醫(yī)囑執(zhí)行制度

醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度111護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實(shí)施各種治療和護(hù)理。2醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，需2人核對，無誤后方可執(zhí)行;對可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。3執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，并簽全名。4除搶救或手術(shù)過程以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。5凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，做好交接班。二急救藥品、器材管理制度1搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時(shí)（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充）。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。4各科室搶救車的急救藥、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點(diǎn)放置、定人管理，保證安全和使用方便。5搶救藥品、器材使用1/16醫(yī)囑執(zhí)行制度后,24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全,如因特殊原因無法補(bǔ)齊時(shí),應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。6設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到賬物相符，班班交接。7封存搶救車管理：封存前護(hù)士長（或分管護(hù)士）和另一護(hù)士按基數(shù)清點(diǎn)藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時(shí)間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次,每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。8非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。三護(hù)理文件書寫制度1護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)〈病歷書寫規(guī)范手冊＞最新版執(zhí)行。2各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4記錄項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰、無錯(cuò)別字。格式正確、無漏項(xiàng)。使用文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，簡單扼要，版面清潔。2/16醫(yī)囑執(zhí)行制度5書寫錯(cuò)誤時(shí)按規(guī)范要求修改，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。每頁版面修改次數(shù)不超過三處，否則由原來筆跡者及時(shí)重抄。6護(hù)理記錄（體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單）應(yīng)按時(shí)歸檔。四病房管理制度1病房的護(hù)理工作在科主任和科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。2保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。3按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。4建立健全各項(xiàng)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真遵照執(zhí)行，以確保護(hù)理質(zhì)量。5定內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。6定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會(huì)，證求意見，改進(jìn)病房工作。7各項(xiàng)護(hù)理工作以患者為心，調(diào)整、簡化工作流程，方便患者。8為患者提供力所能及的便民措施。3/16醫(yī)囑執(zhí)行制度9護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí),要做好交接班手續(xù)。五交接班制度1值班者必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情,保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。2每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前10分鐘到病房，清點(diǎn)器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護(hù)理記錄單，清點(diǎn)住院人數(shù)，在交接班發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問，接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。3值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交班。4白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便夜班工作。5交接班者要共同巡視病房,做好訂邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護(hù)理情況，有無壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。6危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫交接護(hù)理記錄，并雙方簽名。六查對制度（一）醫(yī)囑查對制度4/16醫(yī)囑執(zhí)行制度1護(hù)士過醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，需2人核對，同時(shí)做到每天查對醫(yī)囑二次，并記錄。2對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。3搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對準(zhǔn)確無誤后方執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑后方可棄去。4護(hù)士長每周組織總查對醫(yī)囑一次,并記錄。（二）服藥、注射、輸液、處置查對制度1嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對原則，三查:擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。2備藥時(shí)要查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動(dòng)以及瓶有無雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。3擺藥后需經(jīng)另一人核對無誤后方可執(zhí)行。4易致敏的藥物前應(yīng)詢問患者有無過敏史。需做取試的藥物，皮試陰性者方可使用。5毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留空安瓿，以便核對,并做好記錄。6使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。