腫瘤診治技術-軟組織腫瘤

1軟組織腫瘤軟組織是人體分布最廣泛的組織，可定義為除上皮，實質(zhì)器官及其結締組織支架，淋巴造血組織，腦膜及神經(jīng)膠質(zhì)之外的所有骨外組織。包括纖維組織，脂肪組織，肌組織，脈管，滑膜間皮等間胚葉組織。凡起源于上述組織的腫瘤統(tǒng)稱為軟組織腫瘤。起源于神經(jīng)外胚層的神經(jīng)組織腫瘤，具有與軟組織腫瘤相類似的臨床和特征，因此歸類于軟組織腫瘤。每一種軟組織腫瘤都有其獨特的組織學特征，并且在臨床、X線、影像學及大體標本的特征上彼此不同。除此之外，它們還有許多共同之處。一、流行病學軟組織雖然占體重的50%左右，但其發(fā)病率較其它腫瘤低。其性別分布男女無顯著性差異，軟組織腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但資料表明，從出生數(shù)月到4-5歲為第一個發(fā)病高峰期，以后逐漸下降，從20-50歲出現(xiàn)第二個發(fā)病高峰期。軟組織腫瘤可發(fā)生于全身任何部位，但不同的軟組織腫瘤好發(fā)部位不同。絕大多數(shù)軟組織腫瘤為良性，而軟組織肉瘤則較為罕見。在美國每年大約有6000例新發(fā)軟組織肉瘤患者。良性與惡性軟組織腫瘤之比超過100：1。良性軟組織腫瘤中，至少1/3為脂肪瘤，1/3為纖維組織細胞性和纖維性腫瘤，10%為血管性腫瘤，5%為神經(jīng)鞘瘤。腫瘤的類型、癥狀、部位和患者的年齡、性別之間有一定的關系。脂肪瘤表現(xiàn)為無痛性腫塊，很少發(fā)生于手部、小腿和足部，兒童發(fā)病罕見。多發(fā)性（血管）脂肪瘤有時造成疼痛，并最常見于年輕男性。血管平滑肌瘤常有疼痛并多發(fā)生于中年女性的小腿部，而約半數(shù)左右的血管性腫瘤發(fā)生于不足20歲的患者。良性軟組織腫瘤中，99%的腫瘤位置表淺，95%的腫瘤直徑不足5cm。任何一種軟組織肉瘤都發(fā)生于皮膚和間皮表面之間或皮膚與骨之間。大約半數(shù)涉及大腿和骨盆帶，四分之一涉及上臂和肩胛帶，其余的涉及前臂、小腿和軀干。很少累及手和足(例外情況：滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤和透明細胞肉瘤)。與大多數(shù)惡性腫瘤一樣，軟組織肉瘤隨年齡增長發(fā)病率升高，（<40歲=20%，40~60歲=30%，>60=50%），中位年齡為65歲。男性稍多于女性。二、分類軟組織腫瘤的命名基本上可根據(jù)其生物學行為分為良性的“瘤”和惡性的“肉瘤”。命令時再冠以起源組織的名稱，如脂肪瘤和脂肪肉瘤；平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。軟組織腫瘤的分類，主要依據(jù)腫瘤組織及其細胞形態(tài)，并輔以特殊染色、免疫組化，分子生物學，電子顯微鏡等其它輔助診斷技術。間葉組織類型良性惡性纖維纖維瘤病、硬纖維瘤纖維肉瘤脂肪脂肪瘤脂肪肉瘤平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤骨骼肌橫紋肌瘤橫紋肌肉瘤血管血管瘤、血管球瘤血管肉瘤滑膜滑膜細胞肉瘤神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)纖維肉瘤軟骨骨外軟骨肉瘤骨骨外骨肉瘤1.纖維組織腫瘤

1.1良性1.1.1纖維瘤1.1.2疤痕疙瘩1.1.3結節(jié)性筋膜炎1.1.4增生性筋膜炎/肌炎1.1.5彈性纖維瘤1.1.6嬰兒纖維性錯構瘤1.1.7肌纖維瘤病，孤立性或多發(fā)性1.1.8頸纖維瘤病1.1.9鈣化性腱膜纖維瘤1.1.10透明性纖維瘤病1.2纖維瘤病1.2.1淺表纖維瘤病1.2.1.1掌跖纖維瘤病1.2.2.2嬰兒指趾纖維瘤病1.2.2深部纖維瘤病

1.2.2.1腹壁纖維瘤?。g帶樣瘤）1.2.2.2腹壁外纖維瘤病1.2.2.3腹腔內(nèi)和腸系膜纖維瘤病1.2.2.4嬰兒纖維瘤病1.3惡性1.3.1纖維肉瘤1.3.1.1成人型1.3.1.2先天性或嬰兒型2.纖維組織細胞腫瘤2.1良性

2.1.1纖維組織細胞瘤2.1.1.1皮膚（皮膚纖維瘤）2.1.1.2深部2.1.2幼年性黃色肉芽腫2.1.3網(wǎng)狀組織細胞瘤2.1.4黃色瘤2.2交界性

