循證護(hù)理在中的應(yīng)用

關(guān)于循證護(hù)理在中的應(yīng)用第1頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

獲取知識(shí)及查詢資料的能力；整理資料及信息的能力；對(duì)所收集到的資料進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理項(xiàng)目的改變（計(jì)劃、溝通、執(zhí)行、評(píng)價(jià)能力）。

★循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力第2頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月★相關(guān)支持

是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)；

是否有適當(dāng)?shù)难C護(hù)理培訓(xùn)人員指引方向；

如何成立循證護(hù)理工作小組；

循證護(hù)理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果；是否有循證護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。第3頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICU護(hù)理安全問(wèn)題

窒息、院內(nèi)感染、非計(jì)劃拔管、壓瘡等人員配置因素、設(shè)備設(shè)施因素、護(hù)理技術(shù)因素第4頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間實(shí)例1：第5頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、確定問(wèn)題對(duì)留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？第6頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、文獻(xiàn)檢索通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)：一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象美國(guó)疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明：導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值>6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比pH<6.7者高10倍第7頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、文獻(xiàn)綜合根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是：

應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿液的pH值

pH>6.8---更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周

pH<6.7---4周第8頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、應(yīng)用證據(jù)

將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中第9頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)新措施的護(hù)理效果第10頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡病人的循證護(hù)理實(shí)例2：第11頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、確定問(wèn)題在眾多褥瘡處理方法中，哪些措施最有效？對(duì)此患者應(yīng)如何預(yù)防褥瘡再發(fā)生？

第12頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、文獻(xiàn)檢索檢索詞“bedsoreandtreatmentorprevention”檢索資源

CochraneLibrary（2002年第2期）

Medline(1996～2002.4)Sumsearch第13頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、文獻(xiàn)檢索檢索證據(jù)

Cochranelibrary已完成的SR3個(gè)

Medline資料庫(kù)Meta分析3個(gè)、RCT144個(gè)

Sumsearch資料庫(kù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)為3個(gè)，RCT101個(gè)第14頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.文獻(xiàn)評(píng)價(jià)相關(guān)證據(jù)

Cochranelibrary3個(gè)

Medline資料庫(kù)Meta分析3個(gè)，RCT38個(gè)

Sumsearch資料庫(kù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)3個(gè)，RCT91個(gè)第15頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分析與評(píng)價(jià)（1）不同類型床墊對(duì)預(yù)防褥瘡的發(fā)生是有效的

一個(gè)納入29個(gè)RCT的SR分析發(fā)現(xiàn)，不同類型泡沫床墊與醫(yī)院常用普通床墊相比，可減少褥瘡高?；颊呷殳彽陌l(fā)生第16頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分析與評(píng)價(jià)（2）縮短褥瘡愈合時(shí)間的方法

電磁治療不同敷料對(duì)褥瘡愈合的效果局部用藥對(duì)促進(jìn)褥瘡愈合是否有效營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)褥瘡的預(yù)防或愈合是否有效第17頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.應(yīng)用證據(jù)循證后的護(hù)理方案（1）局部創(chuàng)面用苯妥英鈉粉劑，用康惠爾潰瘍貼（膠原敷料）保護(hù)傷口，每2～3天更換一次（2）使用預(yù)防褥瘡氣墊床，每2小時(shí)翻身一次（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法：留置胃管，管喂高熱量、高蛋白流汁飲食，熱量1800kcal/日，蛋白質(zhì)

90g/日第18頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.評(píng)價(jià)效果患者褥瘡經(jīng)以上處理，創(chuàng)面10天愈合，未再發(fā)生褥瘡第19頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施臥于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、干燥、無(wú)渣屑,兩便后及時(shí)擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2h翻身1次，營(yíng)養(yǎng)支持糾正負(fù)氨平衡。試驗(yàn)組應(yīng)用循證護(hù)理方法。觀察兩組壓瘡發(fā)生率、患者或家屬的互動(dòng)合作率及患者或家屬滿意度。研究方法:第20頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月循證問(wèn)題：是否常規(guī)對(duì)受壓位進(jìn)行定時(shí)按摩?應(yīng)采取什么臥位?多長(zhǎng)時(shí)間翻身一次?選擇哪種壓力裝置以減輕壓力?針對(duì)老年患者,需要機(jī)械通時(shí),應(yīng)該采取預(yù)防措施中的哪一項(xiàng),還是需要哪幾項(xiàng)聯(lián)合？第21頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月循證支持積極評(píng)估病人情況是預(yù)防瘡關(guān)鍵的一步[2];吳群等[3]發(fā)現(xiàn),急性壓瘡的發(fā)生與AIS-S評(píng)分(簡(jiǎn)明損傷定級(jí)-創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分)呈正相關(guān);

tman[4]提出與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30°,并用枕頭支的這種體位,使患者始終避開(kāi)了自身骨突起部位,較好地散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),一般每2h翻1次,平臥位時(shí)抬高床頭不應(yīng)超過(guò)30°;體溫每升高1℃，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí),溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性[5];而國(guó)外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩文獻(xiàn)分析與評(píng)價(jià):按照特定病種的特定方法收集所有質(zhì)量可靠的RCT(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))后所作的SR(系統(tǒng)評(píng)價(jià))的措施在本病區(qū)是否可行?對(duì)病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人因疾病能否按時(shí)變動(dòng)體位等。第22頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

