版兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際規(guī)范解讀

2012版兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際規(guī)范解讀主國(guó)』』急煎匡堂笙旦簋鲞筮塑魚(yú)旦盟墮里堅(jiān)叢盟:旦也:::塑:?指南與解讀?版兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南解讀陸國(guó)平程曄【摘要】版嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南在版指南的基礎(chǔ)上重新進(jìn)行了修訂。版指南對(duì)兒童膿毒癥提出了初始復(fù)蘇處理;細(xì)化了抗感染措施;強(qiáng)調(diào)了液體復(fù)蘇時(shí)等滲晶體液和白蛋白的使用,不再推薦羥乙基淀粉;降低了多巴胺的早期使用價(jià)值;明確了皮質(zhì)激素使用的指征;明確了血制品的使用方案;機(jī)械通氣時(shí)建議使用肺保護(hù)性通氣策略;規(guī)范了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的應(yīng)用;明確了血糖控制的水平;還對(duì)血液凈化、營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等提出了建議?！娟P(guān)鍵詞】嚴(yán)重膿毒癥;膿毒性休克;指南;兒童,.’,.,,【】?..,?;;,;,:;;.:,.【】;;;低血壓、乳酸升高或少尿。嚴(yán)重膿毒癥對(duì)于成人來(lái)說(shuō),病死率相對(duì)較低,但表證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)仍是發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)中兒童死亡的主要原因。級(jí)強(qiáng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究年兒科膿毒癥定義大會(huì)的召開(kāi),確定了兒童感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和多臟器功能障礙的概念。級(jí)中等中等質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究年發(fā)布了嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)級(jí)弱完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究際指南簡(jiǎn)稱指南¨,年來(lái)自個(gè)國(guó)際組織級(jí)極弱病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)的位專家更新了版指南口。新版指南納入.診斷新指南在明確或可疑感染的基礎(chǔ)上,的研究文獻(xiàn)及手稿更新至年秋天。提出了一般情況、炎癥情況、血流動(dòng)力學(xué)和組織灌版指南繼續(xù)采用注等診斷標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)表~。?,,兒童嚴(yán)重膿毒癥的處理分級(jí)系統(tǒng)。分級(jí)系統(tǒng)由推薦等.初始復(fù)蘇級(jí)與證據(jù)強(qiáng)度兩部分構(gòu)成,前者為數(shù)字或,成人推薦對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注者后者為字母~。在推薦等級(jí)方面,分為級(jí)定義為經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然持續(xù)低血壓或血乳酸濃文字表達(dá)為“推薦”、級(jí)文字表達(dá)為“建度強(qiáng)調(diào)治療的“黃金”,建議將血乳議”;推薦是指該措施有著良好的預(yù)期效果和經(jīng)濟(jì)效益;建議是指該措施可能有不可預(yù)知的不良酸水平作為評(píng)價(jià)組織低灌注的標(biāo)記物分級(jí):。反應(yīng)和較低的經(jīng)濟(jì)效益。在證據(jù)強(qiáng)度方面,分為兒童建議對(duì)存在呼吸窘迫及低氧血癥的患、、、四級(jí),強(qiáng)度逐漸下降見(jiàn)表。