損傷傷員的護理

關于損傷傷員的護理第1頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)損傷第2頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月概論損傷指各類致傷因子對人體組織器官造成的結構破壞和功能障礙。包括機械性、物理性、化學性、生物性損傷，其中機械性損傷最常見。僅車禍交通事故（Trafficaccident）我國每月約死亡1萬人，每年12萬人左右。第3頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月概論多發(fā)性損傷：一種致傷因子同時引發(fā)多部位或臟器的損傷。復合性損傷：兩種致傷因子對同一個體造成的傷害。第4頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月分類按原因分刺傷、切割傷、挫傷、擦傷、撕裂傷等按部位分腦外傷、胸外傷、腹腔臟器傷、肢體損傷等。按皮膚完整性分類：閉合性和開放性按程度分主要根據(jù)評分來判斷損傷的嚴重程度。第5頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月按皮膚完整性分類開放性損傷：有創(chuàng)口或創(chuàng)面，受到不同程度的污染。刺傷、切割傷、、擦傷、撕裂傷閉合性損傷：皮膚完整。挫傷、擠壓傷、扭傷、關節(jié)脫位，部分骨折、閉合性內部組織器官創(chuàng)傷。第6頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理1、局部炎癥反應局部創(chuàng)傷性炎癥反應是創(chuàng)傷的基礎局部炎癥反應與傷后組織細胞破壞，釋放出多種炎性介質和細胞因子有關。出現(xiàn)紅，腫，熱，痛癥狀；細胞因子和組胺類可改變微循環(huán)功能，造成組織器官灌注不足。注意與細菌性炎癥的區(qū)別，3－5天后逐漸消退。第7頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理2全身反應一種非特異性應激反應發(fā)熱反應神經(jīng)內分泌系統(tǒng)反應代謝反應免疫反應第8頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月修復1、修復過程：a、充填期（炎性反應階段）：早期血凝塊充填+炎癥反應后滲出纖維蛋白構成網(wǎng)架b、增生期（肉芽形成階段）：細胞增生、肉芽組織形成，形成斑痕愈合

c、塑形期（組織塑形階段）：膠原纖維交聯(lián)和強度的增加

第9頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月修復2、傷口愈合一期愈合、二期愈合（甲乙丙級愈合）第10頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月修復3、不利于創(chuàng)傷修復的因素

a、感染（Infection）b、失活組織過多

c、血循障礙、血供不足

d、局部制動不夠，僅指骨科而言

e、全身因素：營養(yǎng)、激素、免疫功能等第11頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)和診斷1、病史（History）2、體格檢查（Physicalexamnation）3、輔助檢查急診科入院后第12頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月一：局部癥狀1疼痛2局部腫脹3功能障礙4創(chuàng)口和創(chuàng)面：開放性損傷特有的征象挫傷，擦傷，刺傷，切割傷，撕裂傷，穿透傷。第13頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月二：全身反應1）體溫反應：炎性介質IL,TNF等作用于下視丘體溫中樞致發(fā)熱（2）神經(jīng)內分泌系統(tǒng)：先保證重要臟器的微循環(huán)灌注，若失代償可進入休克，MODS，甚至死亡。（3）代謝：分解代謝增強。（4）免疫功能：免疫防御能力下降。全身炎癥反應綜合征。第14頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則一、外科傷口分類1、清潔傷口清潔切口（Ⅰ類切口）2、污染傷口可能污染切口（Ⅱ）3、感染傷口污染切口（Ⅲ）二、處理原則1、清創(chuàng)縫合2、換藥3、拆線4、處理并發(fā)癥第15頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理一、創(chuàng)傷救護1、采集病史2、現(xiàn)場急救和評估初步評估患者傷情和生命體征情況。優(yōu)先處理危及患者生命的問題。建立靜脈通道。補充血容量。控制大出血。包扎固定傷口或肢體。第16頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理3、迅速、安全、平穩(wěn)轉送。二、急癥室救護1、維持呼吸道通暢2、控制出血3、全面系統(tǒng)檢查4、建立靜脈輸液通道5、留置尿管6、特殊檢查第17頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的護理診斷疼痛組織完整性受損體液不足軀體移動障礙體溫過高有感染的危險組織灌注量改變恐懼第18頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理三、院內搶救：1、復蘇和傷情的判斷應同時進行2、優(yōu)先緊急復蘇，隨后全面檢查3、合理地選擇檢查和檢驗項目第19頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理四并發(fā)癥的觀察和護理1傷口出血2傷口感染3擠壓綜合癥：肢體受到長時間擠壓致局部缺血、缺養(yǎng)，引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎衰為特點的全身性改變。第20頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月心腦肺復蘇呼吸心跳驟停和意識喪失

