耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)-扁桃體炎、咽部膿腫

1扁桃體炎

按照病程分為

急性扁桃體炎和慢性扁桃炎2第一節(jié)急性扁桃體炎（130）定義：為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴組織炎癥。中醫(yī)稱“爛乳鵝”、“喉鵝風(fēng)”。臨床可分為卡他性和化膿性。 3病因病菌

乙型溶血性鏈球菌---主要致病菌，非溶血性鏈球菌，葡萄球菌、肺炎雙球菌；腺病毒；細(xì)菌和病毒混合感染感染途徑：內(nèi)生性；外源性誘因：受涼、潮濕、勞累、煙酒過度4病理

分為三型：

急性卡他性扁桃體炎

急性濾泡性扁桃體炎急性隱窩性扁桃體炎急性化膿性扁桃體炎5

扁桃體隱窩內(nèi)細(xì)菌

隱窩上皮

扁桃體實質(zhì)★扁桃體實質(zhì)充血腫脹★淋巴生發(fā)中心形成多發(fā)性小膿腫★扁桃體隱窩內(nèi)有較多膿性分泌物存留病理生理6

癥

狀劇烈咽痛、吞咽困難，下頜角淋巴結(jié)腫大

畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、全身不適、兒童可有抽搐、嘔吐等可引起放射性耳痛臨床表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)急性卡他性扁桃體炎炎癥局限黏膜表面全身及局部癥狀輕咽痛低熱扁桃體、腭舌弓表面充血、無腫大、無滲出急性化膿性扁桃體炎隱窩及實質(zhì)炎癥全身及局部癥狀重咽痛劇烈、耳部放射痛吞咽困難、下頜角淋巴結(jié)腫大；畏寒、高熱扁桃體腫大、膿點、偽膜8

檢查急性病容，頸部淋巴結(jié)，特別是下頜角處的淋巴結(jié)往往腫大，并且有觸痛

咽部粘膜充血，扁桃體充血、腫大、膿點，有時可見假膜9

診斷及鑒別診斷

診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)不難診斷鑒別診斷：咽白喉樊尚咽峽炎單核細(xì)胞增多癥血液病所致的咽峽炎等10

●

扁桃體周圍蜂窩織炎

●

扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫

●急性中耳炎、急性鼻炎、鼻竇炎

●頸淋巴結(jié)炎

●風(fēng)濕熱

●急性腎炎

●心肌炎

●關(guān)節(jié)炎等

局部

全身并發(fā)癥

11治療1.一般療法：適當(dāng)隔離，注意休息，多喝水2.抗生素：首選青霉素，酌情使用激素3.局部治療：漱口液、含片4.中醫(yī)中藥5.手術(shù)：頻繁發(fā)作者或有并發(fā)癥者可擇期手術(shù)治療急性期手術(shù)屬于禁忌。12

第二節(jié)慢性扁桃體炎

（chronictonsillitis)

慢性扁桃體炎為急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢,隱窩內(nèi)細(xì)菌病毒滋生感染而演變?yōu)槁员馓殷w炎13

病因發(fā)病機制尚不清楚1.致病菌：溶血性鏈球菌、葡萄球菌急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或引流不暢2.也可繼發(fā)于鼻腔及鼻竇感染、流感、猩紅熱、白喉、麻疹等3.自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)14病理

1.增生型2.纖維性3.隱窩型15臨床表現(xiàn)

急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史，平時癥狀少，可略有咽部不適，兒童因扁桃體過度肥大可有呼吸、吞咽及語言障礙，消化不良、頭痛、乏力、低熱等癥狀。

16檢查

舌腭弓及扁桃體呈牛肉樣慢性充血，扁桃體表面不平，隱窩口可見黃白色干酪樣點狀物，扁桃體與周圍組織可有粘連。 1718

分度

臨床上為記錄方便，可將扁桃體的外形大小分為Ⅲ度：扁桃體超出舌腭弓，但未遮蓋咽腭弓者為Ⅰ度；已遮蓋咽腭弓者為Ⅱ度；超出咽腭弓突向中線者為Ⅲ度。但扁桃體的大小不能作為炎癥的指征，因為兒童有生理性肥大，成人多萎縮。19診斷依據(jù)： 1．急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史最重要

2．扁桃體及舌腭弓呈牛肉樣慢性充血。 3．扁桃體表面不平，與周圍組織有粘連。4．下頜角淋巴結(jié)腫大（小兒多見）。 5．隱窩開口有黃、白色干酪樣點狀物。

診斷20鑒別診斷扁桃體生理性肥大扁桃體角化癥扁桃體腫瘤21

急性發(fā)作時：扁桃體周圍膿腫、中耳炎、淋巴結(jié)炎等反復(fù)發(fā)作時：風(fēng)濕熱、腎炎、關(guān)節(jié)炎、心肌炎等并發(fā)癥22非手術(shù)療法：增強免疫，多鍛煉，