兒,給予面罩吸氧,必要時(shí)也可給予高流量鼻導(dǎo)管兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的定義或鼻咽持續(xù)氣道正壓通氣和診斷,。中心靜脈通路難以建立時(shí),.定義膿毒癥定義為存在可疑或證實(shí)的可先建立外周血管通路或骨髓通路進(jìn)行液體復(fù)蘇感染,并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴(yán)重膿毒癥及使用正性肌力藥物。若必須行插管機(jī)械通氣治定義為膿毒癥并臟器功能不全和組織低灌注。膿療,先進(jìn)行適當(dāng)?shù)男难軓?fù)蘇支持,以免在插管過(guò)毒性休克指膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓,對(duì)液體復(fù)程中出現(xiàn)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定分級(jí):。蘇無(wú)效。膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注指感染引起的嚴(yán)重膿毒癥的小嬰兒和新生兒功能殘氣量少,需要及早插管支持,但插管和機(jī)械通氣會(huì)增加:./...?...作者單位:上海,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院胸腔內(nèi)壓,可導(dǎo)致靜脈回流減少和未經(jīng)液體負(fù)荷萬(wàn)方數(shù)據(jù)主旦叢』盤(pán)墊匡堂墊生旦筮鲞筮翅墮型絲里嬰?yún)馋?墮:∑:墊:墜:表膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦診治難治性休克時(shí)評(píng)估及糾正氣感染,證實(shí)的或可疑的,及以下:胸、心包填塞、內(nèi)分泌急癥等情況分級(jí):。內(nèi)一般情況分泌急癥包括腎上腺功能減退和甲狀腺功能減發(fā)熱.℃低體溫核心溫度℃退。某些患兒還需注意是否存在腹腔內(nèi)高壓。心率次/或超過(guò)正常年齡相關(guān)值的個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差新指南較、版增加了初始復(fù)蘇部分,心動(dòng)過(guò)速意識(shí)障礙且治療目標(biāo)明確,注重治療困難原因的追溯,體現(xiàn)明顯的水腫或液體正平衡后/,了以全局觀點(diǎn)看待膿毒癥,把握重點(diǎn)的同時(shí)需注無(wú)糖尿病情況下的高血糖/或.炎癥情況意關(guān)鍵性細(xì)節(jié)并快速穩(wěn)定關(guān)鍵器官功能。成人初白細(xì)胞增多×/始復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,而兒科則更強(qiáng)調(diào)穩(wěn)白細(xì)胞減少×/自細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,有超過(guò)%的幼稚白細(xì)胞定呼吸和心血管功能。血漿反應(yīng)蛋白水平超過(guò)正常值的個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差.抗感染治療和感染源控制血漿前降鈣素水平超過(guò)正常值的個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)情況推薦應(yīng)在診斷嚴(yán)重膿毒癥的內(nèi)使用低血壓成人收縮壓,平均動(dòng)脈壓,經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。使用抗菌藥物前盡可能留取血或收縮壓下降,或低于正常年齡相關(guān)值的個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差培養(yǎng)標(biāo)本。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物需根據(jù)流行病學(xué)及當(dāng)臟器功能障礙情況地情況選擇分級(jí):。低氧血癥/新生兒及兒童建立血管通路及采血更為困急性少尿盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇,但尿量./?,持續(xù)至少難,血管通路建立前可肌肉注射或口服能耐受的尿素升高./或“.斗凝血功能異常國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值.或前提下抗菌藥物,成人則要求靜脈使用分級(jí):腸梗阻腸鳴音消失。