——臨床最危急的情況第21頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸循環(huán)驟停病人的神志突然喪失；大動脈搏動消失；自主呼吸停止。第22頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月心跳驟停（cardiacarrest）心室停頓（ventricularstandstill）；心室纖顫（ventricularfibrillation）；電-機械分離（electro-mechanicaldissociation）第23頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸心跳驟?？砂l(fā)生在任何場所第24頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇——Resuscitation心肺復蘇——CPR心肺腦復蘇——CPCR第27頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代心肺腦復蘇技術

基本生命支持——ABC

BasicLifeSupport，BLS進一步生命支持——DEFAdvancedlifesupport，ALS復蘇后生命支持——GHI

Prolongedlifesupport，PLS第28頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月一、基本生命支持

——ABC第29頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月A—Airway：保持呼吸道通暢；B—Breathing：進行有效的人工呼吸；C—circulation：建立有效的人工循環(huán)。第30頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月主要措施人工呼吸心臟按壓第31頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月人工呼吸首先應保持呼吸道通暢；判斷呼吸是否停止；第33頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月人工呼吸的方式口對口人工呼吸；簡易人工呼吸器；氣管插管和機械通氣。第34頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月口對口人工呼吸徒手進行人工呼吸最為簡便有效的方法，適用于醫(yī)院前和醫(yī)院中未作氣管插管的病人，與胸外心臟按壓組成可供普及的第一手急救措施。第35頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月機理正常人呼出氣前段100ml±來自氣道死腔，是未經(jīng)氣體交換的空氣，其PO2為20KPa，在口對口人工呼吸時，這部分氣體首先進入病人的肺泡，呼出氣的平均氧濃度為16%-18%，CO2濃度為2%-4%，以這種氣體作人工呼吸，可使病人的PO2達10.0-11.3KPa，PaCO2僅為4.0-5.3KPa。第36頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月操作要領將病人頭部后仰，一手按壓病人前額，另手托頸部；若口唇閉合，下頜松垂，可將托頸的手改托下頜，以保持呼吸道通暢；吸氣后，以口唇包緊病人的口部，將呼出氣吹入；第37頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月操作要領為免吹入氣經(jīng)鼻腔逸出，可用按前額的手捏住病人鼻孔或在吹氣時用面頰緊貼病人鼻孔；見到病人胸廓抬高才算有效，即可停止吹氣，放松口鼻，任胸廓自然回縮呼氣；待病人呼氣結束，即可重復上述步驟。第38頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥胃擴張交叉感染第39頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟按壓指間接或直接按壓心臟以形成暫時的人工循環(huán)的方法。有效的心臟按壓能維持心臟的充盈和搏出，誘發(fā)心臟的自律性搏動，并可預防生命重要器官因缺血缺氧而導致的不可逆性改變。第40頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟按壓的方法胸外心臟按壓（externalchestcompression，ECC）開胸心臟按壓（openchestcompression，OCC）第41頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）胸外心臟按壓第42頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓的機理心內壓變化胸內壓變化心泵機理胸泵機理＋第43頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月機理心泵機理心臟按壓時，胸骨下陷，心臟的左、右心室首當其沖地被擠在胸骨與脊柱之間，心室內壓增高，瓣膜關閉，左、右心室內的血液分別被驅入主動脈和肺動脈，猶如正常心搏時的收縮期，而胸骨按壓一旦放松，胸廓恢復原形，左、右心室內壓降低并得到充盈，相當于正常心搏的舒張期。第44頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月胸泵機理形成體循環(huán)和肺循環(huán)的動力來自胸腔內壓均勻性間斷升高。各心腔和血管受壓使血壓增高，與胸外動、靜脈之間的壓差增大，形成體循環(huán)收縮壓和血流，同時肺內血量被動地擠至左心；胸骨受壓停止，胸廓回彈，胸內壓降低，受壓縮小的心腔和血管充盈，肺血管床成為貯血庫。第45頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月操作要領合適的體位去枕平臥，抬高下肢，在病人背后墊一硬板或將病人移至地面；第46頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月正確的按壓部位操作者以示指和中指摸清病人的肋骨下緣，移向中線摸到劍突，另手摸清胸骨上緣，兩處距離的中點以下即為按壓部位。也可先摸到劍突尖端，在其向上兩指寬處之上即為按壓部位，即以一手掌根部按在胸骨下1/2的中軸線上，另手平行按在該手的手背上，手指伸直并相互交叉；第47頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月合適的按壓力度和頻率兩臂伸直，上身前傾，使兩臂與前胸壁垂直，利用上身的體重，通過兩臂垂直地有節(jié)奏地下壓，胸骨下降幅度為3.8-5.0cm，然后放松，任胸廓回彈，但兩手不離開按壓部位，按壓頻率80-100次/min；第48頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童可單手按壓，嬰兒可兩手抱胸，以兩拇指尖按壓胸骨中部，幅度兒童2.5-4.0cm，嬰兒1-2cm，頻率100-120次/min。第49頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月與人工呼吸的配合單人CPR：心臟按壓/人工呼吸=15/2雙人CPR：心臟按壓/人工呼吸=5/1第50頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）開胸心臟按壓提供更多的心腦血流灌注

