護理工作核心制度

關(guān)于護理工作核心制度第1頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月一、制度制度是什么？

是構(gòu)建人類相互行為而人為設(shè)定的約束。第2頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月七個和尚分粥的故事方案一：指定其中一個和尚專門負責(zé)分粥。方案二：選舉了一個公正且品德高尚的人負責(zé)分粥。第3頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月七個和尚分粥的故事方案三：七個和尚輪流分粥，每人一天。方案四：成了一個分粥委員會和一個監(jiān)督委員會，制定分粥細則和監(jiān)督機制。第4頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月七個和尚分粥的故事方案五：最后，七個和尚決定每個人輪流負責(zé)分粥，分粥的那個人必須最后一個取粥。第5頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月制度的重要性沒有規(guī)矩，不成方圓規(guī)章制度，用來規(guī)范我們行為的規(guī)則、條文，它保證了良好的秩序，是各項事業(yè)成功的重要保證。第6頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)章制度，不是針對某一個人、某一個別現(xiàn)象,而是工作發(fā)展的需要,其效果是使工作安全、高效,并可基本上防患于未然。第7頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月二、護理工作制度是醫(yī)院護理工作客觀規(guī)律的反映，具有一定程度的指令性和法規(guī)性。第8頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理工作制度的重要性是護理工作賴以生存的體制基礎(chǔ)。是護理管理部門的行為準則。是護理人員的行為準則。是護理工作有序化運行的體制框架。第9頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理工作制度的重要性嚴格執(zhí)行各項護理工作制度是醫(yī)院科學(xué)管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)院護理工作正常有序運行的保證。第10頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理工作制度內(nèi)容

護理工作核心制度（8項）護理工作管理制度（40項）第11頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

護理工作核心制度4.執(zhí)行醫(yī)囑制度3.分級護理制度2.值班、交接班制度1.查對制度第12頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

護理工作核心制度8.消毒隔離制度7.護理安全管理制度6.護理不良事件處理與報告制度5.搶救制度第13頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）、查對制度第14頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑查對1、醫(yī)囑應(yīng)班班查對、每日總對，并設(shè)總查對登記本。2、任何醫(yī)囑經(jīng)查對無誤后方可執(zhí)行。3、對醫(yī)囑有疑問時，經(jīng)核實后方可執(zhí)行。4、單線班處理的醫(yī)囑，由下一班查對。5、醫(yī)囑處理后應(yīng)再次核對并簽名。6、搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍凈醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行。搶救完畢補開醫(yī)囑。第15頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)藥/注射/輸液查對1、嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：服藥注射處置前、中、后查。八對：床號、姓名、濃度、藥名、劑量、用法、時間、效期

一注意：用藥后反應(yīng)。第16頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月如何理解三查查對三次？有三人查對？查對三個環(huán)節(jié)？人人查對三個環(huán)節(jié)你做到了嗎？第17頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月八對01床王美麗5%G.S100mlivbydripQD床號姓名濃度藥名劑量用法

時間效期第18頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月包裝是否完好2、備藥時檢查藥品用物質(zhì)量，任何一項不合要求不得使用。標簽是否清晰，藥液有無渾濁等是否在有效期內(nèi)第19頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)藥/注射/輸液查對3、備藥后經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。4、麻醉藥使用后要保留空安瓿，同時在毒、麻藥品管理記錄本登記并簽名。第20頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)藥/注射/輸液查對5、使用多種藥品時，注意有無配伍禁忌。6、發(fā)藥注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。7、輸液瓶加藥后要在瓶簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。第21頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

輸血查對制度交配血查對制度

1、認真查對交叉配血單，患者血型化驗單。

2、抽血前須貼好標簽或條形碼，標簽要清晰無誤。

3、抽血時兩名護士核對無誤后方可執(zhí)行。僅一名護士上班時由值班醫(yī)師查對。

4、抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認無誤后方可執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)重新填寫化驗單，切勿在錯誤的化驗單上直接修改。第22頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

