急診搶救流程圖

急性左心衰竭肺水腫搶救程序基本搶救措施體位：坐位或半坐 給氧及消泡：鼻導(dǎo)管或面位雙腿下垂床旁 罩加壓.從2000～6000ml/min，鎮(zhèn)靜： 皮下肌注或注射杜冷丁50～100mg 使氧氣通過20%~30%或嗎啡5～10mg 酒精濕化瓶，以消泡。注意適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100～200mg+10%GS100ml或地塞米松10mgiv↓正性肌力減輕前后負荷快作用強心藥：西地蘭速利尿劑：速尿20mg 管擴張劑：選0.4mg靜注冠心病患 或利尿酸鈉25mg靜注 作用迅速的血者可毒K0.25mg靜注?？?5～20min重復(fù)記 擴張劑如硝酸或選用多巴胺或多巴酚24小時出入量注意 油，硝普鈉等丁胺，主動脈內(nèi)球囊泵補鉀↓去除誘因、監(jiān)護控制高血壓 進入ICU監(jiān)測支持療法防治控制感染 心電及血流動力電解質(zhì)及酸堿失衡手術(shù)治療機械性學(xué)及血氣分心臟損傷 正心律失常

休克搶救程序維護重要臟器供血供氧體位 暢通氣開放靜脈低溫頭與雙下肢均抬道通道或雙保暖高20左右雙鼻管條靜脈通熱者輸O2 道 理降溫↓迅速病因治療過敏 心源性 創(chuàng)傷性 感染失血、低性 ↓ ↓ 性 容量性↓ 糾正心律失止痛、包 ↓ ↓腎上常，控制心扎、固擴容擴容（先平腺素衰，急性心定，內(nèi)臟抗感衡液后糖皮質(zhì)包填塞穿刺破裂及染清液）輸血、素鈣引流減壓 早探查 除病中分子右旋劑 灶 糖酐血漿白蛋白↓嚴密監(jiān)護，防MSOF采血血氣分析電床旁拍胸片、血流動力解質(zhì)、Cr、BUN、ECG心電監(jiān) ↓血滲壓凝血象檢查：護、尿常規(guī)、血壓、脈壓差，血常規(guī)、血小板、凝比重、尿滲有條件：PAWP血酶原時間、纖維蛋壓，記每小時CO、CI。白原定量、3P試檢。尿量V、P↓糾酸應(yīng)用血管活性劑，血糾酸應(yīng)用血管活性劑，血微循環(huán)擴張阿拉5%碳酸容量已補足，明或去甲腎上腺氫鈉多巴胺、酚妥拉明、素與酚妥拉明聯(lián)654~2合應(yīng)用急性腎功能衰竭搶救程序早 期↓治療原發(fā)病：急性腎功能衰竭搶救程序早 期↓治療原發(fā)病：盡早使用利尿劑維持尿量：甘露醇12.5～25g2使用一次；速尿240mg2用一次。血管擴張劑：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS300ml靜滴，15滴／分。上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理?！倌蚱谙拗迫胨?；高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；保守療法不理想時盡早透析；透析指征：血K+＞6.5mmol／L；血尿素氮mol／L；二氧化碳結(jié)合力＜15mmol／L；少尿期＞72小時；明顯水鈉潴留表現(xiàn)；明顯尿毒癥表現(xiàn)。↓多尿期根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。調(diào)整補充水電解質(zhì)。急性中毒搶救程序迅速阻斷毒物吸收、充分供O2查血壓、脈快速撤離中毒開放氣道、高濃度搏、呼吸、神現(xiàn)場，清洗污染輸O2志、瞳孔、皮皮膚或催吐、洗呼吸抑制時用可膚粘膜色味胃、留標本鑒定拉明開放靜脈等 道輸液維護呼吸與循環(huán)功能↓維持呼吸通暢 補充血容量糾正休克吸痰 糾正心律失常氣管插管（切開） 糾正心衰人工通氣 酌情使用血管活性藥進一步清除已吸收毒物↓強制利尿 有對抗（解毒劑者重度中毒有條↓嚴密監(jiān)護防治并發(fā)癥記24小時監(jiān)測血流動力學(xué)、及時補充電解質(zhì)，滲透性利應(yīng)及早應(yīng)用，腐蝕性毒件及早使用血尿物盡早使用胃腸道液灌流及血液堿性利尿保護劑，蛋清、凍牛奶透折酸性利尿電解質(zhì)、血常規(guī)、維持水電解質(zhì)平血氣分析、尿常規(guī)衡，補足熱量，防量治感染嚴重心律失常搶救程序基本搶救措施吸氧 描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長Ⅱ聯(lián)接心電監(jiān)護儀除顫器建立靜脈通道 查血氣、電解質(zhì)、心肌酶↓緊急處理心律失常

急性心肌梗塞搶救程序院前緊急處理疼痛：肌注嗎啡也可低血壓：休克：5%葡萄糖500ml+同時肌注阿托品用升壓藥升壓藥室性心律失常：建立靜脈通轉(zhuǎn)送有監(jiān)護設(shè)備的冠心病靜注利多卡因道監(jiān)護病房↓入院后的處理吸氧：并監(jiān)測血氣分析緩解疼痛：度冷丁休息：絕對臥床一嗎啡 食物熱量＜1500卡/天，含服硝酸酯類服緩泄藥Ⅱ-Ⅲ房顫房