可達正常46%-60%以上舒張壓高于胸外按壓3倍提高復蘇存活率利于腦復蘇成功第51頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月胸內按壓切口與手法第52頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月二、進一步生命支持

——DEF第53頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月D—drug/fluid：用藥及輸液E—Electrocardiogram：心電圖F—Fibrillation：除顫第54頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容繼續(xù)BLS；建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測心電圖，識別和治療心律失常；建立和維持輸液通道，調整體液、電解質和酸堿平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定；使用藥物或電除顫維持循環(huán)功能穩(wěn)定。第55頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸管理保持呼吸道通暢；呼吸支持；簡易呼吸器、多功能呼吸機第56頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征監(jiān)測心電圖；血壓（無創(chuàng)血壓、直接動脈壓）中心靜脈壓（CVP）；血氣分析；電解質；腎功能（尿量、尿比重及鏡檢）第57頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療目的激發(fā)心臟復跳治療心律失常糾正酸堿失衡促進功能恢復第58頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月正確選擇給藥途徑首選靜脈外周靜脈或中心靜脈1.心臟按壓效果確切、有效，心腦灌注壓達60mmHg以上2.膈肌平面以上靜脈次選氣管內常規(guī)用量稀釋為10ml心內注射僅當靜脈或氣管內給藥途徑未建立時第59頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素心肺復蘇首選藥物，具有興奮α、β腎上腺能受體作用。主張用法

首劑1mg，間隔3~5min重復，無效增量第60頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月氯化鈣鈣離子對心肌收縮偶聯(lián)起重要的作用應用鈣劑的指征

低鈣或高鉀血癥所致心搏驟停鈣拮抗劑應用過量寬大的QRS波及電機械分離

用法

成人10%氯化鈣2.5-5ml，緩慢靜推第61頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月阿托品增加房室傳導和竇房結自主頻率，促進復跳心停搏時，單次3mg靜注足以完全對抗迷走神經(jīng)張力第62頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月利多卡因治療室性心律失常并輔助除顫3～5分鐘內靜注1.0～1.5mg/kg，無效可再給0.50～1.0mg/kg，最大劑量3mg/kg，維持速度1～3mg/min

第63頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月碳酸氫鈉適應癥

心停跳15分鐘以上；PH<7.1，BE<-10

酸中毒和高鉀首量1mmol/kg（5%NaHCO31.66ml/kg）

再次給藥：結合臨床及血氣分析

禁忌

與鈣劑、腎上腺素混合或氣管內使用第64頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月甘露醇治療腦水腫主要藥物，有其不可替代的優(yōu)點大量長期應用引起腎功損害，水腫高峰期短期大劑量應用同時應用速尿，白蛋白及血漿病情控制或腎功損害應減量或改用其它脫水藥第65頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月對“心臟三聯(lián)針”的評價心三聯(lián)—腎上腺素1mg、異丙腎1mg、去甲腎1mg心新三聯(lián)—腎上腺素1mg、阿托品1mg、利多卡因1mg現(xiàn)在觀點

無理論根據(jù)、缺乏肯定療效、弊多利少，應棄用依據(jù)：危害性大重復、協(xié)同、難掌握

盲目性大阿托品本身可誘發(fā)VF

利多卡因抑制心肌、阻滯傳導未隨機選擇發(fā)揮獨立性能第66頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月對“呼吸三聯(lián)針”的評價呼吸三聯(lián)—可拉明、洛貝林、回蘇靈現(xiàn)在觀點缺氧時不能改善呼吸中樞，反而增加腦代謝及氧耗，加重缺氧性腦損害對心臟無明顯作用，無助于心臟復蘇應用時機復蘇后呼吸功能不全藥物中毒引起的呼吸中樞抑制第67頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月體液治療積極恢復有效循環(huán)血容量十分重要

原因

毛細血管壁通透性增加導致血管內液外滲；脫水利尿措施等。

后果

低血容量可降低心臟充盈及影響心肌的收縮性；影響心跳的恢復和循環(huán)的穩(wěn)定；影響血管活性藥物的作用等。

治療原則

維持CVP在10-15cmH2O第68頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月電除顫（defibrillation）治療室顫最有效的方法提高復蘇成功率和存活率