休克的常見原因及治療原則

休克的常見原因及治療原則第一頁，共28頁。休克的定義

休克是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征。是臨床各科嚴(yán)重疾病常見的并發(fā)癥。

第二頁，共28頁。休克的共同特征

是有效循環(huán)量不足，引起全身組織和臟器的血液灌注不良，導(dǎo)致組織缺氧、微循環(huán)淤滯、臟器功能障礙和細(xì)胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變。

第三頁，共28頁。休克的主要臨床表現(xiàn)血壓下降，收縮壓<90mmHg，或低于原基礎(chǔ)壓30mmHg；脈壓差<20mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)弱，全身無力，尿量減少

，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。第四頁，共28頁。休克的分類心原性休克低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)原性休克第五頁，共28頁。心原性休克一、心原性休克的定義：由于心臟泵功能極度受損導(dǎo)致心排血量急劇下降引起的一系列組織代謝和功能障礙。

第六頁，共28頁。二、心原性休克的常見病因：廣義上的心原性休克包括急性心肌梗塞、急性心肌炎、肥厚性心肌病、急性心包填塞、心房粘液瘤、乳頭肌或腱索斷裂、嚴(yán)重瓣膜病變、嚴(yán)重心律失常、主動脈夾層分離、大面積肺梗塞、張力性氣胸等所致的休克。第七頁，共28頁。三、心原性休克的鑒別診斷：急性心肌梗塞：心原性休克最常見于急性心肌梗塞。根據(jù)臨床表現(xiàn)，心電圖特征及心酶檢查結(jié)果，確診急性心肌梗塞一般并不困難。

第八頁，共28頁。急性心包填塞：是心肌梗塞和主動脈夾層破裂的并發(fā)癥，偶見于醫(yī)原性因素。除休克外，尚有頭暈、心界增大而搏動減弱、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。乳頭肌或腱索斷裂：是心肌梗塞的并發(fā)癥，造成二尖瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)聞及響亮的收縮期雜音。主動脈夾層分離：劇烈胸痛起病，一開始即達(dá)高峰，常放射至背、腹、腰和下肢，心電圖無特殊，CT增強(qiáng)掃描可確診。第九頁，共28頁。大面積肺梗塞：有胸痛、咯血、氣促和休克，同時有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，心電圖異常（Ⅰ-S.Ⅲ-Q.aVR-R.順鐘轉(zhuǎn)等）D二聚體陽性等。張力性氣胸：胸痛起病，常伴咳嗽、氣促，迅速出現(xiàn)紫紺、胸廓明顯不對稱，胸片可確診。第十頁，共28頁。四、心原性休克的處理原則：

病因治療

一般治療：平臥位，吸氧，監(jiān)護(hù)，靜脈通道，對癥治療。

血管活性藥物應(yīng)用

糾正酸堿和水鹽、電解質(zhì)平衡紊亂

第十一頁，共28頁。低血容量性休克一、低血容量性休克的定義：是指體內(nèi)或血管內(nèi)大量血液丟失（內(nèi)出血或外出血）、失水、失血漿等原因使血容量突然減少所致的休克。第十二頁，共28頁。二、低血容量性休克的常見病因：

1.

失血性休克：①上消化道出血：胃十二指腸潰瘍出血、肝硬化食管或胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌、急性胃粘膜病變等。②下消化道出血：腸道腫瘤、缺血性結(jié)腸炎。③大咯血：常見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等。④肝破裂、脾破裂⑤宮外孕、黃體破裂⑥凝血機(jī)制障礙2.

失水：包括嘔吐、腹瀉、腸梗阻、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)等失血漿：包括大面積燒傷、腹膜炎、創(chuàng)傷等。

第十三頁，共28頁。三、低血容量性休克的治療原則：

病因治療一般治療：平臥位，吸氧，監(jiān)護(hù)，靜脈通道，對癥治療。

補充血容量：快速補液，雙管齊下，失血性休克應(yīng)盡早輸血。

血管活性藥物應(yīng)用：如血容量已基本補足，又無酸中毒存在，血壓仍低時，應(yīng)及時使用升壓藥（多巴胺、阿拉明）

糾正酸中毒

第十四頁，共28頁。感染性休克一、感染性休克的定義：感染性休克也稱中毒性休克，以組織血流灌注不足為特征。其循環(huán)功能不全是由于外周血管阻力增加，血液淤滯于微循環(huán)，心排血量減少及組織缺氧所致。

第十五頁，共28頁。二、感染性休克的常見病因：

主要見于革蘭氏陰性桿菌感染：敗血癥、腹膜炎、化膿性膽管炎、重癥肺炎、中毒性菌痢、流腦、流行性出血熱等。

年老、體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤和長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑患者中，尤易發(fā)生。