2.2.1非典型纖維黃色瘤2.2.2皮膚隆突性纖維肉瘤2.2.3巨細胞成纖維細胞瘤2.2.4叢狀纖維組織細胞瘤2.2.5血管瘤樣纖維組織細胞瘤2.3惡性

2.3.1惡性纖維組織細胞瘤2.3.1.1車輻狀—多形性型2.3.1.2粘液樣型2.3.1.3巨細胞型（軟組織惡性巨細胞瘤）2.3.1.4黃色瘤型（炎癥型）3.脂肪腫瘤3.1良性

3.1.1脂肪瘤3.1.2成脂肪細胞瘤3.1.3脂肪瘤病3.1.4血管脂肪瘤3.1.5梭形細胞／多形性脂肪瘤3.1.6血管平滑肌脂肪瘤3.1.7髓性脂肪瘤3.1.8冬眠瘤3.1.9非典型脂肪瘤3.2惡性

3.2.1分化良好脂肪肉瘤3.2.1.1脂肪瘤樣型3.2.1.2硬化型3.2.1.3炎癥型3.2.2粘液脂肪肉瘤3.2.3圓細胞(分化差)脂肪肉瘤3.2.4多形性脂肪肉瘤3.2.5去分化脂肪肉瘤4.平滑肌腫瘤4.1良性

4.1.1平滑肌瘤4.1.2血管平滑肌瘤4.1.3上皮樣平滑肌瘤(良性平滑肌母細胞瘤)4.1.4腹腔散在性平滑肌瘤病4.2惡性

4.2.1平滑肌肉瘤4.2.2上皮樣平滑肌肉瘤(惡性平滑肌母細胞瘤)5.橫紋肌腫瘤5.1良性5.1.1橫紋肌瘤5.1.1.1成人型5.1.1.2生殖道型5.1.1.3胎兒型5.2惡性

5.2.1橫紋肌肉瘤5.2.1.1胚胎型5.2.1.2葡萄簇型5.2.1.3梭形細胞型5.2.1.4腺泡型5.2.1.5多形性型5.2.2橫紋肌肉瘤伴有神經(jīng)節(jié)細胞分化(“外中胚層瘤”)6.血管和淋巴管內(nèi)皮腫瘤6.1良性

6.1.1乳頭狀血管內(nèi)皮增生6.1.2血管瘤6.1.2.1毛細血管型6.1.2.2海綿型6.1.2.3靜脈型6.1.2.4上皮樣型(血管淋巴樣增生)6.1.2.5肉芽組織型(化膿性肉芽腫)6.1.3淋巴管瘤6.1.4淋巴管肌瘤和淋巴管肌瘤6.1.5血管瘤病和淋巴管瘤病6.2中間性(血管內(nèi)皮瘤)6.2.1上皮樣血管內(nèi)皮瘤6.2.2梭形細胞血管內(nèi)皮瘤6.2.3血管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮瘤6.3惡性

6.3.1血管肉瘤(包括淋巴管肉瘤)6.3.2Kaposi肉瘤7血管周圍組織腫瘤7.1良性

7.1.1良性血管外皮瘤7.1.2球瘤7.2惡性

7.2.1惡性血管外皮瘤7.2.2惡性球瘤8滑膜組織腫瘤8.1良性

8.1.1腱鞘巨細胞瘤8.1.1.1局限型8.1.1.2彌漫型(關節(jié)外色素性絨毛結節(jié)性滑膜炎)8.2惡性

8.2.1惡性腱鞘巨細胞瘤9間皮腫瘤9.1良性

9.1.1局限性纖維性間皮瘤(胸膜和腹膜孤立性纖維瘤)9.1.2囊性間皮瘤(多房性腹膜包涵囊腫)9.1.3腺瘤樣瘤9.1.4分化良好乳頭狀間皮瘤9.2惡性

9.2.1惡性局限性纖維性間皮瘤9.2.2彌漫性間皮瘤9.2.2.1上皮型9.2.2.2梭形(肉瘤)型9.2.2.3雙相型10神經(jīng)腫瘤10.1良性10.1.1外傷性神經(jīng)瘤10.1.2Morton神經(jīng)瘤10.1.3神經(jīng)肌肉錯構瘤10.1.4神經(jīng)鞘膜囊腫10.1.5雪旺瘤(神經(jīng)膜瘤)10.1.5.1叢狀型10.1.5.2細胞豐富型10.1.5.3退化(陳舊)型10.1.6神經(jīng)纖維瘤10.1.6.1彌漫型10.1.6.2叢狀型10.1.6.3Pacinian型10.1.6.4上皮樣型10.1.7顆粒細胞瘤10.1.8黑素性雪旺瘤

l0.1.9神經(jīng)鞘膜粘液瘤10.1.10異位腦膜瘤10.1.11異位室管膜瘤10.1.12節(jié)細胞神經(jīng)瘤10.1.13嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤(視網(wǎng)膜始基瘤)10神經(jīng)腫瘤10.2惡性10.2.1惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤(MPNST)10.2.1.1MPNST伴有橫紋肌肉瘤(惡性蠑螈瘤)10.2.1.2MPNST伴有腺體分化10.2.1.3上皮樣MPNST10.2.2惡性顆粒細胞瘤10.2.3透明細胞肉瘤(軟組織惡性黑素瘤)10.2.4惡性黑素性雪旺瘤10.2.5成神經(jīng)細胞瘤．10.2.6節(jié)細胞成神經(jīng)細胞瘤10.2.7神經(jīng)上皮瘤11副神經(jīng)節(jié)瘤11.1良性

