壓瘡護(hù)理新進(jìn)展演示文稿

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展演示文稿目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)主要內(nèi)容：1234壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險(xiǎn)的評估及預(yù)防目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)

更新的背景及意義

2016年4月8-9日在芝加哥的專家會(huì)議上提出，此次會(huì)議有400名專家參會(huì)。來自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會(huì)者在相互討論與投票后達(dá)成一致。在會(huì)議上，參會(huì)者同時(shí)還以圖片的形式確認(rèn)了新的術(shù)語。目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)

更新的背景及意義

由美國壓瘡顧問小組將壓力性損傷（壓瘡）分期中，將壓力性潰瘍這一術(shù)語改為“壓力性損傷”。不管完整和潰爛的皮膚損傷，“壓力性損傷”該術(shù)語更改更能準(zhǔn)確地描述其損傷。先前的分期系統(tǒng)中，Ⅰ期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，但表皮完整，而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。若將壓瘡的每個(gè)階段損傷定為壓力性潰瘍會(huì)導(dǎo)致觀念混亂。

目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)

除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，壓瘡分期系統(tǒng)中所現(xiàn)用的阿拉伯?dāng)?shù)字（stage1，2，3）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的"可疑"一詞被去除。在會(huì)議中同意將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和粘膜膜壓傷納入壓力性損傷的范疇。.目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)壓瘡的定義1989年由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死2007年皮膚或深部組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)最新“壓力性損傷”(壓瘡)的定義

壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)壓瘡的好發(fā)部位骶尾部（23%）

壓瘡發(fā)生部位坐骨（24%）足跟（11%）

外踝（7%）髂前上棘（4%）目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成皮膚缺血性損害目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)NPUAP2007壓瘡分期深部組織損傷DeepTissuePressureInjuryⅠ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期

UnstageablePressureInjury目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)深部組織損傷患者照片

目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色

完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)1期壓瘡剖面圖和模型目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)1期壓力性損傷：指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)2期壓瘡組織剖面圖和患者照片目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)2期壓力性損傷：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)3期壓力性損傷：全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會(huì)有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)4期壓力性損傷：

全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢姟Ｉ疃劝唇馄饰恢枚?。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.不明確分期的患者照片目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)

全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。不明確分期的壓力性損傷

(Unstageable)目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對醫(yī)院：住院時(shí)間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要！目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)如何預(yù)防？目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)

壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評估1.易患人群的評估2.易患部位的評估3.危險(xiǎn)因素的評估量表患者無壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)Braden評分表評分內(nèi)容評估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1.感覺：對壓迫有關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損2.潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕3.活動(dòng)：身體活動(dòng)程度臥床不起局限于椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)評估頻率首次評估：患者入院后8小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評估記錄。評分結(jié)果Braden≤12分需填寫高危壓瘡報(bào)告表。再次評估：⑴Braden評分結(jié)果≤18分每周評估1次，此后根據(jù)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估⑵病重或Braden評分結(jié)果≤9分評分需每天評估記錄。⑶病情變化時(shí)要隨時(shí)評估目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)1解除局部的壓力是預(yù)防壓瘡發(fā)生的第一步2使用特殊的保護(hù)器具支持身體3擺放合適的體位4經(jīng)常更換體位預(yù)防措施---減壓目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)避免局部組織長期受壓－定時(shí)翻身目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備.目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)正確使用石膏、夾板及繃帶固定目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。3、補(bǔ)充維生素和微量元素。加強(qiáng)營養(yǎng)目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)預(yù)防壓瘡的誤區(qū)一對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)預(yù)防壓瘡的誤區(qū)二局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的預(yù)防措施。目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)預(yù)防壓瘡的誤區(qū)三1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)預(yù)防壓瘡的誤區(qū)四使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)壓瘡治療-敷料的選擇選擇敷料應(yīng)考慮以下因素：傷口大小、深度和位置傷口床情況滲液水平傷口周圍皮膚情況出現(xiàn)瘺管或潛行敷料更換頻率疼痛和舒適度目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)病人的頭病人的腳深傷口三維面積長×寬×深（使用探針）結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測得深度傷口體積：傷口注水拍照傷口測量——面積和體積目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)傷口尺棉棒換藥器械使用測量工具或參照物目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)1、傷口的解剖部位、大小、深度（cm）、達(dá)肌肉、筋膜、骨、關(guān)節(jié)2、傷口基部顏色：黑、黃、暗紅/鮮紅色、粉紅3、黑痂/黃痂、壞死組織:大小或所占%4、竇道/潛行部位、大小

傷口的記錄情況——傷口描述目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)

5、傷口肉芽組織——鮮紅、暗紅、粉紅、水腫正常肉芽組織新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞、炎性細(xì)胞組成鮮紅、顆粒狀、質(zhì)地柔軟、觸之易出血目前四十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點(diǎn)傷口的記錄情況——傷口描述6、滲出液性狀稀?。狐S色-清亮、淡血性粘稠：白色、黃色、黃綠色、綠色、黃褐色7、滲出液量少量—傷口表面濕潤，＜5ml/24h，沾濕敷料<25%中量—＜5-10ml/24h滲出液，沾濕敷料25%-75%大量—