急診科三級醫(yī)院評審急診科自查表1

2336評審標準 評審要點

自查是否 備達標醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療24【Ｃ】主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門24診診療服務。

1．有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）備、技術梯隊與處置能力。2．急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。32%～5%。4．醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務?！荆隆糠稀埃谩?，并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的8%，≥80%【Ａ】符合“Ｂ”，并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標準的患者≥90%

1.是（）否（）2.是（）否（）3.是（）否（）4.是（）否（）是（）否（）是（）否（）2.3作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。

【Ｃ】1．根據衛(wèi)生部《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。指標，結合本院實際，制定實施

1.是（）否（）2.是（）否（）方案。及相關質量管理方案。

3.是（）否（）根據衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理4.是（）（）實踐指南》及相關規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。【Ａ】符合“Ｂ”，并數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。單病種管理。色通道”，有效銜接的工作流程。

是（）否（）1.是（）否（）2.是（）否（）3.是（）否（）【Ｃ】建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。

．有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。3．接及工作記錄。

1.是（）否（）2.是（）否（）3.是（）否（）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部門、多科室的協(xié)調機制，保療。2．有“綠色通道”病情分級和危急重工作流程：急性呼吸道傳染病隔離者。綜合征及腦血管意外等。群體性（3人以上）毒等情況?！荆痢糠稀埃隆保⒍ㄆ诙綄z查、持續(xù)改進急診搶救工作。急診科設置符合《急診科建設與管理指南（試行）7×24

1.是（）否（）2.是（）否（）是（）否（）2．3．1．1【Ｃ】急診科布局、設備設施符合《急1．急診科布局、設備設施符合《急診1.是（）否（）診科建設與管理指南（試行）》科建設與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特2.是（）否（）的要求，實行7點，滿足綠色通道要求?！?4小時服務。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務。3.是（）否（）【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。是（）否（）【Ａ】符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。是（）否（）2．3．1．2急診科應當【Ｃ】1．急診醫(yī)師、急診護士配置滿足配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎

急診工作需要。急診醫(yī)師、急診護士經過急診備獨立搶救工作能力。

1.是（）否（）2.是（）否（）知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診醫(yī)護人員培訓考核機制。

是（）否（）是（）否（）實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2．3．2．1時救治急危重癥【Ｃ】作，有效分流非急危重癥患者。落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。1.是（）2.是（）否（）否（）患者（★）3．落實急會診制度，保障急危重3.是（）否（）癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)4.是（）否（）2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急

120搶救治療，保持綠色通道暢通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診信息網絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率?！荆谩?．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急務流程。

是（）否（）是（）否（）1.是（）否（）性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。2.是（）否（）點病種的急診服3．重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉3.是（）否（）務流程與規(guī)范。本科室重點病種急診搶救流程和職責。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。

是（）否（）是（）否（）2．3．3根據重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2．3．3．1模搶救工作流道暢通。

【Ｃ】1．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。2．急診科有根據預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3．相關職能部門、醫(yī)務人員和工作人的角色和崗位職責。4．大規(guī)模搶救工作由院級領導負責指調?！荆隆糠稀埃谩?，并有大規(guī)模搶救登記與總結分析，反饋和持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進應急管理有成效。

1.是（）否（）2.是（）否（）3.是（）否（）4.是（）否（）是（）否（）是（）否（）完善患者入院、出院、改進服務流程，方便患者。2．4．1．1完善患者入作制度和標者。

【Ｃ】執(zhí)行留觀、入院、出院、轉流程。負責。轉院提供指導和各種便民措施。限時的處理制度與流程，并告知

1.是（）否（）2.是（）否（）3.是（）否（）4.是（）否（）患者原因和處理方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。職能部門對上述工作進行督施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進服務流程有成效。為急診患者入院制定合理、便先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

1.是（）否（）2.是（）否（）是（）否（）2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

【Ｃ】1院制度與流程。2手續(xù)?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進急診入院服務有成效。

1.是（）否（）2.是（）否（）是（）否（）是（）否（）2．8．2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。2．8．2．1急診與門診候

【Ｃ】有明顯的識別與路徑標識，尤

1.是（）否（）診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。

其與急救相關的科室與路徑。導向易懂。有指定部門監(jiān)管?！荆隆糠稀埃谩?，并根據服務區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識?！荆痢糠稀埃隆保俗R與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。

2.是（）否（）3.是（）否（）是（）否（）是（）否（）2．8．4有保護患者的隱私設施和管理措施。2．8．4．1有保護患者的隱私設施和管理措施

【Ｃ】有私密性良好的診療環(huán)境。供保護隱私的措施?！荆隆糠稀埃谩?，并施。情告知場所。職能部門對上述工作進行督措施。

1.是（）否（）2.是（）否（）1.是（）否（）2.是（）否（）3.是（）否（）對就診患者施行唯一標識（作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3．1．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

【Ｃ】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施?！荆隆糠稀埃谩?，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管卡編號或身份證號碼等?！荆痢糠稀埃隆?，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產房、手術室）使用條碼管理。

是（）否（）是（）否（）是（）否（）時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！荆痢糠稀埃隆保⑹牵ǎ┓瘢ǎ┏掷m(xù)改進有成效?！荆痢糠稀埃隆?，并是（）否（）持續(xù)改進有成效。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

【Ｃ】1．發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3．

1.是（）否（）2.是（）否（）3.是（）否（）相應職責?！荆隆糠稀埃谩保⒏骺剖覈栏駡?zhí)行查對制度。查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并實，持續(xù)改進有成效。完善關鍵流程（產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

1.是（）否（）2.是（）否（）是（）否（）3．1．3．1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

【Ｃ】1．流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間的轉接。2．對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4．等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！荆隆糠稀埃谩?，并科室有轉科交接登記。查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并實，持續(xù)改進有成效。

1.是（）否（）2.是（）否（）3.是（）否（）4.是（）否（）1.是（）否（）2.是（）否（）是（）否（）ＩＣＵ、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。3．1．4．1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、

【Ｃ】1．的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學病房（ＩＣＵＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒

1.是（）否（）2.是（）否（）新生兒科（）室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1識，持續(xù)改進有成效。

1.是（）否（）2.是（）否（）是（）否（）“腕帶”識別患者身份。3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3．2．2．1 【Ｃ】有緊急情況下1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)下達口頭醫(yī)囑囑的相關制度與流程。的相關制度與2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行流程 需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達口頭醫(yī)囑應及時補記?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。

2.是（）否（）1.是（）否（）2.是（）否（）3.是（）否（）是（）否（）是（）否（）3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。

【Ｃ】1．重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2．整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3．置。4．確執(zhí)行。

1.是（）否（）2.是（）否（）3.是（）否（）4.是（）否（）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！荆痢糠稀埃隆?，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效?？浦魅?、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢/介入治療等）/的因素，對住院時間超過30與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。【Ｃ】由科主任、護1．由科主任、護士長與具備資質士長與具備資的人員組成質量與安全管理小組負質的人員組成責本科室醫(yī)療質量和安全管理。

1.是（）否（）2.是（）否（）1.是（）否（）1.是（）否（）質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質

2．有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

2.是（）否（）3.是（）否（）量和安全管3．有適用的各項規(guī)章制度、崗位理。 職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程診療規(guī)范。4．進行質量與安全管理培訓與教育?！荆隆糠稀癈”，并質量與安全管理小組履行職改。

4.是（）否（）1.是（）否（）2.是（）否（）主管部門履行監(jiān)管職責，定期 是（）否（）進行評價、分析和反饋?！荆痢糠稀癇”，并有完整的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。4．27．2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4．27．2．1按