輸血查對制度

取血查對制度

1、取血時，核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符。

2、檢查血液的有效期及外觀，符合要求。

第23頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

輸血查對制度

輸血過程查對制度1、輸血前２名醫(yī)護人員核對原始血型報告單和交叉配血報告單、輸血用物及血液2、輸血時有兩名醫(yī)護人員到病房核對患者，確認無誤方可輸血。3、輸血后再次核對并雙人簽名。4、原始血型單及交叉配血報告單粘貼在病歷中保存；血袋冷藏保存24小時備查。第24頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

無菌物品查對１、使用無菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否符合要求。２、使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)檢查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴密、有無污染。第25頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)安全核查制度患者進入手術(shù)室前核查

1、科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗、影像學(xué)資料等。（病歷和病人）

2、佩戴手腕牌。

3、貴重物品不帶入手術(shù)室。第26頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)安全核查制度

患者進入手術(shù)室后麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師、手術(shù)室護士三方每一步核查無誤后方可進行下一步操作。麻醉實施前：麻醉醫(yī)師主持，三方簽名。手術(shù)開始前：主刀醫(yī)師主持，三方簽名?；颊唠x開手術(shù)室前：巡回護士主持，三方簽名。第27頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)安全核查制度

術(shù)中用藥的核查：手術(shù)室護士負責(zé)核查凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后查對紗墊、紗布、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。手術(shù)取下的標本，由洗手護士與手術(shù)醫(yī)師核對后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查單送檢，并進行登記與交接。第28頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）、值班、交接班制度１、值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護士長安排的班次值班，不得擅自減少和變動值班時間。嚴禁私自換班２、應(yīng)嚴格遵守各項規(guī)章制度，做到“四輕”、“十不”。，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進行治療和護理。第29頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）、值班、交接班制度３、勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準確及時完成。４、建立科室護理交班志和科室用物交接本。５、在交班前完成本班各項工作，做好各項記錄，同時為下一班做好用物準備，做到“十不交接”第30頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）、值班、交接班制度６、需要下一班完成的治療和護理，必須口頭、文字交接清楚7、接班者提前１５分鐘上班進行交接，對所有患者進行床旁交接。8、晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重患者、新入院患者和手術(shù)患者病情、診斷及治療護理情況，晨會時間不超過１５分鐘。第31頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）、分級護理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力由主管醫(yī)生開具護理級別醫(yī)囑，護士應(yīng)當遵醫(yī)囑按疾病護理常規(guī)實施分級護理。各醫(yī)院、各科室根據(jù)分級護理制度要求，結(jié)合實際，細化分級護理項目，在病區(qū)醒目位置公示。第32頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

特級護理

（1）病情依據(jù)1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。2）重癥監(jiān)護患者。3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5）使用呼吸機輔助呼吸并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。第33頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月特級護理（2）護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理（如口腔護理、壓瘡護理、管道護理等），實施安全措施。。

5）保持患者的舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。第34頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月一級護理（1）護理依據(jù)

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

第35頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

一級護理（2）護理要求1）每1小時巡視患者，觀察患者病情變化。2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理。5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第36頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

二級護理（1）護理依據(jù)

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。（2）二級護理要求

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理。

5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)第37頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

三級護理（1）護理依據(jù)

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護理要求

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第38頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）、執(zhí)行醫(yī)囑制度1、醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士校對，確認無誤后方可執(zhí)行。2、按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改，需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。3、嚴格執(zhí)行查對制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生，需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待清楚，并有文字記錄。第39頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

執(zhí)行醫(yī)囑制度4、長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下：

Qd8:00Bid8:0016:00Tid8:0012:0016:00Qid8:0012:0016:0020:00Q4h4:008:0012:0016:0020:0024:00Q6h2:008:0014:0020:00Q8h8:0016:0024:00第40頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