11.1.1副神經(jīng)節(jié)瘤11.2惡性11.2.1惡性副神經(jīng)節(jié)12軟骨和骨腫瘤12.1良性

12.1.1骨化性脂膜炎12.1.2骨化性肌炎12.1.3進行性骨化性纖維結構不良(肌炎)12.1.4骨外軟骨瘤或骨軟骨瘤12.1.5骨外骨瘤12.2惡性

12.2.1骨外軟骨肉瘤12.2.1.1分化良好型12.2.1.2粘液型12.2.1.3間葉型12.2.2骨外骨肉瘤13多能性間葉腫瘤13.1良性

13.1.1間葉瘤13.2惡性

13.2.1惡性間葉瘤14其它腫瘤14.1良性

14.1.1先天性顆粒細胞瘤14.1.2瘤樣鈣鹽沉著癥14.1.3粘液瘤14.1.3.1皮膚14.1.3.2肌內(nèi)14.1.4血管粘液瘤14.1.5淀粉樣瘤14.1.6副脊索瘤14.1.7軟組織骨化性纖維粘液樣瘤14.2惡性

14.2.1腺泡狀軟組織肉瘤14.2.2上皮樣肉瘤14.2.3骨外Ewing肉瘤14.2.4“滑膜”肉瘤14.2.5惡性腎外橫紋肌樣瘤14.2.6兒童纖維組織增生性小細胞瘤15不能分類腫瘤少數(shù)軟組織肉瘤其組織來源不明，但具有顯著的特征，可以確定診斷。這組肉瘤中，常見病變包括上皮樣肉瘤、透明細胞肉瘤和腺泡型軟組織肉瘤。偶爾，有些病變既沒有可被辨識的組織類型也沒有顯著的特征，稱之為未分化軟組織肉瘤。三、組織病理學特點一般說來良性腫瘤的體積比其相應的肉瘤為小，與周圍組織境界清楚或有包膜,質(zhì)地、顏色和結構與相應的正常組織近似，很少有出血、壞死及囊性變。而惡性腫瘤一般體積大，無包膜，呈浸潤性生長，切面灰白魚肉樣或腦髓樣，常伴有出血、壞死及囊性變。軟組織肉瘤的生長速率與它們的分級和侵襲程度有關。在年齡超過40歲的患者中，大于5CM的深部軟組織腫塊大部分是軟組織肉瘤。腫瘤呈離心性生長，擠壓周圍正常組織使之形成一個結締組織包囊。鄰近的腫瘤不斷地侵入并破壞包囊的內(nèi)層。同時，就在包囊的周圍，位于包囊和正常組織之間，形成一個由新生血管、慢性炎性細胞增生的間質(zhì)細胞所混合構成的反應組織帶。殘留的包囊結締組織和反應帶混合在一起形成假包膜。小血管穿透假包膜，為腫瘤組織提供營養(yǎng)。隨著病變逐漸長大，其中央部分缺乏血供，形成大面積的壞死和退變。腫瘤細胞合成血管生成因子，有助于這些新生血管穿透假包膜，腫瘤壞死的數(shù)量與腫瘤壞死因子有關。伴隨著腫瘤的生長，“腫瘤舌”直接蔓延進入反應區(qū)，并常常與腫瘤主體失去聯(lián)系，而形成微小的腫瘤細胞島，稱之為“衛(wèi)星灶”。每一個肉瘤，不論高惡或低惡，將整個腫瘤標本進行大體切片經(jīng)仔細檢查均能發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶。在反應區(qū)周圍的正常組織中，偶爾也可見微小的腫瘤結節(jié)。有專家特別指出，肺癌的早期癥狀它們是真正的轉移灶，而不是由原發(fā)病損直接蔓延而來，稱之為“跳躍轉移”。在10%~20%的高度惡性軟組織腫瘤中可見跳躍轉移，但在低度惡性病變中卻罕見。大約10%的患者有區(qū)域淋巴結轉移(滑膜肉瘤為25%)，遠隔轉移主要發(fā)生于肺。轉移至其他器官通常發(fā)生于疾病的晚期，是繼發(fā)于肺轉移灶的二次轉移。軟組織腫瘤的組織學形態(tài)表現(xiàn)復雜，結構及細胞形態(tài)相似，一般可按腫瘤組織結構及其細胞形態(tài)分為梭形細胞型、小圓細胞型、上皮樣細胞型、多形細胞型、粘液樣型、腺泡樣型、黃色瘤細胞型及含骨或軟骨型、雙相分化型及富于脈管型。軟細胞腫瘤的鑒別診斷困難，這是由于其組織學形態(tài)表現(xiàn)復雜，結構及細胞形態(tài)相似決定的。一般來說，肉瘤組織富于細胞，瘤細胞彌漫分布，異型性明顯，核分裂易見，且常伴有出血、壞死及囊性變。確定診斷并無困難，但要確定瘤細胞的組織起源就較困難，特別是梭形細胞，小圓細胞及多形細胞型的肉瘤，往往需要借助于輔助診斷手段，如特殊染色、免疫組化、電鏡等。對軟組織腫瘤的診斷與鑒別診斷，光鏡下觀察HE切片的形態(tài)表現(xiàn)仍然是診斷的基礎，而特殊染色，免疫組化及電鏡觀察等輔助手段，應分清主次，相輔相成，正確診斷，不可偏頗任一手段。同時應強調(diào)結合臨床，如年齡，部位，腫瘤大小，生長方式等，以綜合判斷，做出最后的正確診斷。軟組織腫瘤