室速：普通型

心電監(jiān)護：有心衰及休克 維持靜脈通道 極化液應(yīng)用阿托品或異 轉(zhuǎn)律奎尼丁胺碘酮 異博利多卡因丙腎上腺素 異搏定或電復(fù)律 洋地黃(非預(yù)激者) 或心律平iv

宜作漂浮導(dǎo)管 危重病建立二行血流動力學(xué) 條以上靜脈通道監(jiān)測↓限制和縮小梗塞范圍靜脈溶栓：冠脈內(nèi)溶栓或 抗凝藥 β-受體阻滯靜滴，急診PTCA急診PTCA，肝素或低分子掌握適應(yīng)證及嚴鏈激酶，尿肝素密觀察激酶，rt-PA，阿斯匹林硝酸酯類藥物抵克力特

減慢心室律洋地黃 升壓藥 劑按置心臟臨時 (預(yù)激者禁用)、異搏定 電律 用苯妥英鈉iv起搏器 或β-阻滯劑。人工心臟超速尖端扭轉(zhuǎn)型抑制 硫酸鎂、丙腎上腺素或阿托品↓進一步治療

起搏 緊急處理嚴重并發(fā)癥抗心律失常 抗休克 抗心衰室性早搏：利多卡因補充血容量減輕前后負荷靜脈補鉀、鎂，多巴胺和或速尿，限鈉室速室顫：利多卡因多巴酚丁胺性肌力：多巴酚丁胺30s內(nèi)電除顫主動脈內(nèi)氣囊反搏血管擴張劑：硝酸甘油非陣發(fā)性室性心動加血管擴張劑AMI72小時內(nèi)慎用洋過速和室上性心動 急診PTCA或冠脈 地黃類藥過速：心率＜110次/分 旁路手術(shù)無需處理糾治低鉀低 支持療法并糾正水加強監(jiān)鎂血癥酸堿失衡 營養(yǎng)心肌藥

安置心臟臨時或永久型起搏器心肺腦復(fù)蘇程序發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失（或伴驚厥）↓迅速判斷是否心臟驟停，(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰臥位，觸頸動脈搏動消失，↓立即右手拳擊病人胸骨中點一次↓觸頸動脈仍無搏動↓BLS及ALS并舉↓氣道開放、持續(xù)心臟按壓開放靜脈通道（兩吸痰、聲門術(shù)（每分鐘8條使用腎上腺前高頻輸00～100）接素、阿托品等復(fù)蘇、口對口人上心電除顫監(jiān)藥及腎上腺皮質(zhì)激2工呼吸，氣護儀示室顫，素、堿性藥物、抗管插管、氣即反復(fù)除顫，顫劑等；導(dǎo)尿、查囊或呼吸機(電能：200～3尿常規(guī)、比重、記通氣（給高60尿量；采血，查血濃度氧或純搏：即緊急起B(yǎng)UNCr氧）搏等↓復(fù)蘇成功或終止搶救詳細記錄搶救經(jīng)過，召開搶救人員討論會（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)液量與成份及監(jiān)護項目等總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)

急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重↓ ↓建立通暢的氣道A：迅速氣管內(nèi)插管 B：鼓勵咳嗽、體位引流清除氣道分泌物 吸痰、祛痰劑氣道濕化 霧化吸入糖皮質(zhì)激素A&B：支氣管擴張劑↓氧療A：短期內(nèi)較高濃度 B：持續(xù)低流量FiO2=0.50 FiO2=0.30～0.40↓CO2A：呼吸興奮劑（無效時）↓B;機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通A：潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大頻率稍快 頻率宜慢以上↓糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂↓控制感染A：有感染征象時B：強效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用↓A&B：營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強心、降肺動脈壓常見急危重癥的深圳市急救中心科教培訓(xùn)部 趙偉 醫(yī)二00八年十一月一、常見急危重癥的范疇（況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥。7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)Asphyxia 窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）Bleeding 大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C1：Cardiopalmus 心悸 或者C2Coma 昏迷Dying(die) 正在發(fā)生的死亡（8~10分鐘二、急危重癥的快速識別要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。2、脈搏（P：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（B：正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。生命八征（1）5、神志（C：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。6、瞳孔（A：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血生命八征（2）三、急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病患者病情按輕重緩急分為五類A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐體位立即開放氣道給予有效吸氧B、大出血（Bleeding）立即徹底止血建立靜脈通路快速補液擴容C1、心悸（Cardiopalmus）端坐體位有效吸氧建立靜脈通路C2、昏迷（Coma）開放氣道有效吸氧建立靜脈通路D、瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位盡快徒手心肺復(fù)蘇電擊除顫+復(fù)蘇藥物2、最基本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥：體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因、血容量不足（各種休克都可引起，或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉、血容量過多（急性左心衰竭；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——判斷+氣道：徒手開放氣道呼吸：口對口人工呼吸循環(huán)：胸外心臟按壓電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：基礎(chǔ)生命支持（BL：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