《頻繁咳嗽郭偉》

頻繁咳嗽為那般？陜西省人民醫(yī)院急診科郭偉

L.CN.MKT.GM.12.2015.42361精選課件患者的基本信息：

女性，33歲，湖南人，長期在廣州打工，去年夏天隨丈夫回到西安周至縣生活至今，平日生活規(guī)律，無不良嗜好。主訴：頻繁咳嗽并伴胸悶、氣促8天。2精選課件現(xiàn)病史：

8天前受涼后出現(xiàn)鼻塞，頻繁咳嗽，無痰，伴胸悶、氣促，無發(fā)熱，自服“阿莫西林、川貝枇杷糖漿”5天，咳嗽加重，夜間持續(xù)咳嗽，不能仰臥，需前傾位咳嗽、氣短方可稍許減輕。于周至縣醫(yī)院住院，予以靜滴“頭孢呋辛”1.5g，每日兩次?！鞍变逅鳌膘F化吸入治療3天，未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來我院，患者發(fā)病以來精神焦慮、睡眠差（近三天幾乎因咳未睡）、厭食納差、大小便正常。3精選課件既往史：

去年冬季曾出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣促，于周至縣醫(yī)院、交大一附院反復(fù)治療2月余好轉(zhuǎn)，具體治療不詳。無風(fēng)心病、糖尿病史，無哮喘病史。無食物及藥物過敏史。

4精選課件體格檢查T36.8℃咽部紅腫充血。雙肺呼吸音粗，在頻繁咳嗽時(shí)可聞及輕微痰鳴，未聞及濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC13.36×109/L，N73%血?dú)夥治觯篜H7.42,PCO238.1mmhg，PO280.9mmhg降鈣素原：＜0.05ng/ml精選課件影像學(xué)檢查胸部CT：未見異常。門診喉鏡：慢性咽炎。6精選課件初步診斷：

1.咳嗽變異性哮喘？

2.慢性咽炎。3.焦慮癥？

7精選課件

1.抗變態(tài)反應(yīng)藥物：

異丙嗪片，12.5mg，每日2次。

地氯雷他定，5mg，每日1次。

2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：

甲潑尼龍40mg，每日2次，靜滴。

3.止咳藥：

惠菲寧，10ml，每日3次。

可待因桔梗片，2片，每日3次。

蘇黃止咳膠囊，3粒，每日3次。

4.平喘化痰藥：

多索茶堿，200mg，每日1次靜滴。

氨溴索，60mg，每日3次霧化吸入。

5.抗生素：

頭孢西丁，2g，每日3次靜滴。

診治經(jīng)過8精選課件治療2天后

患者咳嗽有所減輕，可高枕仰臥間斷入睡。

無痰，無發(fā)熱。雙肺未聞及干濕啰音。

請(qǐng)心理科會(huì)診，進(jìn)行量表評(píng)估，診斷患者為輕度焦慮抑郁狀態(tài)。予以度洛西汀20mg，每晚1次口服。

請(qǐng)呼吸科會(huì)診，亦考慮咳嗽變異性哮喘，加用抗過敏藥孟魯司特10mg，每晚1次口服?？紤]患者焦慮，靜滴糖皮質(zhì)激素的中樞興奮作用明顯，停用，改為布地奈德4ml霧化吸入，每日3次。

建議肺功能檢測(cè)，患者咳嗽頻繁、氣促無法進(jìn)行。

9精選課件繼續(xù)治療3天后

患者咳嗽明顯減輕，為間斷陣發(fā)性咳嗽，夜間明顯，可平臥入睡。

仍無痰，無發(fā)熱。右肺可聞及少量濕啰音。無哮鳴音。

10精選課件復(fù)查血常規(guī)：WBC7.9×109/L，N68%免疫球蛋白IgE：5.76IU/ml（正常值0-100）復(fù)查降鈣素原：＜0.05ng/ml11精選課件鼻竇CT：全鼻竇炎12精選課件復(fù)查胸部CT13精選課件修正診斷：

1.鼻后滴漏綜合征

2.鼻竇炎3.慢性咽炎4.肺部感染5.輕度焦慮抑郁狀態(tài)

14精選課件治療方案調(diào)整

加用莫西沙星400mg

每日1次靜滴加強(qiáng)抗炎

咳嗽減輕，予以停用布地奈德霧化

改為噻托溴銨每日1次吸入止咳治療

15精選課件一周后咳嗽基本停止出院，帶莫西沙星片繼續(xù)口服6天后來復(fù)查胸部CT：16精選課件體會(huì)與交流對(duì)于慢性、頻繁咳嗽，排除實(shí)質(zhì)性肺部病變后一定要想到：1.鼻后滴漏綜合征（PNDS）（成人慢性咳嗽的第一位病因）；2.咳嗽變異性哮喘（CVA）（成人慢性咳嗽的第二位病因）。17精選課件體會(huì)與交流

慢性咳嗽其它常見病因：1.胃食道反流性咳嗽（GERC）；2.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）；3.變異性咳嗽（AC）。18精選課件鼻后滴漏綜合征（PNDS）