病理診斷的基本思路㈠腫瘤還是反應性病變？每看一張切片，都應從反應性病變開始考慮，直到證明不是。反應性病變常常遵從一定的組織病理學規(guī)則并且有某種組織結構構成。有一些假肉瘤可以有活躍的核分裂像，然而它們不但是良性的，而且還常是非腫瘤性的，如：結節(jié)性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎、增生性滑囊周圍炎、非典型性纖維性息肉、乳頭狀血管內(nèi)皮細胞增生、骨化性肌炎、手術后梭形細胞結節(jié)等。因此核分裂本身不能被依靠作為腫瘤或惡性度的標準。㈡良性、交界性還是惡性？一個病變首先應考慮為良性，直到找到足夠的診斷惡性的證據(jù)。觀察的基本要求：確切的部位、大體形態(tài)、基本細胞成分（組織形態(tài)）。1.確切的部位不同組織類型的良惡性腫瘤，好發(fā)部位不同。如脂肪瘤，可發(fā)生于全身皮下有脂肪組織的部位，也可發(fā)生在肌間或肌間隙中，而脂肪肉瘤主要發(fā)生于下肢和腹膜后。血管瘤主要發(fā)生于皮膚和皮下組織，而血管肉瘤主要發(fā)生于頭頸、面部、乳房、大腿深部肌肉。2.大體形態(tài)良性腫瘤體積小，有完整包膜/不完整，或呈浸潤性生長，如平滑肌瘤、粘液瘤，纖維瘤病，腫瘤的質(zhì)地、顏色和結構與相應的正常組織近似，很少有出血、壞死和囊性變。而肉瘤體積較大，無包膜或假包膜，呈浸潤性生長較多，切面灰白魚肉樣或腦髓樣，常伴有出血、壞死、囊性變。3.基本細胞成分（組織形態(tài)）良性軟組織腫瘤的組織形態(tài)大致與起源組織相似，基本上與正常組織類似，僅是數(shù)量或結構排列上有差異，如脂肪瘤，纖維瘤，平滑肌瘤，血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤等。惡性軟組織腫瘤主要是肉瘤，其共同特征是富于細胞，彌漫分布瘤細胞具有異型性，核分裂易見，并常有出血、壞死、囊性變，其組織形態(tài)與正常起源組織相差較大，且隨其細胞分化程度不同而不同。3.基本細胞成分（組織形態(tài)）分化好者，常能在腫瘤內(nèi)找出某些起源組織的形態(tài)特點和結構排列，如橫紋肌肉瘤內(nèi)見橫紋和橫紋肌母細胞，平滑肌肉瘤內(nèi)有肌原纖維，脂肪肉瘤內(nèi)含有脂肪細胞和脂肪母細胞等，淋巴管和血管內(nèi)皮肉瘤常具有管腔結構，MFH、隆突則具有車輻狀或漩渦狀結構等。分化差者或低分化者，其細胞體積較小，近似星形細胞、小圓形或卵圓形細胞、小多邊形細胞，細胞與胞核的形態(tài)、大小、染色均不規(guī)則，有時出現(xiàn)各種奇異巨細胞，核分裂相多見。