執(zhí)行醫(yī)囑制度5、醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果及不良反應(yīng)。6、手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。7、對于口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行，留安瓿于搶救后再次核對；搶救后醫(yī)生補開醫(yī)囑并簽名。。8、未能按時執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理并記錄。9、無醫(yī)囑時，護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救患者生命，護士應(yīng)先行必要的緊急救護，做好記錄。第41頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）、搶救制度1、各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救流程圖。2、搶救物品、器材及藥品必須完備，專人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設(shè)施處于完好狀態(tài)。搶救車不上鎖、但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需要清理。第42頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵戎贫?、護士熟練掌握搶救車內(nèi)用物使用方法和搶救操作技術(shù)。4、當患者出現(xiàn)生命危險，如醫(yī)師暫未趕到，應(yīng)根據(jù)病情實施力所能及的搶救措施，如徒手心肺復(fù)蘇、吸痰、建立靜脈通路等。5、參加搶救人員必須分工明確，緊急配合，聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救流程。第43頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵戎贫?、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救期間應(yīng)有專人守護。7、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確記錄用藥劑量、方法及患者狀況，正確處理口頭醫(yī)囑。8、及時與患者家屬或單位聯(lián)系。第44頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵戎贫?/p>

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等予詳細、及時、準確記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成，并加以注明。

10、搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。第45頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）、消毒隔離制度1、成立院內(nèi)感染管理小組，各科室設(shè)兼職質(zhì)控員，負責(zé)本科室各項院感監(jiān)測工作。2、各臨床部門人流、物流符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，感染性疾病科室與其他科室保持一定距離；感染性疾病科、兒科有單獨的出入通道。3、嚴格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。4、診療物品按規(guī)定消毒滅菌。5、護理做到一床一毛巾、床刷每日消毒，按要求做好床單位的終末料理。第46頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

消毒隔離制度6、按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施。對特殊感染和傳染性疾病患者采取相應(yīng)的隔離措施。7、準確配制各種消毒液，定期檢測消毒液的濃度及消毒效果。8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，洗手設(shè)施符合要求，工作人員嚴格遵循手衛(wèi)生管理要求，不準穿污染的工作服進食堂、商場、會議室等。預(yù)防交叉感染。9、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物的分類、收集、運送和處理符合要求。10、無菌操作時嚴格遵守?zé)o菌操作流程：第47頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月（七）、護理不良事件處理與報告制度

1、護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中，未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護理缺陷、藥物不良反應(yīng)、意外事件等。第48頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、發(fā)生“護理不良事件”的處理？

第49頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月3、“護理不良事件”上報程序一般不良事件：當事人及時報告護士長，護士長24小時內(nèi)上報護理部。嚴重不良事件：當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。第50頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月3、“護理不良事件”上報程序3）護士長于一般不良事件7日內(nèi)，嚴重不良事件3日內(nèi)組織科內(nèi)討論分析，填寫不良事件報告表2份報護理部。4）護理部要盡快組織人員進行調(diào)查核實、討論、分析，提出處理意見。及時做好善后工作。5）護理部每月組織護理質(zhì)量管理委員會對全院的護理不良事件進行分析、討論，制定整改措施，消除護理安全隱患。第51頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月不良事件報告流程表當事人職稱工作年限報告人與當事人關(guān)系患者姓名診斷住院號發(fā)生事件上報時間發(fā)生經(jīng)過（時間、地點、時間內(nèi)容、后果、補救措施及結(jié)果）報告人簽名日期科內(nèi)討論分析（原因、教訓(xùn)、性質(zhì)、處理意見）護士長簽名日期護理部質(zhì)量安全會議分析及處理意見護理部簽名日期第52頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月

4、結(jié)果分析

護理部組織護理質(zhì)量委員會成員對上報的資料分析討論第53頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月5、處罰及獎勵

鼓勵主動報告護理不良事件。對發(fā)生差錯、事后不按規(guī)定上報，有意隱瞞的科室與個人，按情節(jié)輕重與相應(yīng)處罰。第54頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月(七)、護理安全管理制度1、患者安全管理2、環(huán)境安全管理3、防火安全管理4、停電安全管理5、用氧安全管理6、防盜安全管理第55頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月1、患者安全管理

1、評估患者危險因素，做好安全宣教工作。

2、落實床邊安全護理措施，防止墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。

3、針頭、玻璃等銳器在操作完畢后必須回收如銳器盒，勿遺留在病房。

第56頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月2、環(huán)境安全管理

營造安全的病室環(huán)境，保持地面清潔干燥，防滑倒。第57頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月2、環(huán)境安全管理