藥物盡可能覆蓋各種病原微生物包括細(xì)血小板減少×/高膽紅素血癥血漿總膽紅素菌、真菌、病毒和高組織濃度。每日進(jìn)行評(píng)估以/】或斗組織灌注防止耐藥,減少藥物毒性及費(fèi)用分級(jí):。建議高乳酸血癥毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或花斑檢測(cè)降鈣素濃度幫助臨床醫(yī)師判定何時(shí)停用經(jīng)驗(yàn)注:。.性抗感染治療分級(jí):。伴有中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥及多重耐藥菌感染使用聯(lián)合抗感染表嚴(yán)重膿毒癥治療分級(jí):,~得到藥敏結(jié)果后降階梯治嚴(yán)重膿毒癥的定義:膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注或臟器功能障礙膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓療分級(jí):;抗感染療程約~,若臨床表現(xiàn)乳酸高于正常值上限改善不明顯,某些真菌、病毒感染,免疫低下者可尿量./?,持續(xù)至少,盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇急性肺損傷/,肺部炎癥不是感染源適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間分級(jí):。建議盡可能早地急性肺損傷/,肺部炎癥為感染源開(kāi)始抗病毒治療分級(jí):。有嚴(yán)重炎癥表現(xiàn)卻膽紅素/或.無(wú)明確感染依據(jù)者不推薦抗生素治療。血小板計(jì)數(shù)×/難治性低血壓的中毒性休克綜合征推薦凝血功能異常國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值.克林霉素和抗毒素治療分級(jí):。的患兒休克加重。給予高流量鼻導(dǎo)管或鼻咽兒童缺乏循環(huán)抗毒素抗體,更易發(fā)生中毒性,增加功能殘氣量,降低呼吸功。膿毒癥患休克。有嚴(yán)重膿毒癥、紅皮病和可疑中毒性休克兒對(duì)鎮(zhèn)靜藥物有明顯的不良反應(yīng),如依托咪酯可的兒童應(yīng)采用克林霉素治療以降低毒素產(chǎn)生。靜抑制腎上腺功能而導(dǎo)致患兒病死率增加。脈丙種球蛋白的作用并不明確,但在合并難治性膿毒性休克復(fù)蘇的初始治療終點(diǎn):毛細(xì)休克時(shí)可以考慮使用。血管再充盈時(shí)間≤;年齡相關(guān)的正常血壓;脈搏推薦盡早和積極地控制感染源分級(jí):。正常,中心與外周動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)差別;四肢末梢溫清創(chuàng)和控制感染源非常關(guān)鍵,包括壞死性肺暖;尿量/?;意識(shí)正常。之后目標(biāo):炎、壞死性筋膜炎、壞疽性肌壞死、膿胸、膿腫。內(nèi)%,心臟指數(shù)在.~./?臟穿孔時(shí)需修復(fù)及清洗腹腔。延遲使用抗菌藥分級(jí):,與版指南相同。但兒童膿毒性物、感染源控制不徹底及不能及時(shí)移除已感染的休克時(shí),乳酸水平通?？赡苁钦５?故乳酸清除裝置共同促進(jìn)了病死率的增加。成人要求在明確率不適用。感染灶后的內(nèi)處理分級(jí):。推薦使用美國(guó)危重病兒科高級(jí)生命支持協(xié)能耐受時(shí),艱難梭菌腸炎需腸內(nèi)抗菌藥會(huì)年頒布的膿毒陛休克指南分級(jí):,見(jiàn)圖。物治療。嚴(yán)重病例推薦口服萬(wàn)古霉素分級(jí):。萬(wàn)方數(shù)據(jù)主墾叢』急煎匡堂墊生月筮墊鲞筮塑
墜墮塑里望墼鯉:旦壘:∑::塑:評(píng)判意識(shí)改變或循環(huán)差給予高流量吸氧,建立靜尉骨髓通路摯簍霪萋§警輸注女Ⅱ‰售鬟黯苧礱薯膠體液,總量可至,,若第劑后嘉摹徭瑟壁蓁薯瓔奎攫譬蟹冀誓旱羞茬贏另籌糾正低血糖或低血鈣,開(kāi)始抗生素治療?！啊啊薄啊靶菘宋醇m正液簽鎣莩垂繁的休克:爹邑樓’堡里善簍晉,。登。一?/滴定法從中心靜脈通路輸注多巴胺糾冷休克,若多巴胺抵抗,則使用腎上腺素,志絮:。。一。幽,滴定法從中心靜脈通路輸注去甲腎上腺素糾正暖休克?！?。?“岫懈蕤蓊黼四鞘童旒?測(cè)?一悔斗/.酬唔’鬃糟著譬竺蒜能不全的賦給予氫化可的松監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,使平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓在正常范圍,:%血壓正常的冷休克:低血壓的冷休克:低血壓的暖休克:.