某些良性病變的組織形態(tài)酷似惡性，易誤診為肉瘤。某些良性腫瘤及瘤樣增生，其細胞增生活躍，細胞幼稚，核大，核分裂相易見，具有假肉瘤樣結構。如結節(jié)性筋炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎等易誤診為肉瘤。任何具有組織培養(yǎng)樣特點的腫瘤，像在筋膜炎和肌炎所見的，應考慮為良性，直到證明不是為止。具有梭形細胞或高度多形性的“小花狀”細胞（但沒有增多的血管成分）的邊界清楚并有包膜的脂肪病變也應考慮為良性。奇異的核特點可能在一些反應性和腫瘤性的良性軟組織病變中見到，譬如：平滑肌瘤和神經(jīng)纖維瘤可能含有這些特點。另外，應該注意某些易誤診為肉瘤的良性病變，如脂肪母細胞瘤易誤為粘液性脂肪肉瘤；放射性纖維瘤在細胞異型易誤診為纖維肉瘤；骨化性肌炎因其細胞幼稚，核分裂相易見，伴骨組織形成易誤診為骨肉瘤；乳頭狀內(nèi)皮增生誤診為血管內(nèi)皮肉瘤。有的惡性腫瘤由于細胞分化較好，異型性不明顯，也極易誤為良性。如：脂肪瘤樣脂肪肉瘤。充分考慮核分裂率決定某些腫瘤類型惡性度的重要性，如平滑肌腫瘤，部位和核分裂率在決定惡性方面是關鍵的。子宮平滑肌肉瘤的核分裂率多于10個/10HPF，消化道平滑肌肉瘤的核分裂率多于2個/25HPF，腹膜后平滑肌肉瘤的核分裂率1~5個/10HPF以上。重視軟組織腫瘤的組織學構型診斷軟組織腫瘤很講究組織學構型（pattern），一些腫瘤和瘤樣病變具有特征性的組織學構型。以小圓細胞為主要瘤細胞的腫瘤（要注意排除非軟組織腫瘤：未分化癌、小細胞惡黑等）：胚胎性橫紋肌肉瘤、軟組織尤因肉瘤、促結締組織增生性小圓細胞腫瘤、神經(jīng)母細胞瘤、PNET（①原始小細胞②神經(jīng)上皮分化成分③纖維成分，以上三種成分可以混合出現(xiàn)，亦可單獨出現(xiàn)）、圓形細胞脂肪肉瘤、軟組織淋巴瘤。具有腺泡狀結構的腫瘤：腺泡狀軟組織肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、脊索樣肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、顆粒細胞肌母細胞瘤。具有柵欄狀結構的腫瘤：神經(jīng)鞘瘤、惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、惡性蠑螈瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤。具有叢狀結構的腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、雪旺細胞瘤、叢狀纖維組織細胞瘤。具有叢狀毛細血管的腫瘤：粘液型脂肪肉瘤、粘液性惡性纖維組織細胞瘤。具有車輻狀（storiform）結構的腫瘤，多見于組織細胞源性腫瘤如：惡性纖維組織細胞瘤、皮膚隆突性纖維肉瘤、纖維組織細胞瘤。少見于：車輻狀膠原瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、MPNST、梭形細胞型橫紋肌肉瘤、顱外腦膜瘤。具有雙相分化型腫瘤，瘤細胞具有分化為上皮型和纖維型兩種細胞，并可發(fā)現(xiàn)兩種細胞的移行，如：滑膜肉瘤、間皮瘤、黑色素瘤。具有菊形團結構的腫瘤：神經(jīng)母細胞瘤（真假）、PNET（假）、MPNST（少見）、骨外尤因瘤（假菊形團）、副神經(jīng)節(jié)瘤。具有血管周細胞瘤樣結構腫瘤：血管周細胞瘤、間葉性軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、MPNST、血管球瘤、腎小球旁細胞瘤、肌纖維母細胞瘤、間皮瘤、脂肪肉瘤（少見）、神經(jīng)母細胞瘤、孤立性粒細胞瘤或肉瘤以及少見的淋巴瘤。具有粘液的腫瘤。有些STT常見原始粘液樣間葉組織或粘液細胞，如：神經(jīng)鞘粘液瘤、粘液脂肪肉瘤、葡萄狀橫紋肌肉瘤（胚胎性橫紋肌肉瘤）。出現(xiàn)粘液樣變性，如：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、滑膜肉瘤、脊索樣肉瘤。起源未定的粘液性STT腫瘤，如：粘液瘤、軟組織骨化性纖維粘液瘤、惡性骨化性粘液瘤、表淺性血管粘液瘤（伴有或不伴有上皮成分）、侵襲性血管粘液瘤（粘液+厚壁血管）。含有骨或軟骨結構腫瘤：骨化性肌炎、腱鞘巨細胞瘤、皮下骨外軟骨瘤、間胚葉軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性間葉瘤。具有上皮樣細胞腫瘤：上皮樣肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、上皮樣血管肉瘤、上皮樣惡性神經(jīng)鞘瘤、上皮樣滑膜肉瘤、上皮樣惡性間皮瘤、上皮樣神經(jīng)纖維瘤。四、免疫組織化學技術的應用軟組織腫瘤在形態(tài)學上具有多樣性，是臨床病理診斷與鑒別診斷較困難的一類腫瘤。間葉源性腫瘤標記物是間葉細胞或組織的固有成分，可存在于正常組織細胞中，這些細胞來源的良惡性腫瘤均有不同程度表達。因此，在區(qū)別上皮和間葉性腫瘤中，這些標志物具有特別重要意義。