休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)。

第十六頁，共28頁。三、感染性休克的診斷問題：

必須具備感染和休克征象同時存在對下列感染患者應(yīng)警惕有發(fā)生休克的可能:

①感染比較嚴(yán)重。②年老體弱或年幼者。③大量冷汗，神志改變者。④原有白血病、惡性腫瘤、肝硬化、營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、燒傷等嚴(yán)重疾病。⑤長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑患者。⑥白細(xì)胞異常升高或降低，并有明顯核左移和中毒顆粒。⑦心率特快，或出現(xiàn)心律失常。⑧有不能解釋的譫妄、腸麻痹。

第十七頁，共28頁。四、感染性休克的治療原則：

早期以補充血容量、糾正酸中毒和適當(dāng)血管活性藥物為主，晚期以維護(hù)各個重要臟器的功能和防止DIC的發(fā)生，維持水、電解質(zhì)的平衡為主。

及早迅速控制感染，清除原發(fā)感染灶。

應(yīng)致力于改善微循環(huán)功能，恢復(fù)全身組織的正常灌流、神志改變、尿量增加、脈壓增大等，不要單純追求收縮壓的提高。

第十八頁，共28頁。過敏性休克一、過敏性休克的定義：系人體對某些生物制品、藥物或動物性和植物性致敏原發(fā)生過敏反應(yīng)。

第十九頁，共28頁。二、過敏性休克的病理生理

致敏原＋抗體

致敏細(xì)胞

5－羥色胺、組胺、緩激肽周圍血管擴(kuò)張血漿滲出喉頭水腫支氣管痙攣血容量相對不足胸內(nèi)壓升高回心血量減少心排血量減少血壓下降休克第二十頁，共28頁。三、過敏性休克的臨床表現(xiàn)：

呼吸道癥狀：胸悶、氣短、喉頭阻塞感，繼而呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。

循環(huán)衰竭癥狀：心悸、皮膚濕冷、脈細(xì)弱、血壓下降與休克等。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠、煩躁不安、大小便失禁、意識障礙、抽搐、昏迷等。

消化道癥狀：惡心、嘔吐、食管梗阻感、腹脹、腸鳴、腹絞痛或腹瀉等。

皮膚粘膜癥狀：一過性皮膚潮紅、瘙癢；口唇、舌部及四肢麻木感，繼之出現(xiàn)各種皮疹，重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。

第二十一頁，共28頁。四、過敏性休克的搶救：就地?fù)尵龋∫话闾幚恚浩脚P位，保持呼吸道通暢，吸氧，快速補液：去除過敏原，若休克發(fā)生于藥物注射中，應(yīng)立即終止注射。必要時心肺復(fù)蘇術(shù)。

腎上腺素：立即皮下或肌肉注射0.5～1mg，有靜脈通道者可靜注，如不見效3~5分鐘后重復(fù)注射。同時監(jiān)測血壓！

第二十二頁，共28頁。糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200～300mg＋5％葡萄糖500ml內(nèi)靜滴或地塞米松10mg靜注。

應(yīng)用升壓藥：經(jīng)上述處理后，血壓仍低者，應(yīng)給予縮血管藥。一般常用阿拉明20～60mg＋5％葡萄糖500ml內(nèi)靜滴。

其他抗過敏藥：10％葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜注，非那根25mg肌注。

治療并發(fā)癥：過敏性休克可并發(fā)肺水腫、腦水腫、代謝性酸中毒等，應(yīng)予積極治療。

第二十三頁，共28頁。神經(jīng)原性休克

一、神經(jīng)原性休克的定義：是動脈阻力調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，引起血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血容量減少所致的休克。

第二十四頁，共28頁。二、神經(jīng)原性休克常見病因：

嚴(yán)重創(chuàng)傷、劇烈疼痛：如胸腹腔或心包腔穿刺時。

藥物：在麻醉，包括全麻、腰麻、硬膜外麻醉和神經(jīng)阻滯劑應(yīng)用，均可阻斷植物神經(jīng)，引起休克。

腦脊髓損傷

第二十五頁，共28頁。三、神經(jīng)原性休克的治療：

一般處理：平臥位，吸氧，快速補液

腎上腺素：立即皮下或肌肉注射0.5～1mg，有靜脈通道者可靜注，如不見效3～5分鐘后重復(fù)注射。同時監(jiān)測血壓！

第二十六頁，共28頁。鎮(zhèn)痛藥物：由劇烈疼痛引起的休克，可肌注嗎啡10mg或度冷丁50