①在臨床護(hù)理過(guò)程中根據(jù)病人的病情危重程度對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析;②注意改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況,合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分;③皮膚壓紅禁按摩,應(yīng)避免繼續(xù)受壓;④腦出血病人應(yīng)臥床休息,2~3h輕輕翻身左或右斜30°,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平體位,以避免剪切力及摩擦力;⑤嚴(yán)格臥床病人抬高床頭不超過(guò)30°,臀部放置水墊,可每隔1~2h抬臀抬背1次,每次10min左右,抬臀時(shí)更換水墊,并用吹風(fēng)機(jī)吹2~3min,或根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)承受能力使用充氣式氣墊床等。制定護(hù)理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)、病人的需求相結(jié)合,制定出適合病人個(gè)體需要的完整護(hù)理方案,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋,推薦的護(hù)理方法是:第23頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

循證觀察：實(shí)施護(hù)理計(jì)劃,評(píng)價(jià)證據(jù),將確認(rèn)后的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施到臥床病人的壓瘡預(yù)防中,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)護(hù)理效果。試驗(yàn)組49例臥床病人,均無(wú)壓瘡發(fā)生。通過(guò)對(duì)壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理,實(shí)證轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運(yùn)用到護(hù)理操作程序中,作為壓瘡預(yù)防的常規(guī)方法。并通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)反饋,改進(jìn)方法,形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。評(píng)價(jià)指標(biāo):主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動(dòng)合作率、患者或家屬滿意度等。統(tǒng)計(jì)方法:將資料輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行整理,采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。兩組主要觀察指標(biāo)比較,見(jiàn)表1。表1研究對(duì)象主要指標(biāo)比較組別壓瘡發(fā)生率(%)患者或家屬互動(dòng)合作率(%)患者或家屬滿意度(%)試驗(yàn)組094·27±4·05*96·59±2·58*對(duì)照組1·8585·75±1·2589·26±4·24注:兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較,*P<0·05第24頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者吸痰

中的應(yīng)用實(shí)例3：第25頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、臨床資料

臨床研究的資料為ICU48名機(jī)械通氣的患者，我們按年齡、機(jī)械通氣的時(shí)間、診斷、機(jī)械通氣前肺部狀況等情況列表如下：第26頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月年齡分組107823第27頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣時(shí)間第28頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷315541389第29頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺部狀況氣管插管氣管切開(kāi)呼吸機(jī)與病人連接方式第30頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、方法和步驟—循證問(wèn)題

—循證支持—循證觀察—循證應(yīng)用第31頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性正確、有效的吸痰對(duì)于患者早日脫離機(jī)械通氣有重要作用。常規(guī)吸痰法已陳舊過(guò)時(shí)，不適于臨床護(hù)理的發(fā)展。不同醫(yī)院或病室對(duì)吸痰的臨床實(shí)踐差異極大。循證問(wèn)題第32頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

因此我們決定將循證護(hù)理用于“機(jī)械通氣患者吸痰”的護(hù)理中，確定的健康問(wèn)題為：“機(jī)械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時(shí)間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。循證問(wèn)題第33頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。

循證支持

通過(guò)檢索查詢數(shù)據(jù)庫(kù)（醫(yī)學(xué)索引在線、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并手檢了相關(guān)雜志、會(huì)議記錄、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。第34頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適時(shí)吸痰法

一致推薦適時(shí)吸痰法。吸痰過(guò)頻可導(dǎo)致不必要的氣管粘膜的損傷，加重低氧血癥和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，而適時(shí)吸痰時(shí)保證通氣效果的關(guān)鍵。吸痰管插入深度

藤靜等認(rèn)為常規(guī)氣管切開(kāi)患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管內(nèi)的痰液，而當(dāng)分泌物布及支氣管及深度時(shí)應(yīng)達(dá)12-18cm；季美香等認(rèn)為要想吸盡深部痰液常規(guī)氣管插管患者插入深度10-15cm遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，推薦30-40cm；胡景英等也認(rèn)為原則上寧深勿淺。氣道灌洗98%人認(rèn)為氣道灌洗可稀釋痰液，應(yīng)視為吸痰常規(guī)。但孟寶珍等人為鹽水對(duì)分泌物移動(dòng)變稀不僅無(wú)效，而且有害，影響氧合也增加感染。但無(wú)提供相關(guān)試驗(yàn)的研究結(jié)果。吸痰前后供氧