有些標記物對某一組織來源的腫瘤具有一定特異性，可用于腫瘤的分類和提示某些腫瘤的組織學來源。若能熟悉各種間葉細胞標志物的功用和標記譜系，則有助于軟組織腫瘤的診斷與鑒別診斷?，F(xiàn)將常見組織細胞形態(tài)結構易混淆的腫瘤免疫組化標記作一簡要介紹。㈠小圓細胞腫瘤此類腫瘤細胞多為圓形，體積較小，常呈片狀及彌漫性分布，常規(guī)HE診斷非常困難。常見的小圓細胞腫瘤為胚胎性橫紋肌肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、惡性淋巴瘤、尤因瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細胞癌和原始間葉腫瘤等。胚胎性橫紋肌肉瘤較特異性標志物有Desmin、MSA、Myogenin，MyoD1和橫紋肌Actin等，診斷中首選desmin和Myogenin或者MSA加橫紋肌Actin，通過免疫組化標記鑒別診斷并非困難。尤因瘤的首選標志物為CD99，它除尤因瘤陽性尤因瘤陽性尤因瘤陽性尤因瘤陽性外，某些上皮細胞亦可輕度表達，標記時可同時選擇Vimentin，如CD99和Vimentin同時陽性可確診。淋巴瘤免疫組化診斷較容易，可同時選用LCA、TCell及BCell標志物等，淋巴瘤中除漿細胞瘤有時EMA陽性外，絕大多數(shù)腫瘤細胞不表達CK等上皮標志，但近年也發(fā)現(xiàn)極個別腫瘤可表達少量CK。原始神經(jīng)外胚層腫瘤通常表達NSE、NF、CD99標志，有的也輕度表達CK，LCA不與該腫瘤發(fā)生交叉反應。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤除NSE，Syn，NF陽性外，皮膚皮膚皮膚皮膚Merkel瘤可同時表達CK和NSE，而Vimentin常陰性反應。小細胞癌是一種分化非常差的上皮源性腫瘤，但可用CK、EMA、CEA或ESA標記，雖然分化較差仍可灶性表達，鱗狀上皮部位發(fā)生的小細胞癌可選P－CK和HCK；內(nèi)臟上皮發(fā)生的腫瘤則選LCK和CEA。肺和胃腸小細胞癌除CK外應加NSE、CgA、SCLC等神經(jīng)元標志，因為這些部位的低分化上皮腫瘤常具有神經(jīng)內(nèi)分泌現(xiàn)象。原始間葉源性腫瘤診斷非常困難，有時除Vimentin陽性外，其余標記物均不表達，可采用排除法來判斷。顱內(nèi)低分化膠質(zhì)細胞瘤，尤其是某些小細胞膠質(zhì)腫瘤應與顱內(nèi)淋巴瘤和神經(jīng)母細胞瘤鑒別，該腫瘤惡性程度較高，雖然它們在分化過程中會丟失部分GFAP或MBP，但采用加強標記方法和仔細觀察仍將發(fā)現(xiàn)少量或灶性陽性細胞，加上排除其他腫瘤方法是可以確診的。㈡梭形細胞腫瘤屬于該類的腫瘤比較多，如纖維源性腫瘤、平滑肌腫瘤、橫紋肌腫瘤（梭形細胞型）、血管源性腫瘤、神經(jīng)纖維腫瘤、間皮腫瘤、惡性纖維組織細胞腫瘤、肌上皮腫瘤、惡性黑色素瘤（梭形細胞型）、滑膜腫瘤和梭形細胞癌等。以往診斷這類腫瘤多靠特殊染色作輔助手段，但特染缺乏特異性，因此，診斷時感到非常困難。免疫組化標記對梭形細胞腫瘤的診斷有重要價值，絕大部分腫瘤通過免疫組化可能明確診斷。纖維瘤和纖維肉瘤等纖維源性腫瘤目前尚缺乏較特異的標志物，通常只有Vimentin呈陽性反應，只能以排除法來診斷。平滑肌腫瘤首選SMA、Calponin和Caldesmn等平滑肌標志；某些上皮樣平滑肌肉瘤可以表達少量CK，應該說該腫瘤免疫組化標記診斷基本無困難。梭形細胞型橫紋肌腫瘤常易發(fā)生誤診，其原因并非無標志物，而是這類腫瘤不多見，常被人們所忽視所致，若選用Myogenin和MyoD1等橫紋肌標志物完全可以明確診斷。血管源性腫瘤是較常見的梭形細胞腫瘤，分為血管內(nèi)皮瘤和血管外皮瘤。血管內(nèi)皮腫瘤FⅧ、CD34和CD31，分化低的內(nèi)皮腫瘤FⅧ優(yōu)于CD34和CD31。荊豆凝集素（UEA）雖可標記內(nèi)皮但無特異性；外皮腫瘤尚無有效特異性標志，Vimentin和SMA有時可陽性。在血管內(nèi)皮和外皮腫瘤鑒別診斷中可應用Laminin和膠原Ⅳ，它們能標記血管基底膜，以此觀察腫瘤細胞與基底膜的關系。外皮腫瘤的診斷應在排除內(nèi)皮的基礎上方可診斷。神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤最常用的免疫組化標志為S-100和MBP、CD57，其中S-100和CD57敏感性較強，Laminin在鞘細胞基膜亦可陽性表達，故大部分腫瘤診斷不難。間皮腫瘤和滑膜腫瘤均有雙向分化特點，可同時向上皮和間葉細胞分化，瘤組織可同時表達CK和Vimentin。間皮細胞較特異標志HMBE1和Calretinin是目前最常用的標志，免疫表型定位于胞膜，雖然某些腺癌也陽性表達，但多為局灶性且定位于細胞漿。間皮腫瘤一般不表達CEA?；つ[瘤尚無特異性標記。惡性纖維組織細胞瘤是非常易見的腫瘤，AAT、AACT、Lysozyme呈陽性反應，但缺乏特異性。CD68是近年來應用最普遍的組織細胞標志，其特異性較理想，非特異背景輕，在惡纖組免疫組化中可作為首選標志。