液體滴定,腎上腺素,:%,/;.液體滴定,腎上腺素,%,/;.液體滴定,去甲腎上腺素,:%;.仍低血壓,給予去甲腎上腺素;.仍低血壓,給予血管加壓素、特利血管素或血.若:%,容量負(fù)荷前提下使用擴(kuò)血管藥管緊張素;物,考慮使用左西孟旦。.若:%,考慮使用多巴胺、米力農(nóng)、依諾昔酮或左西孟旦。.若:%,考慮使用低劑量的腎上腺素。、、、、\.??/休克未糾正持續(xù)兒茶酚胺抵抗性休克:排除心包填塞、氣胸、腹內(nèi)壓考慮肺動(dòng)脈、連續(xù)心輸出量測(cè)定、導(dǎo)管或多普勒超聲來(lái)引導(dǎo)液體復(fù)蘇,血管活性藥物及激素治療,維持心臟指數(shù).?./?休克未糾正難治性休克:考慮體外膜肺氧合圖膿毒性休克治療流程圖成人首選甲硝唑,但最好選擇腸內(nèi)萬(wàn)古霉素治療。難治性休克通常需要強(qiáng)心藥物及機(jī)械通氣。非常嚴(yán)重的病例如腸造瘺或結(jié)腸切除患兒需考慮新指南強(qiáng)調(diào)了等滲晶體液和白蛋白的使用,腸外治療。明確了不推薦羥乙基淀粉。新指南較版更為詳盡,并強(qiáng)調(diào)了清創(chuàng)術(shù).正性肌力藥、升壓藥、擴(kuò)血管藥和控制感染源的重要性,突出了中毒性休克綜合成人推薦多巴酚丁胺最大劑量征艱難梭菌腸道感染的抗生素選擇。斗/?作為正性肌力藥物的首選分.液體復(fù)蘇兒童建議低血容量性休克的最初液級(jí):,但不推薦使心指數(shù)高于正常分級(jí):。體復(fù)蘇以等滲晶體液或白蛋白開(kāi)始,以/的推薦升壓藥首選去甲腎上腺素,腎上腺素可一起晶體液等量白蛋白不少于?內(nèi)快速輸注。加入或備選,不推薦多巴胺分級(jí):。多巴胺作同時(shí)糾正低血壓,增加尿量,改善毛細(xì)血管再充盈時(shí)為去甲腎上腺素的替代升壓藥,不作為腎臟保護(hù)問(wèn)和外周血管搏動(dòng),意識(shí)狀況改善,并且不引起肝腫藥,僅用于高度選擇性的患者低風(fēng)險(xiǎn)的心動(dòng)過(guò)速大及肺部噦音。如果出現(xiàn)明顯的肝腫大及肺部噦音,和絕對(duì)或相對(duì)性心動(dòng)過(guò)緩的患者分級(jí):。需給予強(qiáng)心治療,并暫停液體復(fù)蘇。嚴(yán)重溶血生貧血建議液體復(fù)蘇無(wú)效的患兒,在中心靜脈未建重癥瘧疾或鐮狀細(xì)胞危象但無(wú)低血壓的患兒,晶體立前可通過(guò)外周通路給予強(qiáng)心治療分級(jí):。液及白蛋白輸注之前考慮輸血治療分級(jí):。研究顯示延遲使用強(qiáng)心藥物有增加死亡率的兒童血壓并不能單獨(dú)作為判定液體復(fù)蘇足夠危險(xiǎn),往往是由于難以獲得中心靜脈通路。復(fù)蘇的可信指標(biāo),血壓一旦降低,心血管功能衰竭會(huì)很的初始階段,即便低血容量尚未完全糾正,也可使快發(fā)生。因此,推薦血壓正?；虻脱獕旱膬和陀脧?qiáng)心/升壓治療來(lái)維持循環(huán)血壓。嚴(yán)重膿毒癥血容量性休克均給予液體復(fù)蘇。肝腫大及肺部噦患兒可表現(xiàn)為高排低阻、低排高阻、低排低阻型休音是液體過(guò)度的有用指標(biāo)。若缺乏這些體征,則克,也可從一種休克形式轉(zhuǎn)變成另一種,需要根據(jù)表示液體嚴(yán)重缺失,初始復(fù)蘇階段可給予一血流動(dòng)力學(xué)情況來(lái)使用強(qiáng)心/縮血管治療。多巴/或更多的液體量。液體復(fù)蘇無(wú)效的兒童胺耐受可使用腎上腺素或去甲腎上腺素。使用去萬(wàn)方數(shù)據(jù)藥物劑量:主國(guó)型』急煎醫(yī)堂生旦筮鲞筮翅
蝤型璺墮里墮墼叢鯉。墮:∑:墊:絲:甲腎上腺素后血管阻力仍低的患兒,有報(bào)道可使白目標(biāo)值,對(duì)上腔靜脈:%的膿毒性休用血管加壓素和特利加壓素,但兒童缺乏使用安克,復(fù)蘇血紅蛋白的目標(biāo)值為/待病情穩(wěn)全性的相關(guān)數(shù)據(jù),且有兩篇隨機(jī)對(duì)照研究顯示兒定,休克和低氧血癥糾正后,/以上的血紅蛋白目標(biāo)值是合理的分級(jí):。童使用血管加壓素后并不能改善預(yù)后。?嚴(yán)重膿毒癥患兒最合適的血紅蛋白水平目前多巴胺較去甲腎上腺素更易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和心律失常的發(fā)生,成人已不作為膿毒性休克的首尚不明確。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示,早期目標(biāo)導(dǎo)選升壓藥。