7給藥或治療時(shí)，如患者擔(dān)出疑問，應(yīng)及時(shí)查對，無誤后方可執(zhí)行。（三）輸血查對制度5/16醫(yī)囑執(zhí)行制度1取血時(shí)的查對：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、站急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí),雙方共同簽字后方可發(fā)出。2輸血時(shí)前的查對：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。3輸血時(shí)的查對：輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。4輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)半單，并返還輸血科（血庫）保存。5輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）巾在病歷,并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（四）飲食查對制度1護(hù)士每天查對醫(yī)囑患者飲食種類，并及時(shí)告知患者或家屬。2送餐員分發(fā)飲食時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對特殊患者飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。3特殊患者的家屬送來的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意方可給患者食用，護(hù)士應(yīng)給予監(jiān)督。、6/16醫(yī)囑執(zhí)行制度4禁食的患者護(hù)士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時(shí)間，配掛禁食標(biāo)記。5護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對患者的飲食給予指導(dǎo)。（四）新生兒查對制度1給新生兒注射、用藥時(shí)除嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對原則外，還必須查對新生兒胸牌（母親床號、姓名、新生兒性別、出生日期、時(shí)間、出生體重）、手腕標(biāo)識(shí)（母親姓名、床號、新生兒性別），兩處查對無誤后方可實(shí)施操作。2新生兒沐浴、撫觸、游泳后回病房時(shí)，須核對母親床頭卡,新生兒胸牌、手腕標(biāo)識(shí)上的床號、母親姓名。母嬰核對無誤后再入母嬰同室。3在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時(shí)或母嬰出院更衣時(shí)，須核對新生兒床頭卡、胸牌的母親床號與姓名，新生兒性別與手腕標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，核對無誤后方可出院。七消毒隔離制度1遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2醫(yī)護(hù)人員上班期間穿戴工作衣帽,衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進(jìn)行無菌操作時(shí)戴口罩，持續(xù)使用4小時(shí)要更換清洗。3病房與診室保持整潔。7/16醫(yī)囑執(zhí)行制度4病床應(yīng)濕式清掃，一床一套,床頭柜應(yīng)一桌一抹布?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終未消毒處理。運(yùn)送患者的車輛應(yīng)每次使用后擦拭消毒。5患者床單、被套、枕套、每周換1-2次，隨臟隨換?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時(shí)要及時(shí)更換。藥杯、便器固定專用，不得重復(fù)使用。6建立門診預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或似傳染病者，應(yīng)到指定診室診治，并及時(shí)對所污染的物品及場所消毒。病房感染患者與非感染患者分開安置，特殊感染患者單獨(dú)安置。7各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口‘隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終未消毒，不得進(jìn)入治療室；感染性敷料應(yīng)放在防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)處理。8醫(yī)療用品進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒；用過的醫(yī)療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或來菌。9體溫計(jì)、治療碗等物品用后應(yīng)立即消毒處理。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸治療裝置等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存。8/16醫(yī)囑執(zhí)行制度10無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用。啟封抽吸的各種溶液超過24小時(shí)不得使用。11碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并來菌；置于無菌儲(chǔ)槽的來菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)。12垃圾及時(shí)分類處理，醫(yī)療廢物放置有標(biāo)識(shí)，封閉運(yùn)送作無害化處理，杜絕醫(yī)療廢物回流市場。13特殊區(qū)域（治療室、處置室、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室等）布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，并有相應(yīng)的消毒隔離制度。14收治傳染病患者時(shí)安排單間食品、物品不混用，不互串病房。嚴(yán)格探視陪住制度。物體表面及地面應(yīng)每天用消毒劑消毒1-2次,如遇分泌物、血液污染時(shí)即刻消毒，床單、被套‘衣物應(yīng)與其他患者分開收集、消毒、洗滌。用后的器械、用品等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌。尸體必須消毒處理，盡快火化。終末消毒有記錄。八搶救工作制度1參加搶救人員必須全力以赴,明確分工,緊密配合,聽從指揮，堅(jiān)守崗位。9/16醫(yī)囑執(zhí)行制度2各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)識(shí)清楚。定位、定量放置，定人保管。3護(hù)理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。4當(dāng)搶救患者的醫(yī)生未到達(dá)以前，護(hù)理人員按照各種疾病搶救程序進(jìn)行工作,立即監(jiān)測生命體征,嚴(yán)密觀察病情,積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰，建立靜脈通路,必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救做準(zhǔn)備。5護(hù)士長及時(shí)掌握患者病情及搶救情況，根據(jù)搶救工作需要及時(shí)安排護(hù)理工作。6嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要及時(shí)、詳細(xì)記錄,嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。7口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)重復(fù)一遍,經(jīng)兩人核對準(zhǔn)確無誤后執(zhí)行,并保留使用過的空安瓿,醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑后,方可棄去。