肌上皮腫瘤有時很難與平滑肌腫瘤和神經(jīng)纖維腫瘤相區(qū)別。該腫瘤的突出特征是免疫表型最復雜，CK、Vimentin、desmin、S-100、SMA、GFAP等亦可陽性表達。根據(jù)不同部位應選擇不同標志，發(fā)生在唾液腺肌上皮腫瘤可用GFAP和S-100；乳腺肌上皮瘤S-100和SMA強陽性而GFAP多為陰性表達。肌上皮瘤與神經(jīng)纖維源性腫瘤鑒別診斷還應加CK、MBP等標記。該腫瘤與平滑肌腫瘤除具有平滑肌共同的某些特征外，后者CK和S-100多為陰性表達，判斷時應聯(lián)合標記，綜合分析和判斷。梭形細胞惡性黑色素瘤免疫組化診斷并非難事，黑色素瘤Vimentin陽性反應而不表達CK等上皮標志，HMB45和S-100是該腫瘤的首選標記物。梭形細胞癌是一種低分化上皮源性腫瘤，P-CK和HCK是較理想的標記物，這類腫瘤一般CEA、EMA和ESA等內(nèi)臟上皮標記不作為首選。㈢上皮樣腫瘤常見的上皮樣腫瘤有：上皮樣肉瘤、透明細胞肉瘤、癌肉瘤、上皮樣間質(zhì)瘤、上皮樣滑膜肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、上皮樣神經(jīng)鞘瘤、上皮樣血管肉瘤、肌上皮瘤、上皮樣淋巴瘤等，上皮樣肉瘤除具有上皮陽性成分外，梭形細胞可以具有纖維組織細胞或肌源性細胞等免疫組化標記特征。透明細胞肉瘤被認為是軟組織惡性黑色素瘤，具有黑色素瘤的免疫組化標記特點。上皮樣血管腫瘤、神經(jīng)鞘腫瘤和平滑肌腫瘤除了共同特征可為CK、EMA上皮標記陽性外，各自都有自己的特異性標志。某些間變性大細胞淋巴瘤有時可表現(xiàn)為上皮樣結構，可喜的是淋巴腫瘤均有較特異性標記如LCA、L26、CD3、CD45RO、CD30（Ki-1）、CD68和ALK等，都是目前應用最普遍的標記物。㈣多形性腫瘤這一組腫瘤的細胞學形態(tài)和組織結構常表現(xiàn)為多樣性，細胞大小不一，有梭形及圓形，胞漿常較豐富，在診斷中有一定難度。惡性纖維組織細胞瘤有時表現(xiàn)為多形性細胞，大小異型最大，常伴瘤巨細胞，這些細胞對AACT、Lysozyme和CD68為強陽性表達。多形性橫紋肌肉瘤用Myoglobin、Myogenin、MyoD1可以確診。去分化平滑肌肉瘤雖然形態(tài)多樣化，但其免疫組化表達常較理想。多形性神經(jīng)鞘瘤中S-100和MBP陽性外，有時可表達HMB45，實為黑色素瘤型，該類腫瘤較少見，但注意與真正黑色素瘤相鑒別。惡性蠑螈瘤為神經(jīng)纖維源性腫瘤向橫紋肌分化，該腫瘤的特征是除具有神經(jīng)腫瘤標志外還有橫紋肌分化成分，肌源性標記為陽性反應。多形性癌選用P-CK、ESA、EMA可以確診。關于多形性脂肪腫瘤目前還缺乏特異性標志，免疫組化還不能有效標記，只能通過排除法，并結合脂肪染色等特殊染色幫助診斷。惡性黑色素瘤有時形態(tài)學表現(xiàn)為多形性，若選用S-100和HMB45等標記則易于明確診斷。星形膠質(zhì)細胞肉瘤可為多形性，伴瘤巨細胞，異型程度較大，免疫組化標記這些怪異型的瘤巨細胞常表達GFAP，因此免疫組化診斷不困難。㈤腺泡狀腫瘤該類型腫瘤是一組具有獨特的腺泡狀組織結構的腫瘤，常見于腺泡狀軟組織肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。腺泡狀軟組織肉瘤由上皮樣細胞組成，瘤細胞多邊形，胞漿嗜酸細顆粒，排列呈圓形或橢圓形的細胞巢，巢間為薄壁血管相隔。免疫組化對該腫瘤缺乏特異性標志，近年來發(fā)現(xiàn)某些病例可表達Vimentin、desmin、Myosin、Actin和MyoD1等肌細胞標志，而NSE、CgA和CK為陰性反應，因此有人認為該腫瘤可能起源于一種轉化的肌細胞。雖然有一定肌細胞標志，但仍不如真正的肌細胞表達強，故應結合其它標記物綜合判斷。腺泡狀橫紋肌肉瘤由原始間葉組織及分化程度較低的橫紋肌細胞組成，形成腺泡狀結構的高度惡性腫瘤，免疫組化應首選desmin、Myogenin、MyoD1和MSA，由于該腫瘤有特異性標志，應該說通過免疫組化標記診斷并不困難。某些副神經(jīng)節(jié)瘤中少部分腫瘤有時排列呈腺泡狀結構，鑒于該腫瘤屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，免疫組化顯示NSE、NF、CgA、Syn和某些神經(jīng)肽類激素陽性。顆粒細胞瘤的瘤細胞胞質(zhì)豐富，嗜酸性顆粒狀，呈巢狀排列，以往認為該腫瘤來源于橫紋肌，近來免疫組化顯示S-100、NSE、NF可呈陽性反應，故將該腫瘤歸類于神經(jīng)源性腫瘤。甲狀腺癌、肺腺泡細胞癌、肝癌和腎癌中某些類型均可呈腺泡狀排列，常與副神經(jīng)節(jié)瘤相混淆，但上述幾種癌表達CK、EMA、CEA等上皮細胞標志，故鑒別診斷不難。93主要構型優(yōu)勢的梭形細胞型梭形細胞混有其它間葉成分圓形細胞型94梭形細胞混有其它間葉成分伴有顯著的脂肪成分的梭形細胞病變伴有顯著粘液樣成分的梭形細胞病變伴有顯著骨樣成分的梭形細胞病變伴有顯著軟骨成分的梭形細胞病變伴有混合性間葉成分的梭形細胞病變（間葉瘤型）伴有上皮樣成分的梭形細胞病變（雙相型）95一、伴有顯著的脂肪成分的梭形細胞病變