而新版兒童指南部分尚未給出明確否向治療中:%的患兒,最初內(nèi)以血紅蛋白定,但不再?gòu)?qiáng)調(diào)首選多巴胺。/為輸注閾值,可提高存活率。/且建議血壓正常的低排高阻型休克,在強(qiáng)建議兒童血小板計(jì)數(shù)低于心的同時(shí)可使用擴(kuò)血管治療分級(jí):。臨床沒(méi)有出血表現(xiàn),或低于×/有嚴(yán)重出通過(guò)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)顯示,患兒液體復(fù)蘇和強(qiáng)心治血傾向,或高于×/但有活動(dòng)性出血、手術(shù)、侵襲性操作時(shí),需要預(yù)防性輸注血小板。療后,持續(xù)處于低排高阻狀態(tài)且血壓正常時(shí),擴(kuò)血建議兒童膿毒癥誘導(dǎo)的血栓性紫癜性疾管藥物可逆轉(zhuǎn)休克。磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)、依諾昔酮和鈣增敏劑不受受體失敏影病,包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜的患兒給予血漿輸響,可能有助于逆轉(zhuǎn)休克。其他重要的擴(kuò)血管藥注治療分級(jí):。物包括亞硝酸類、前列環(huán)素、非諾多潘。有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示己酮可可堿可降低新生兒的死亡率。新鮮冰凍血漿中含有蛋白、抗凝血酶Ⅲ和其.他抗凝蛋白,可用來(lái)逆轉(zhuǎn)血栓性微血管病導(dǎo)致的體外膜肺,建議難治性膿毒性休克或伴有急性呼多臟器功能衰竭和進(jìn)行性紫癜。膿毒性休克的快速?gòu)?fù)蘇過(guò)程中可逆轉(zhuǎn)大部分的彌散性血管內(nèi)凝吸窘迫綜合征,血,但紫癜在一些患兒的進(jìn)行性增加,部分由于消的休克患兒行治療分級(jí):。耗了大量的抗凝蛋白如蛋白、抗凝血酶Ⅲ、新指南首次提出的支持治療。多組數(shù)。血漿的輸注可糾正延長(zhǎng)的凝血酶據(jù)支持越來(lái)越成為治療難治性膿毒性休克的重要手段。原時(shí)間,部分凝血活酶時(shí)間并終止紫癜。大量血.類固醇激素成人不建議對(duì)經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇漿輸注需同時(shí)使用利尿劑、持續(xù)。腎臟替代治療或血漿置換,以防止液體負(fù)荷超過(guò)%。和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患新指南對(duì)血制品的輸注有了推薦等級(jí),顯示者使用靜脈用氫化可的松。不建議采用促腎上腺了血制品輸注嚴(yán)格管理的重要性。皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)來(lái)判定患者是否需要給予氫化.機(jī)械通氣兒童與成人一致,建議在機(jī)械通可的松治療分級(jí):。無(wú)休克的膿毒癥患者不推薦使用類固醇激素分級(jí):。低劑量的氫化氣時(shí)使用肺保護(hù)生通氣策略分級(jí):。成人推薦小潮氣量/通氣分級(jí):,適當(dāng)平臺(tái)壓≤可的松建議持續(xù)輸注分級(jí):而不是重復(fù)推注。,高兒童建議對(duì)兒茶酚胺抵抗性休克和懷疑或證分級(jí):.分級(jí):,難治性低氧血癥時(shí)采用肺復(fù)張實(shí)腎上腺功能絕對(duì)不全的患兒及時(shí)使用類固醇激素治療分級(jí):。手法分級(jí):,/比值≤.時(shí)采用俯臥位通氣分級(jí):約%的膿毒性休克患兒存在絕對(duì)腎上腺功,床頭抬高分級(jí):等肺保護(hù)性通氣策略,能不全,高危因素包括嚴(yán)重膿毒性休克和紫癜,由保守的液體策略,無(wú)創(chuàng)通氣,建立撤機(jī)計(jì)劃;不建于先前因慢性病接受類固醇激素治療及腦垂體或議常規(guī)采用肺動(dòng)脈置管。腎上腺異常引起。初始治療階段氫化可的松以應(yīng)患兒需要高來(lái)維持功能殘氣量激劑量輸注;短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克需/?和氧合,~:的高氣道峰壓來(lái)維持潮氣要最大/?持續(xù)輸注。死亡多發(fā)生在膿量在~/和清除:。但同時(shí)也會(huì)引起靜毒癥伴絕對(duì)腎上腺功能不全或發(fā)生膿毒性休克的脈回流減少,導(dǎo)致需要更積極的液體復(fù)蘇及升壓內(nèi),但腎上腺功能不全仍未給出明確的定義。藥的使用。.蛋白和活化蛋白濃縮物無(wú)論成人和兒.