供患者使用的物品合理放置（床頭柜擺放），便于患者拿取。提供足夠的照明（夜間照明燈）。各類標識應(yīng)落實到位，如洗手間、浴室防滑標志。飲水機、微波爐使用有提示標識和使用指引。使用說明第58頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月3、防火安全管理1、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，病區(qū)內(nèi)一律不準吸煙，禁止自帶電器。2、保持消防通道通暢，有明顯的標識，不堆堵雜物。3、消防設(shè)施完好、齊全（滅火器等）。4、組織進行消防安全知識學(xué)習(xí)，熟練應(yīng)用消防設(shè)施、熟悉安全通道。第59頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月4、用氧安全管理

“四防”標志明顯對用氧患者做好宣教工作

第60頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月5、防盜安全管理做好宣教，貴重物品盡量不放在病區(qū)。晚9:00勸導(dǎo)探視人員離開，鎖大門。加強巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告。第61頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)護理文書書寫要求第62頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理文件書寫的基本要求基本要求由注冊護士書寫，實習(xí)、試用期護士書寫的護理文書須經(jīng)本科室注冊護士審閱、修改并簽名，進修護士經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄，書寫護理文書必須客觀、真實、準確及時、規(guī)范。使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫（有特殊要求除外）第63頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月基本要求

一，書寫護理文書必須文字工整、字跡清晰（正楷）、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保持原記錄清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。

二，按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名，各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼（設(shè)置于各表格底部居中）均應(yīng)認真填寫，不得漏寫。三，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫，無正式的譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，使用阿拉伯數(shù)字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用法定計量單位。

