急性梗阻性化膿性膽管炎

關(guān)于急性梗阻性化膿性膽管炎第1頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月概述急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是外科急腹癥中死亡率較高的一種疾病，是在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)急性化膿性細(xì)菌感染，是膽石病最常見的并發(fā)癥。第2頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月【病因】膽道梗阻最常見的原因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石，此外，膽道蛔蟲、膽道狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等亦可引起。細(xì)菌感染細(xì)菌感染途徑為經(jīng)十二指腸逆行進(jìn)入膽道或經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝到達(dá)膽道。以大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌多見。第3頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥：突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds五聯(lián)癥：除以上癥狀外還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的表現(xiàn)。第5頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則非手術(shù)治療禁食、持續(xù)胃腸減壓及解痙止痛?？剐菘酥委煟貉a(bǔ)液擴(kuò)容，恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。抗感染治療：聯(lián)合應(yīng)用足量、有效、廣譜抗菌藥。其他：吸氧、降溫、支持治療。第6頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則手術(shù)治療

主要目的：解除梗阻，降低膽道壓力，減輕感染，挽救病人生命。手術(shù)方式：多采用膽總管切開減壓、T形管 引流。第7頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

病情介紹患者周秀菊，女，76歲，因“反復(fù)右上腹部疼痛40多年，再發(fā)半天”于2014年4月17號(hào)20：10分收住我科。查體:T38.3℃P100次/分R22次/分BP140/80mmHg痛苦面容，全身皮膚粘膜黃染，未見出血點(diǎn)，腹肌軟，右上腹及中上腹壓痛，墨菲式征陽性，未摳及包塊，肝區(qū)叩擊痛。

既往史：既往無明顯基礎(chǔ)病史。第8頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

輔助檢查上腹部CT檢查示：膽囊及膽總管多發(fā)結(jié)石，伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。心電圖：竇性心律，正常心電圖血常規(guī)示:白細(xì)胞：13.14*10^9/L

↑中性粒細(xì)胞數(shù)12.69*10^9/L

↑、中性粒細(xì)胞比例96.6%↑、生化檢查示：總膽紅素：75umol/L↑(1.7-20)、直接膽紅素:61.5umol/L↑(0-6.8)、總膽汁酸:74.8umol/L↑(0-10)、谷草轉(zhuǎn)氨酶:237.6U/L↑(13-35)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶159.6U/L↑(7-40)、葡萄糖10.9mmol/L↑(3.89-6.1)↑第9頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月4月18日16：25分患者T40℃,急診在全麻下行“膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)”，術(shù)畢安返病房，神清，精神差，切口敷料無滲血，留置胃腸減壓管，腹部T管，右上腹腔引流管，尿管各一根，均在位通暢。術(shù)后遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，補(bǔ)液，鎮(zhèn)痛。術(shù)后兩周給予間斷拆線，至5月17日患者身上所帶管道均已拔除，19日康復(fù)出院。現(xiàn)根據(jù)病人術(shù)后情況提出以下護(hù)理診斷：第10頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷體液不足：與禁食、胃腸減壓有關(guān)。潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。清理呼吸道低效：與年老體弱、切口疼痛有關(guān)。營養(yǎng)低于機(jī)體需要量：與消化吸收功能障礙有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：感染。自理能力下降：與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)。第11頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理目標(biāo)病人體液維持在平衡狀態(tài)。病人并發(fā)癥得到預(yù)防或被發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。病人自述疼痛緩解。病人維持有效地氣體交換。病人的營養(yǎng)狀況得到改善。病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)。病人感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常。病人的需求得到滿足。第12頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月體液不足：與禁食、胃腸減壓有關(guān)

1、加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和循環(huán)功能，特別是體溫和血壓的變化；及時(shí)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。

2、補(bǔ)液擴(kuò)容治療：迅速建立靜脈通路，盡快恢復(fù)血容量，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。

3、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況，確定補(bǔ)液的種類和量，合理安排補(bǔ)液的順序和速度。評(píng)價(jià)：補(bǔ)液及時(shí)，體液代謝維持在平衡狀態(tài)。第13頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺

1、加強(qiáng)觀察：神志、生命體征、每小時(shí)尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)。若T管引流液呈血性，伴腹痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)考慮膽道出血。若腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽瘺的可能。

2、加強(qiáng)腹壁切口、引流管和T管護(hù)理。

3、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療：給予低脂高蛋白、高維生素的普通飲食，禁食、留置胃腸減壓管期間，通過腸外營養(yǎng)途徑給予補(bǔ)充能量、氨基酸、維生素、水及電解質(zhì)，維持和改善營養(yǎng)狀況。