發(fā)作時同急性扁桃體炎治療手術(shù)療法：扁桃體剝離術(shù)/擠切術(shù)治療23

扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證1.慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫。2.扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。3.慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)。4.白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時。5.各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對惡性腫瘤應(yīng)慎重。24扁桃體切除術(shù)的禁忌癥1.急性扁桃體炎發(fā)作時2.造血或凝血機制障礙者3.全身性疾病活動期，如肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎等，未經(jīng)控制的高血壓病人4.脊髓灰質(zhì)炎、流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)以及其他傳染病流行時5.婦女月經(jīng)期間或月經(jīng)前期、妊娠期6.病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病發(fā)病率高者，白細(xì)胞計數(shù)特別低者。25術(shù)后處理術(shù)后體位：飲食注意有無出血創(chuàng)口白膜生長創(chuàng)口疼痛26術(shù)后并發(fā)癥1：出血2：傷口感染3：肺部并發(fā)癥：吸入性肺炎27第七章咽部膿腫

扁桃體周膿腫咽后膿腫咽旁膿腫28第一節(jié)扁桃體周圍膿腫（137）發(fā)生于扁桃體周圍隙內(nèi)的化膿性炎癥初為蜂窩織炎，繼之形成膿腫。多見于青壯年29扁桃體周圍隙在哪里？30病因及病理1.常繼發(fā)于急性扁桃體炎，尤其是慢性扁桃體炎急性發(fā)作者

2.常見的致病菌為：金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌和厭氧菌

3.多單側(cè)發(fā)病，臨床分為前上和后上型31臨床表現(xiàn)急性扁桃體炎后，發(fā)熱、咽痛仍持續(xù)或加重5～7日后膿腫形成頭向病側(cè)，頸假性僵直，吞咽困難、口微張、流涎、言語含糊不清，下頜淋巴結(jié)腫大、張口困難、喝水向鼻腔反流乏力、納差、肌肉酸痛等32檢查急性病容早期一側(cè)舌腭弓顯著充血局部明顯隆起或張口困難提示膿腫形成軟腭、懸雍垂水腫，偏向?qū)?cè)，扁桃體被遮蓋且推向下方3334診斷及鑒別診斷根據(jù)病史查體不難診斷鑒別診斷：

1.咽旁膿腫

2.智齒冠周炎35咽部膿腫鑒別36智齒冠周炎37并發(fā)癥1.咽旁膿腫2.喉炎、喉水腫38

治療1、膿腫形成前：抗生素、適量激素2、膿腫形成后：①穿刺抽膿②切開排膿③扁桃體切除術(shù)39第二節(jié)咽后膿腫為咽后隙的化膿性炎癥分急性和慢性兩種40病因及病理急性型1.3歲以下兒童多見，咽后隙淋巴結(jié)炎

2.異物、外傷、鄰近感染膿腫形成慢性型：咽后隙淋巴結(jié)結(jié)核、頸椎結(jié)核 寒性膿腫41臨床表現(xiàn)

急性型

起病急高熱拒食吞咽困難呼吸困難

慢性型起病慢病程較長咽部阻塞感全身結(jié)核癥狀無咽痛42檢查急性型：急性病容、頸淋巴結(jié)腫大、壓痛、咽后壁一側(cè)隆起、充血，將同側(cè)腭咽弓和軟腭向前推移。慢性型：膿腫位于咽后正中，粘膜色澤淡檢查時：輕、注意破裂。X-ray43檢查咽后膿腫急性型和慢性型的膿腫位置有何不同？44檢查45影像學(xué)46診斷

根據(jù)病史，癥狀及查體診斷不難，必要時可借助影像學(xué)輔助診斷47并發(fā)癥

咽后膿腫危險嗎？1、窒息與肺部感染2、咽旁膿腫3、出血可引起致命性大出血48治療急性型：口內(nèi)切開排膿仰臥頭低位做好急救準(zhǔn)備抗炎治療慢性型：口內(nèi)穿刺（不能在咽部切開）頸部切開排膿抗癆治療49第三節(jié)咽旁膿腫

為咽旁間隙的化膿性炎癥早期為蜂窩織炎，繼而形成膿腫50病因致病菌：溶血性鏈球菌，金葡， 肺炎鏈球菌感染途徑：鄰近組織或器官的化膿性炎癥咽部外傷及異物經(jīng)血流和淋巴系感染鄰近器官、組織51臨床表現(xiàn)

局部：咽痛、頸側(cè)劇烈疼痛、吞咽困難、言語不清、張口困難全身：畏寒、高熱、頭痛、乏力、納差52檢查急性重病容、頜下區(qū)及下頜角后方腫脹嚴(yán)重時上達(dá)腮