指病變內(nèi)除了梭形細胞，還有多量的脂肪成分，包括二種情況：1、脂肪為腫瘤固有成分，如梭形細胞脂肪瘤/多形性脂肪瘤、樹突狀纖維粘液樣脂肪瘤、梭形細胞脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、嬰兒纖維錯構瘤、脂肪纖維瘤病、乳腺型肌纖維母細胞瘤、血管肌纖維母細胞瘤等；2、脂肪組織非腫瘤內(nèi)固有組織，而是因為病變的侵襲性生長產(chǎn)生的周圍脂肪組織的包裹、旋入所致，如纖維瘤病、粘液瘤、DFSP等。96梭形細胞脂肪瘤97樹突狀纖維黏液脂肪瘤98梭形細胞脂肪肉瘤99去分化脂肪肉瘤100血管肌纖維母細胞瘤101乳腺型肌纖維母細胞瘤102嬰兒纖維性錯構瘤103脂肪纖維瘤病104血管平滑肌脂肪瘤105纖維瘤病106軟組織粘液瘤107DFSP108二、伴有顯著粘液樣成分的梭形細胞病變

粘液樣變性是軟組織腫瘤和瘤樣病變的一種常見現(xiàn)象，其本質(zhì)大多是透明質(zhì)酸和酸性粘多糖。幾乎所有的軟組織腫瘤和瘤樣病變都可發(fā)生，或在腫瘤的某個階段發(fā)生粘液樣變性。粘液樣基質(zhì)的鏡下特征是伴有散在腫瘤細胞的疏松、非常蒼白的低細胞性組織。發(fā)生粘液變性的腫瘤除了粘液樣背景，通常還有原腫瘤的組織學特點，如粘液性平滑肌肉瘤、粘液性DFSP、等。而有些腫瘤則顯示明顯的、持續(xù)的粘液樣變性，如各種粘液瘤、粘液性神經(jīng)束膜瘤、粘液纖維肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、粘液性軟骨肉瘤等。109結節(jié)性筋膜炎110神經(jīng)鞘粘液瘤111粘液樣神經(jīng)纖維瘤112粘液纖維肉瘤113粘液纖維肉瘤114淺表性血管粘液瘤115肌內(nèi)粘液瘤116神經(jīng)束膜瘤117侵襲性血管粘液瘤118炎性肌纖維母細胞瘤119軟組織混合瘤/肌上皮瘤120粘液性平滑肌肉瘤121粘液性DFSP122低度惡性纖維粘液樣肉瘤

123粘液性脂肪肉瘤124葡萄簇狀肉瘤125胚胎性橫紋肌肉瘤126粘液炎性纖維母細胞肉瘤127軟組織粘液樣軟骨肉瘤128三、伴有顯著骨樣成分的梭形細胞病變

由腫瘤細胞產(chǎn)生的骨或平行排列的絨毛狀骨樣組織是腫瘤性骨，其余則為化生性骨。腫瘤性骨一般廣泛地分布于整個病變中，呈致密嗜酸性、有腫瘤細胞邊框，多呈不規(guī)則性花邊及橫行分支的狹長小梁或索狀平行羽毛樣。良性病變中由于均一