定義：鼻炎、鼻竇炎病人鼻腔炎性分泌物倒流，經(jīng)后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部，對(duì)咽部黏膜造成刺激，引發(fā)咽部不適。19精選課件鼻后滴漏綜合征（PNDS）的臨床表現(xiàn)：1.陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，夜間因后仰更明顯。2.多數(shù)患者伴有鼻內(nèi)分泌物后流、口腔黏液附著、咽部發(fā)癢、有異物感或“漿糊黏著咽喉”的感覺，并頻繁清喉，即由于鼻涕的倒流引起咽部的不適感，人自然而然就會(huì)產(chǎn)生一種反射性的咳嗽。3.過敏性鼻炎患者有鼻癢、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏等癥狀。4.有的患者還會(huì)聲音嘶啞，甚至講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽，可繼發(fā)肺部感染。5.有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。20精選課件鼻后滴漏綜合征（PNDS）的診斷：有發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽；有鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎等病史；鼻后滴漏感、咽部異物感及咽后壁黏液附著感，經(jīng)常需清喉，可伴鼻塞、流涕及咽癢；查體見咽后壁濾泡增生，鵝卵石樣觀；鼻竇X線片或鼻竇CT示鼻竇黏膜增厚，竇腔模糊不清或有液平面；7.部分患者可有繼發(fā)肺部感染灶。21精選課件鼻后滴漏綜合征（PNDS）的治療1.抗變態(tài)反應(yīng)藥物：

異丙嗪，地氯雷他定，孟魯司特口服。

2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：以局部吸入為主

布地奈德霧化吸入。

3.止咳藥：

惠菲寧，

可待因桔梗片，

蘇黃止咳膠囊等。

4.平喘化痰藥：

噻托溴銨，

氨溴索，沙丁胺醇等。

5.抗生素：

頭孢西丁，頭孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星等。

22精選課件咳嗽變異性哮喘（CVA）定義：以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。在支氣管哮喘開始發(fā)病時(shí)，約有5%～6%是以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀的，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，此時(shí)往往被誤診為支氣管炎。發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見。而在兒童時(shí)期，咳嗽可能是哮喘的惟一癥狀，甚至是發(fā)展為支氣管哮喘的一個(gè)先兆，醫(yī)院的患者也呈明顯增長。23精選課件咳嗽變異性哮喘的臨床表現(xiàn)發(fā)作大多有一定的季節(jié)性，以春秋為多。臨床表現(xiàn)主要為長期頑固性干咳，常常在運(yùn)動(dòng)、吸入冷空氣、上呼吸道感染后誘發(fā)，在夜間或凌晨加劇，體檢時(shí)無哮鳴音，肺功能損害介于正常人與典型哮喘之間，皮膚過敏原試驗(yàn)可以陽性。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，當(dāng)出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)，可以出現(xiàn)類似發(fā)病時(shí)的刺激性咳嗽，提示氣道高反應(yīng)性的存在；氣道阻塞的可逆性試驗(yàn)陽性。一般的止咳化痰藥和抗生素治療無效，而用抗組胺藥、β2-受體激動(dòng)劑、茶堿類或腎上腺皮質(zhì)激素可緩解。24精選課件咳嗽變異性哮喘的診斷測(cè)定的FEVl或PEFR低于正常值的70%，吸入支氣管擴(kuò)張劑復(fù)測(cè)，如FEVl和PEFR改善率≥15%，可確診本病。FEV1及PEFR≥70%正常預(yù)計(jì)值，可謹(jǐn)慎地進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。連續(xù)3天測(cè)定24h內(nèi)PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20%，可確診本病。雖然肺功能指標(biāo)的測(cè)定是早期發(fā)現(xiàn)這類哮喘的有效手段，但有人研究發(fā)現(xiàn)晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度并不相關(guān)。試驗(yàn)治療，對(duì)于可疑者，試用支氣管擴(kuò)張劑，包括β2受體興奮劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持支氣管哮喘的診斷；如療效不顯著，改用潑尼松，多數(shù)咳嗽性哮喘在1周內(nèi)癥狀明顯緩解，少數(shù)患者需治療2周才見效。25精選課件咳嗽變異性哮喘的治療1.抗變態(tài)反應(yīng)藥物：異丙嗪片，地氯雷他定，孟魯司特，可以視病情聯(lián)合應(yīng)用。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍，靜滴。好轉(zhuǎn)后改為布地奈德局部霧化。3.止咳藥：惠菲寧，可待因桔梗片，

蘇黃止咳膠囊等。4.平喘化痰藥：多索茶堿，噻托溴銨，β2受體興奮劑，氨溴索等。5.抗生素：若無感染依據(jù)不用。若血象高可短期應(yīng)用頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星等。26精選課件胃食道反流性咳嗽（GERC）定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。GERD：1.非糜爛性反流?。∟ERD），占50～80%；2.糜爛性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）27精選課件胃食道反流性咳嗽（GERC）臨床表現(xiàn)：

典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。28精選課件胃食道反流性咳嗽（GERC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.慢性咳嗽,以白天咳嗽為主；2.24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70（國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率≥75%；3.排除CVA、EB、

PNDS等疾?。?.抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。29精選課件胃食道反流性咳嗽的診斷性治療對(duì)于沒有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：1.患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等2.患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；3.排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；4.抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。30精選課件胃食道反流性咳嗽（GERC）的治療調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食；避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位,升高床頭。制酸藥:

時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2～4周方顯療效。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)首選；H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動(dòng)力藥胃粘膜保護(hù)劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染。手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮。31精選課件嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn):EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA。慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEFR日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾?。豢诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。32精選課件嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的治療1.對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無效;2.通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；3.初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。33精選課件變異性咳嗽（AC）的診斷目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2.肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3.具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏

物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE

或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。精選課件變異性咳嗽（AC）的治療抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質(zhì)激素。35精選課件慢性咳嗽病因診斷思路重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜；先常見病，后少見??；診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行；條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療；部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。精選課件1.詢問病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；2.X