《胸腔積液科室講課》

胸腔積液診治及護理

麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)五科張玉彪.胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：13～15ml

潤滑作用胸膜腔示意圖..胸腔積液的病因胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜滲透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引起血管、食管或胸導管破裂.臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病

呼吸困難

程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫★.臨床表現(xiàn)體征少量積液

胸膜摩擦音或無明顯體征中～大量積液

視：患側(cè)呼吸運動受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失★.

鑒別要點

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激

外觀淡黃，透明渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細胞計數(shù)

<500×106/L>500×106/L細胞組成淋巴/間皮細胞中性粒/淋巴細胞PH7.6左右

<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量

<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白

<0.5>0.5

鑒別滲出液與漏出液.實驗室和其他檢查X線檢查－－發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查－－積液定量、定位，協(xié)助胸穿胸水檢查－－確定積液性質(zhì)胸膜活檢－－進一步明確病因支氣管鏡檢－－明確病因.乳酸脫氫酶（LDH）

在惡性胸腔積液時該酶可以升高，特別是當積液中的LDH與血清LDH比值<3時，可考慮為惡性胸腔積液。腺苷脫氨酶（ADA)

如果胸腔積液的ADA與血清ADA比值<1.0時，支持惡性胸腔積液的診斷。.

細胞學檢查

依靠胸腔積液本身來診斷惡性胸腔積液，唯一明確的證據(jù)是找到惡性腫瘤細胞。胸水中惡性癌細胞的檢出率在38%~82%之間。假陰性的原因：

1.送檢標本量少；

2.放置時間過長；

3.送檢次數(shù)太少；

4.以往胸腔用過化療；

5.送檢的標本中腫瘤細胞過少；.病因結(jié)核性胸膜炎（最常見病因）類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯年多見有結(jié)核中毒癥狀PPD試驗強陽性抗結(jié)核藥物治療有效感染表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等惡性腫瘤局部或全身表現(xiàn)如消瘦、胸痛積液特點滲出液、淋巴細胞為主蛋白含量高，易粘連滲出液外觀渾濁培養(yǎng)見細菌生長多為血性液積液生成多生成速度快治療1.抗結(jié)核藥物2.大量積液＋糖皮質(zhì)激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml

以后每次≤1000ml

大量積液抽液2~3次/w1.抗感染選敏感抗生素2.促使肺復張穿刺抽液＋藥物灌洗3.對癥支持1.治療原發(fā)腫瘤2.積液嚴重時間斷抽液，注入化療藥物或免疫調(diào)節(jié)劑3.對癥支持常見胸腔積液的治療.胸腔置管持續(xù)引流其優(yōu)點是：①引流通暢、徹底：大量胸水可在術(shù)中基本吸凈，避免了多次穿刺引致的感染、氣胸及網(wǎng)格狀包裹積液的發(fā)生；②在胸水基本消失情況下，使胸膜腔內(nèi)注入的藥物能達到有效的濃度，控制胸水復發(fā)及抑制癌細胞的生存；③緩慢排液不易引起復張后肺水腫，病人易于接受。④穿刺部位不宜出現(xiàn)腫瘤種植。.胸腔置管持續(xù)引流拔管指征：胸水24小時引流量少于100ml，胸片示肺膨脹時，即可拔除胸腔引流管。.雙路化療

即胸腔和靜脈雙途徑化療；胸腔內(nèi)用藥多為順鉑；靜脈用藥：NVB、CTX、IFO、VDS等；有效率：68.2~90%。.胸腔局部用藥可有高濃度，比全身用藥要高2.5~8倍。血漿藥物半衰期延長9倍，可較好的發(fā)揮殺傷癌細胞的作用。化學刺激作用，使胸膜發(fā)生粘連，胸膜強閉塞。.向胸腔內(nèi)注入的藥物主要有四大類：抗癌藥物硬化劑免疫制劑其他類的藥物.抗癌藥物

1.

DDP：是目前臨床上應用最多的一般用量40~80mg/次亦可用大劑量80~100mg/m2，但應水化和利尿雙路化療DDP胸腔內(nèi)注射與局部放療相結(jié)合.

胸膜硬化劑1.四環(huán)素1972年始用于臨床。報告的有效率為42%～95%?？深A防胸腔內(nèi)感染，使用方便又經(jīng)濟。主要副作用為輕度發(fā)熱和胸痛。該藥具有刺激和破壞胸膜腔壁層及臟層胸膜的間皮細胞的作用，增加胸膜毛細血管滲透性，使胸膜纖維化，用量為7mg~35mg/Kg/次。

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免疫制劑

11.IL-2:1987年首先用于治療惡性胸腔積液。每次用量各作者報導懸殊很大，一般認為較大計量效果較好。有效率多在80%～95.8%左右。主要副作用為發(fā)熱，多為一過性的，體溫一般不超過38℃。.護理措施評估生命體征

重點評估呼吸觀察缺氧的程度（體位、面色、血氣分析等）胸痛及相關因素如表情，加重或緩解疼痛的因素心理狀態(tài)

★.護理措施措施幫助患者取半臥位或患側(cè)臥位氧療－－觀察療效和不良反應協(xié)助醫(yī)生抽胸水，記錄胸水的顏色、量同時注意觀察胸膜反應（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細）★.護理措施措施胸腔閉式引流，每日更換引流瓶，記錄引流情況鼓勵患者進食，予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食避免加重胸痛的因素，疼痛劇烈時給予止痛劑做好心理護理，消除緊張狀態(tài)?！?健康指導向患者及家屬介紹疾病特點、治療方式，強調(diào)配合治療，定期復查的重要性指導患者勞逸結(jié)合，逐步增加活動量，促進肺功能恢復合理飲食，加強營養(yǎng)，增強身體抵抗力.胸腔穿刺護理.胸腔穿刺術(shù)適應癥：不明胸腔積液者，協(xié)助診斷大量積液積氣者，排氣排液緩解癥狀注入藥物或灌洗治療禁忌癥：有出血傾向的者對麻醉藥物過敏的者胸腔穿刺部位有炎癥潰瘍躁狂或精神病不能配合病情危重不能耐受胸腔穿刺的.胸腔穿刺術(shù)物品準備

胸腔穿刺包

2%利多卡因

2%碘酊棉簽，膠布口罩、帽子.胸腔穿刺術(shù)術(shù)前準備：

1.向患者解釋操作目的，術(shù)中配合

2.術(shù)前用藥

3.協(xié)助取適宜體位

4.穿刺點定位.胸腔穿刺點定位目的部位排氣患側(cè)鎖骨中線2肋間或腋前線4-5肋間排液患側(cè)腋中線6-7肋間或肩胛線7-9肋間排膿膿液積聚的最低位.胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護理

1.協(xié)助取平臥或半臥位休息，介紹注意事項

2.密切觀察病人反應，如有異常通知醫(yī)生

3.做好抽液、氣體量，性質(zhì)的記錄，標本送檢

4.觀察穿刺部位有無滲血滲液★.預

后惡性胸腔積液