通過(guò)臨床觀察，大家認(rèn)為吸痰前后應(yīng)及時(shí)提高氧濃度，可有效的防治低氧血癥的發(fā)生。采用的方法有使用人工呼吸囊進(jìn)行高度氧合、過(guò)度通氣+高度氧合、使用呼吸機(jī)行單次控制性肺膨脹與提高氧濃度結(jié)合、CPAP+手動(dòng)模式+提高氧濃度；有使用呼吸機(jī)嘆息通氣但王建榮等認(rèn)為應(yīng)用比較廣泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成氣壓傷的危險(xiǎn)。有關(guān)文獻(xiàn)資料循證支持第35頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月觀察項(xiàng)目觀察者樣本和方法結(jié)論適時(shí)吸痰法廖征劉敏32例腦外科機(jī)械通氣的患者ICU29名重癥機(jī)械通氣的患者，均采用常規(guī)法與適時(shí)吸痰對(duì)照，得出的統(tǒng)計(jì)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

適時(shí)吸痰能有效的保證機(jī)械通氣的效果，減少并發(fā)癥，病人滿意率也高。關(guān)于吸痰管插入深度岳陽(yáng)

對(duì)45例機(jī)械通氣患者隨即分成三組，分別插入不同深度，觀察24小時(shí)呼吸音、心率、SatO2、肺不張發(fā)生率，得出的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

吸痰深度應(yīng)達(dá)20-40厘米。隨機(jī)的對(duì)照實(shí)驗(yàn)循證支持第36頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月觀察項(xiàng)目觀察者樣本和方法結(jié)論吸痰前后供氧于風(fēng)英

對(duì)28例氣管切開(kāi)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組為常規(guī)吸痰，實(shí)驗(yàn)組為吸痰前后增加氧濃度，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在吸痰后SatO2下降的程度、恢復(fù)的時(shí)間、下降率均優(yōu)于對(duì)照組。

吸痰前后應(yīng)增加氧濃度。王建瓏對(duì)25例機(jī)械通氣分別進(jìn)行常規(guī)法、通氣過(guò)度后吸痰、高度氧合后吸痰、通氣過(guò)度+高度氧合后吸痰四種方法比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，通氣過(guò)度+高度氧合法有機(jī)顯著意義。

吸痰前給于100%氧供1分鐘，加大潮氣量150%，能避免患者產(chǎn)生低氧血癥。張琪霞

采用20例機(jī)械通氣的患者，待自主呼吸恢復(fù)后分別吸10分鐘空氣后和吸純氧1分鐘后的5秒、10秒、15秒、吸痰，監(jiān)測(cè)SatO2變化，發(fā)現(xiàn)后種方法的SatO2比前種方法的SatO2提高3%、6%、8%。

吸痰前后應(yīng)增加純氧，預(yù)防吸痰后產(chǎn)生的缺氧。項(xiàng)明真32例機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分成兩組，使用人工呼吸囊，對(duì)照組吸痰前只供給純氧，實(shí)驗(yàn)組使用純氧+過(guò)度通氣，吸痰后監(jiān)測(cè)SatO2、PO2、PCO2變化，所得的數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著意義。

使用人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣可減少肺不張的發(fā)生，有效減少缺氧。循證支持第37頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院適時(shí)吸痰法氣道灌洗吸痰前后供氧北京安貞醫(yī)院使用無(wú)

北京阜外醫(yī)院使用常規(guī)

上海兒醫(yī)中心使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣華西醫(yī)科大附屬醫(yī)院使用無(wú)吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度多倫多兒童醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣

使用常規(guī)查爾斯王子醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī)循證支持麻州醫(yī)學(xué)院附院人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度第38頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)上述科研實(shí)證的有效性、實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審，將獲得的實(shí)證和臨床專業(yè)知識(shí)、患者的需求及ICU設(shè)施相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃。循證支持3、系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)證第39頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦出吸痰的方法為：定時(shí)翻身排背體療按需吸痰使用一次性吸痰管吸痰前常規(guī)氣道灌洗我們推薦吸痰深度氣管切開(kāi)病人12-15cm,氣管插管病人25-35cm吸痰前后供氧應(yīng)用人工呼吸囊高度氧合+過(guò)渡通氣通過(guò)聽(tīng)診呼吸音和監(jiān)測(cè)SatO2檢驗(yàn)吸痰效果循證支持第40頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月循證支持吸痰步驟第41頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

我們將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機(jī)械通氣的時(shí)間較往年同種病例相比顯著減少。我們對(duì)護(hù)理人員就此方法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容涉及機(jī)