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及藥物毒性童均不再推薦,此藥已撤出市場(chǎng)。推薦機(jī)械通氣的膿毒癥患者使用鎮(zhèn)靜治.血制品/的血紅蛋療以達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的分級(jí):/。建議兒童維持.~.萬(wàn)方數(shù)據(jù)主圄』急煎匡堂生至旦筮墊鲞筮翅竺也旦鯉璺墮里些登叢盟:&,∑::墜:成人不推薦對(duì)不伴有的患者給予神經(jīng)。無(wú)危險(xiǎn)因素的患者無(wú)需預(yù)防分級(jí):。肌肉阻滯劑分級(jí):,但建議可對(duì)早期的、膿毒兒童無(wú)推薦等級(jí)。研究顯示臨床上嚴(yán)重上消化道出血發(fā)生的概率兒童與成人相似。盡管療效癥誘導(dǎo)的和/的患者短期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑分級(jí):。并不確定,使用機(jī)械通氣的患兒通常使用:受體雖然尚無(wú)任何數(shù)據(jù)支持應(yīng)用某種特定藥物或阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑來(lái)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。.營(yíng)養(yǎng)成人建議若患者能耐受,診斷嚴(yán)重膿方案,但是丙泊酚不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間用于歲的嬰幼兒,因其可能發(fā)生致死的代謝性酸中毒。膿毒性毒癥/膿毒性休克的內(nèi),給予口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),而不是完全禁食或僅經(jīng)靜脈輸注葡萄糖分級(jí):休克的患兒需避免或謹(jǐn)慎使用依托咪酯或右美托咪啶,因其分別影響腎上腺軸及交感神經(jīng)系統(tǒng),不。避免在第周強(qiáng)制性的全熱卡喂養(yǎng),低劑量利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。喂養(yǎng)逐步加量分級(jí):。第周內(nèi)使用靜脈葡萄推薦監(jiān)測(cè)藥物毒性的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。膿毒糖輸注和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合喂養(yǎng),不建議單獨(dú)靜脈營(yíng)養(yǎng)性休克時(shí)藥物的代謝會(huì)減少,而使藥物相關(guān)的不分級(jí):。不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的患者使用添加良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)增加分級(jí):。特殊免疫球蛋白的營(yíng)養(yǎng)制劑分級(jí):。.兒童若能耐受,及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),反之則給予腸血糖控制新指南建議兒童血糖控制同成外營(yíng)養(yǎng)分級(jí):。人標(biāo)準(zhǔn)≤/,而版指南未推薦。新%葡萄糖通常是葡萄糖氯化鈉溶液維持生兒和兒童輸注葡萄糖需配合胰島素治療分級(jí):。成人推薦每~小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,血糖和胰輸注提供了新生兒和兒童的葡萄糖輸送要求,膿島素輸注達(dá)到穩(wěn)定后進(jìn)行監(jiān)測(cè)分級(jí):。毒癥時(shí)糖的輸送要求提高。危重癥患兒的熱卡需求可能低于健康兒童,所以可考慮使用代謝車來(lái)嬰兒輸注液體時(shí)有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn),輸液時(shí)葡萄糖的攝取糖速在~測(cè)定特定階段的熱卡需求。/?,新生.靜脈注射丙種球蛋白新指南不建議在成人兒在~/?。多篇報(bào)道顯示高血糖可增加病死率和住院時(shí)間。一項(xiàng)在采用胰島患者中使用分級(jí):。但一項(xiàng)例的隨機(jī)對(duì)照研素嚴(yán)格控制血糖和中度控制血糖的隨機(jī)對(duì)照研究究和一項(xiàng)多國(guó)參與的嬰兒和新生兒膿毒癥研究均證實(shí)有幫助。兒童缺乏大樣本的研究、研究的間接性及顯示,病死率下