四，因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明（搶救完成時間和補記時間）第64頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月基本要求五，各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)論，飫病情觀察、中醫(yī)辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名七，護理電子病歷及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。六，為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負責(zé)護士應(yīng)多與主管醫(yī)生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰實施，誰記錄;誰簽字，誰負責(zé)”，確保護理記錄的真實性和準確性。第65頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單書寫要求一，體溫單分為楣欄、一般項目、生命體征繪制欄、特殊項目欄。1，楣欄項目、一般項目、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不寫計量單位。文字均采用正楷字書寫。2，一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。（1），日期：三測單首頁及跨年度第1日需填寫-年-月-日（2015-01-28）；每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日（05-06）。（2），住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3），手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。第66頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單書寫要求3，生命體征繪制欄：體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。7歲以下兒童可只記錄體溫。(1),40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：用紅筆（或?qū)Ｓ糜≌拢┰?0℃～42℃之間縱向填寫“入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡“等。除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間，按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。（2），口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×’表示，肛溫以藍”○”表示。（3），每小格為0.1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。第67頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單書寫要求(4),體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。（5），患者因故外出，回病房后補測的體溫、脈搏、呼吸繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)。患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。（6），物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高招行反復(fù)降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護理記錄單上。第68頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單書寫要求4，脈搏以紅“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”腋溫“×”外以紅圈表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點。脈搏短絀時，以紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線相連。5，呼吸記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄兩次以上呼吸，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示，記錄方法同上。R第69頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單書寫要求6，特殊項目欄（1），大便：特殊情況：患者無大便，以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)。例：1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無排便；1，1/E表示自行排便1次、灌腸后又排便一次；※表示大便失禁；※/E表示清潔灌腸后大便多次；☆表示人造肛門。（2）小便：小便已解用“+”，小便未解用“0”，小便失禁用※表示，若只需記錄24小時小便量時，用數(shù)字表示，寫在小便欄，計量單位為“ml”（不寫）。腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引出尿液也應(yīng)用“+”，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。第70頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單書寫要求（3）體重：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，每周至少測量記錄一次，特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重欄內(nèi)，填寫“平車”或“臥床”。單位：公斤（kg）（4）身高：記錄頻次，新入院患者當日視病情測量身高并記錄，一般只記錄一次，如病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。單位(cm)第71頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單書寫要求(5)血壓：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少記錄一次。如為下肢血壓應(yīng)當注明。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）；下肢血壓記錄為:130/80(下肢）單位：毫米汞柱（mmHg）(6)出、入量記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，第隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實際小時數(shù)記錄：如1600（18小時）并自醫(yī)囑開立日開始記錄。單位：ml第72頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單書寫要求（8）藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅墨水填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名不詳，可在相應(yīng)內(nèi)注明“高敏體質(zhì)（藥名不詳）”。入院后的藥物過敏（含皮試陽性）時在相應(yīng)的日期內(nèi)填寫藥名。（9）空格欄：可增加的觀察內(nèi)容和項目（一般不設(shè)置第73頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單書寫要求二、醫(yī)囑單（1），長期醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。有效期一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有醫(yī)囑自動停止。電子醫(yī)囑應(yīng)每班及打印并覆蓋簽名。第74頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單書寫要求（2）臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。有的需立即執(zhí)行，有部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、X線攝片?！白o士簽名欄”，由執(zhí)行醫(yī)囑護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負責(zé)第75頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單書寫要求輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進行雙簽名?！敖裢?、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護士或負責(zé)護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。（曲馬多）第76頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單書寫要求臨時備用醫(yī)囑“s.o.s”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未執(zhí)行，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行欄內(nèi)定明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單中注明第77頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單書寫要求各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（+）”，并在三測單上標記；陰性結(jié)果用藍黑墨水或碳素水筆記錄為“（－）”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試的時間。皮試恢復(fù)單（執(zhí)行者）簽名。第78頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求1，記錄對象：適用于所有病重、病?；颊?、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。2，內(nèi)容：詳見《中醫(yī)醫(yī)院護理工作規(guī)范》p191頁。第79頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求3，基本要求：（1），記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病?；颊咧辽倜堪?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。記錄時應(yīng)具體到分鐘。（2），護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，如外科手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時間及狀況、傷口情況、引流情況等。第80頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求（3），記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和的連續(xù)性及完整性。突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護內(nèi)容。第81頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求（4），危重病人、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在隱患的患者，經(jīng)護理部主任、科護士長或本病區(qū)/科室護理查房后，由責(zé)任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內(nèi)。重點記錄查房者辯證施護內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級護師的指導(dǎo)情況。第82頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求（5）意識：根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：嗜睡:最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。第83頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強度刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡。昏迷：最嚴重的意識障礙，分為淺昏迷：意識大部分喪失無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。

第84頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。第85頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求（7）瞳孔：觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標識的正下方，對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用+－表示，對光反射消失用“－”表示，記錄于瞳孔的上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“＝”表示，如o=o表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“>”或“<”表示，如“o>o”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除），以“o-×”表示。第86頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求（8）出入量入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液，如為輸液注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“－”（－100），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。單位為ml.出量項目包括大便、小便、嘔吐量、各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”,水樣大便或便血的單位用“ml”.第87頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求出入水量總結(jié)在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”（7：00－19：00時間段的出入水量）或“24小時總結(jié)”（7：00－次日7：00的出入水量），總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下有紅筆標識雙橫線（如800），同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”第88頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求（9）皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”，記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。第89頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求（10）管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“－”，表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫具體情況。第90頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月護理記錄單書寫要求（11）病情觀察、護理措施及效果簡要客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辯證護理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。第91頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月專科護理記錄---產(chǎn)科2，產(chǎn)時護理記錄要求（1）血壓、脈搏：每4~6小時測量1次或醫(yī)囑。（2）宮縮狀況（持續(xù)時間、強度、規(guī)律性及間歇時間）：每小時觀察1次。（3）胎心音：潛伏期每1~2小時測聽記錄1次（宮縮頻繁時每15~30分鐘測聽記錄1次），每次測1分鐘或遵醫(yī)囑。第92頁，課件共104頁，創(chuàng)作于2023年2月專科護理記錄---產(chǎn)科（4）陰道指檢或肛門指檢：潛伏期每2~4小時檢查記錄1次；活躍期每1~2小時檢查記錄1