）、扣鈕扣自助具、拉鎖環(huán)、衛(wèi)生間紙抓（當(dāng)握力弱時(shí)）、特殊的開(kāi)門器等均會(huì)給日常生活帶來(lái)便利。對(duì)于嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)OA和膝關(guān)節(jié)OA病人，當(dāng)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)和伸肌萎縮均存在時(shí)使用可以升降和轉(zhuǎn)移病人的裝置是有益的。幫助患髖關(guān)節(jié)OA和膝關(guān)節(jié)OA的病人從椅子上站起的助推裝置也受病人歡迎。（七）藥物治療1.非特異性藥物

該類藥物主要用以止痛和改善癥狀，對(duì)OA的病理改變無(wú)明顯改善作用。局部藥物治療全身藥物治療－對(duì)乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)全身藥物治療用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化；盡量使用最低有效劑量；避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；用藥3個(gè)月，根據(jù)病情檢查血、大便常規(guī)及潛血、肝腎功。康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)(1)鎮(zhèn)痛藥早期可首選對(duì)乙酰氨基酚，每次0.3-0.6g，每日2-3次，每日劑量不超過(guò)29。使用該藥及非甾體類消炎藥療效差者可考慮使用曲馬多，每次0.05-0.1g,每日2-3歡，每日劑量一般不超過(guò)0.4g，對(duì)患有慢性腎功能不全或者年齡超過(guò)60歲的病人，則劑量不能超過(guò)0.25-0.3g。(2)非甾體類消炎藥適用于使用對(duì)乙酰氨基酚等止痛藥無(wú)效或有關(guān)節(jié)炎癥的病人。目前臨床常用的有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、奧沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布類（塞來(lái)昔布、羅非昔布等）。傳統(tǒng)NSAIDs（非選擇性cox抑制劑），其胃腸道不良反應(yīng)多見(jiàn)，故老年患者或有消化道潰瘍及出血史者應(yīng)盡量避免使用，或使用選擇性cox抑制劑（如塞來(lái)昔布、羅非昔布等），或加用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。使用NSAIDs時(shí)，藥物劑量應(yīng)個(gè)體化。另外，部分NSAIDs如吲哚美辛、阿司匹林和保泰松等，因?qū)浌腔|(zhì)的合成有抑制作用，長(zhǎng)期服用會(huì)加重OA的病變，所以不宜服用。NSAIDs治療上消化道危險(xiǎn)因素的評(píng)估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．長(zhǎng)期應(yīng)用3．口服糖皮質(zhì)激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)NSAIDs治療心腦腎危險(xiǎn)因素的評(píng)估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．腦血管病史（有過(guò)中風(fēng)史或目前有一過(guò)性腦缺血發(fā)作）3．心血管病史4．腎臟病史5．同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑6．冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)(3)甾體類消炎藥當(dāng)OA患者伴有滑膜炎出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，且采用全身治療效果不好時(shí)，可進(jìn)行類固醇關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療（常同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔積液的抽吸）。但用該法治療OA仍存在爭(zhēng)議。(4)外用消炎止痛藥及中藥貼荊如布洛芬乳膏、雙氯芬酸二乙胺鹽乳膠劑、辣椒堿軟骨、麝香鎮(zhèn)痛膏、復(fù)方南星止痛膏等。2.特異性藥物

該類藥物具有保護(hù)軟骨，抑制導(dǎo)致疼痛、組織損傷和關(guān)節(jié)軟骨退變的相關(guān)因子，進(jìn)而阻止OA病理過(guò)程的作用。由于該類藥物一般需要使用數(shù)周后才能起作用，因此又稱為OA的慢作用藥。（1）硫酸氨基葡萄糖可選擇性地作用于關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨基質(zhì)蛋白多糖的合成，抑制損傷軟骨基質(zhì)的超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶A2等有害物質(zhì)的生成或激活，恢復(fù)軟骨細(xì)胞的正常代謝作用和軟骨基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。常用劑量為每次0.25-0.5g.每日3次，持續(xù)12周，每年重復(fù)治療2-3次。

（2）透明質(zhì)酸為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，也是軟骨基質(zhì)的成分之一，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起黏彈性和潤(rùn)滑的作用。透明質(zhì)酸主要用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，常用于早期與部分中期的膝關(guān)節(jié)OA病人。目前臨床膝關(guān)節(jié)OA采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，每次20mg，每周1次，5次為一個(gè)療程。（3）硫酸軟骨素為關(guān)節(jié)軟骨的重要組成成分。有研究表明口服硫酸軟骨素可減輕自發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛和使關(guān)節(jié)液的透明質(zhì)酸的含量和關(guān)節(jié)液的黏彈性提高，并使關(guān)節(jié)功能改善。常用劑量每次0.6g，每日3次，持續(xù)12周。3.中藥

OA屬中醫(yī)痹癥范疇。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，本病以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，治法歸納為扶正和祛邪兩個(gè)方面。扶正以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主兼補(bǔ)益氣血；祛邪以活血化瘀、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒為主。關(guān)節(jié)疼痛明顯者，以治標(biāo)祛邪為主；關(guān)節(jié)疼痛較輕或緩懈期，以治本扶正為主。常用中藥方荊有葛根湯、獨(dú)活寄生湯、左歸丸、右歸丸、身痛逐瘀湯。

1.治療目的

進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形

防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分2.治療方法游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）（八）手術(shù)治療

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時(shí)間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎?？祻?fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動(dòng)受限，X線證實(shí)關(guān)節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對(duì)較大的患者?？祻?fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)骨贅切除術(shù)很少單獨(dú)使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)進(jìn)行。近來(lái)有人用小鉆頭經(jīng)小切口進(jìn)行磨削。若癥狀確因骨贅?biāo)?，可以獲效。手術(shù)可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛。游離體摘除術(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應(yīng)行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，或切開(kāi)施術(shù)。若游離體能移到關(guān)節(jié)淺表，可用套圈法:用事先準(zhǔn)備好的套圈將游離體套壓按住，嚴(yán)密消毒，施以局麻，然后在圈內(nèi)切開(kāi)皮膚，邊切開(kāi)邊用力按壓套圈，有時(shí)游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)半月板切除術(shù)若半月板撕裂或磨損，成為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，可行手術(shù)切除或部分切除。若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內(nèi)翻畸形，對(duì)內(nèi)側(cè)半月板的切除應(yīng)慎重;膝外翻者，外側(cè)半月板切除應(yīng)慎重。以免加重畸形?？祻?fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)滑膜切除術(shù)嚴(yán)重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團(tuán)狀，積液多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術(shù)。將所見(jiàn)到的病變滑膜盡可能地切除盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應(yīng)當(dāng)剝除切去，切除到軟骨邊緣外約lcm處。軟骨面應(yīng)當(dāng)予以平整，使之盡可能地接近關(guān)節(jié)面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應(yīng)與其它手術(shù)結(jié)合進(jìn)行。關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或?qū)浌窍鹿前逍秀@孔術(shù)，用直徑3mm左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達(dá)骨髓腔?？墒构撬枨粶p壓，便于纖維軟骨從鉆孔處生長(zhǎng)，使關(guān)節(jié)面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術(shù)以年輕者效果好，一般不宜超過(guò)60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復(fù)慢。術(shù)后至