4、及時(shí)傾聽患者主訴，查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值等。

評(píng)價(jià)：生命體征平穩(wěn)，切口皮膚愈合良好，病人未出現(xiàn)并發(fā)癥。第14頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

1、保持病室安靜，舒適。

2、觀察疼痛性質(zhì)、部位、發(fā)作特點(diǎn)及伴隨癥狀并記錄。

3、指導(dǎo)患者緩解疼痛的方法，如分散注意力、自我放松、深呼吸以緩解疼痛。

4、患者使用鎮(zhèn)痛泵期間，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，指導(dǎo)病人及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。

5、協(xié)助取半臥位，減輕腹壁張力。

評(píng)價(jià)：腹痛得到控制。第15頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月清理呼吸道低效：與年老體弱、切口疼痛有關(guān)

1、向病人及家屬說明咳嗽，咳痰的意義，鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽，咳痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生。

2、協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)其深呼吸。

3、遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入bid，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。

4、給予腹帶外固定，以減輕切口疼痛，必要時(shí)使用止痛劑。評(píng)價(jià)：病人能進(jìn)行有效的咳嗽，咳痰，未發(fā)生肺部感染。

第16頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)低于機(jī)體需要量：與消化吸收功能障礙有關(guān)

1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。

2.患者肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。

3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤，以增進(jìn)食欲。

4.遵醫(yī)囑給予白蛋白靜滴，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況，精神狀況等。

評(píng)價(jià)：5月5日抽血示：血象及肝功能恢復(fù)正常，白蛋白47.7g/l。第17頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)

1、經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求。

2、根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)。

3、講解各引流管引流的目的，及簡單的護(hù)理注意事項(xiàng)。

4、講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。

評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理。第18頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月潛在并發(fā)癥：感染

1、遵醫(yī)囑執(zhí)行口腔護(hù)理及會(huì)陰擦洗。

2、妥善固定引流袋、注意保持引流通暢、避免受壓扭曲。

3、觀察并記錄引流液的色、量、性狀，定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定時(shí)擠壓，以防阻塞、保持引流袋低于切口水平位。

4、術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5、遵醫(yī)囑使用抗生素。評(píng)價(jià)：病人體溫都維持在正常范圍，感染得到有效控制。第19頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)

1、關(guān)心體貼，滿足病人日常生活需要。

2、向病人講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足。

3、按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的需求。

4、同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性。評(píng)價(jià)：病人住院期間的需求基本得到滿足。第20頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月放置T管的目的

1、引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。

2、引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。

3、支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。

4、經(jīng)T管溶石或造影等。第21頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月T型管引流的護(hù)理：

1、妥善固定：盤繞引流管，并用膠布或別針固定在腹帶或衣服上，指導(dǎo)病人活動(dòng)，翻身時(shí)注意引流管以防牽拉滑脫。

2、維持有效引流：保持引流系統(tǒng)低于手術(shù)切口水平，以促進(jìn)膽總管在水腫情況下的膽汁引流，并預(yù)防膽汁反流或膽汁滲漏。定時(shí)自上而下擠捏引流管，以防結(jié)石殘?jiān)蚰撗獕K等堵塞管道。

3、觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：正常情況下，術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)T管引流量可達(dá)300~500ml，進(jìn)食后每天可達(dá)600~700ml，之后引流液逐漸減少至約200ml/d。術(shù)后初期可帶有少量血性液體，1~2天后為棕綠色或黃褐色。

4、預(yù)防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。第22頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

拔管指征

1、一般“T”管留置達(dá)2周左右，可使“T”管周圍形成一堅(jiān)實(shí)的纖維竇道，拔除“T”管后膽汁不會(huì)滲漏腹腔引起膽汁性腹膜炎。

2、引流量減少、色清、體溫正常、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。

3、術(shù)后10日左右試夾管1-2d，觀察有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸。

4、T”管造影顯示肝管、膽總管、十二指腸通暢，無殘余結(jié)石，造影后繼續(xù)引流膽汁1-2d，減少造影劑反應(yīng)和繼發(fā)感染，可以考慮拔管。

5、拔管后的觀察：了解患者的食欲、大便色澤、有無腹痛、發(fā)熱、黃疸，如有腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等，提示膽漏，予以對癥處理。第23頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月健康教育合理的飲食：進(jìn)食低脂高蛋白、高維生素，易消化飲食，少量多餐。自我監(jiān)測：腹痛、發(fā)熱、黃疸。注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。帶T管出院的護(hù)理