8搶救結(jié)束后及時(shí)做好藥品補(bǔ)充及器械、用物的消毒工作。九差錯(cuò)事故報(bào)告與處理制度1報(bào)告程序:一般差錯(cuò)當(dāng)事人當(dāng)天向護(hù)士長報(bào)告,護(hù)士長在三個(gè)工作日內(nèi)向護(hù)理部報(bào)告；10/16醫(yī)囑執(zhí)行制度嚴(yán)重差錯(cuò)及事故立即口頭向護(hù)士長或科主任、護(hù)理部報(bào)告，并積極采取補(bǔ)救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護(hù)理部及時(shí)向主管護(hù)理院長報(bào)告。2發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故時(shí)，患者用過的藥品、血液、器械、標(biāo)本、檢驗(yàn)報(bào)告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。3發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）及時(shí)組織討論，從總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)|,并確定其性質(zhì)，提出處理意見，填寫差錯(cuò)登記表交護(hù)理部；護(hù)理部每月組織科護(hù)士長進(jìn)行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護(hù)理部。4各科室（病區(qū)）設(shè)差錯(cuò)、事故登記本，及時(shí)記錄發(fā)生差錯(cuò)、事故的原因、經(jīng)過、后果、處理意見及改進(jìn)措施。5患者有投訴并要求經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，納入醫(yī)療事故處進(jìn)條例獻(xiàn)寶程序處理。6按護(hù)理缺陷分類及評定標(biāo)準(zhǔn)（試行），對護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行處理,做到護(hù)理部、科室有分析、結(jié)論、處進(jìn)意見及改進(jìn)措施，并反饋。7發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）及個(gè)人，如不按要求報(bào)告，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。十分級護(hù)理工作制度11/16醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)師根據(jù)患者病情下達(dá)護(hù)理級別醫(yī)囑，分特級護(hù)理、一級、二級、三級護(hù)理共4個(gè)級別，護(hù)士按要求執(zhí)行分級護(hù)理，在住院患者一覽表上采用不同顏色的標(biāo)志來表示患者的護(hù)理級別，特級和一級護(hù)理用紅色標(biāo)志，二級護(hù)理用黃色標(biāo)志，三級護(hù)理可不做標(biāo)識(shí)，患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護(hù)理級別。(一)特級護(hù)理1病情依據(jù)(1)病情危重、隨時(shí)需要搶救的患者。(2)各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。(3)嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。2護(hù)理要求(1)根據(jù)醫(yī)囑需要派專人24小時(shí)護(hù)理或轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病室。(2)嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)做好護(hù)理記錄。(3)備齊相關(guān)監(jiān)護(hù)儀器及急救器材、藥品。隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。(4)及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療及標(biāo)本收集等工作。(5)按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施,做到服藥到口，保證各種管道通暢。(6)做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。(7)根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。(二)一級護(hù)理1病情依據(jù)12/16醫(yī)囑執(zhí)行制度(1)重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。(2)生活部分能自理,但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2護(hù)理要求(1)隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，根據(jù)醫(yī)囑及病情監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。(2)按醫(yī)囑備好急救藥械。(3)按疾病常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，做到服藥到口，保證各管道通暢。(4)按要求做好護(hù)理記錄,需轉(zhuǎn)科時(shí)，按要求做好轉(zhuǎn)交接護(hù)理記錄。(5)按醫(yī)囑要求囑患者臥床休息，做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助各種生活需要,預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥。(6)根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。(三)二級護(hù)理1病情依據(jù)(1)急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定,仍需臥床休息的患者。(2)慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。2護(hù)理要求(1)注意觀察病情、特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。(2)正確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)藥到手。13/16醫(yī)囑執(zhí)行制度(3)做好護(hù)理記錄，需轉(zhuǎn)科時(shí),按要求做好轉(zhuǎn)交接護(hù)理記錄。(4)做好晨晚間護(hù)理，生活上給予必要的協(xié)助。(5)根據(jù)醫(yī)囑及病情指導(dǎo)患者適度活動(dòng)。(6)根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提護(hù)理咨詢和健康教育。(四)三級護(hù)理1病情依據(jù)生活完全可以自理、病情較輕或恢復(fù)期的患者。2護(hù)理要求(1)注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并積極協(xié)助處理。(2)正確執(zhí)行醫(yī)囑。(3)做好護(hù)理記錄，需轉(zhuǎn)科時(shí),按要求做好轉(zhuǎn)交接護(hù)理記錄。(4)指導(dǎo)患者的飲食、康復(fù)、休息。(5)根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。1病區(qū)護(hù)士職責(zé)1在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)和主任(副主任)護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2嚴(yán)格執(zhí)行