頭痛的鑒別診斷

頭痛

頭痛（headache）是臨床上最常見的癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計約50％的神經(jīng)科就診病人都主訴頭痛，約90％的健康人在一生中都曾有過頭痛癥狀。

頭痛是指位于眼眶耳孔基線以上的頭痛，局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛。第一頁，共二十七頁。第一頁，共27頁。內(nèi)容概要頭痛的分類頭痛的診斷思路頭痛的鑒別診斷第二頁，共二十七頁。第二頁，共27頁。1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛4.其它原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛的分類第三頁，共二十七頁。第三頁，共27頁。5.歸因于頭顱和/或頸部外傷的頭痛6.歸因于顱內(nèi)或頸部血管疾患的頭痛7.歸因于顱內(nèi)非血管性疾患的頭痛8.歸因于某物質(zhì)或該物質(zhì)戒斷的頭痛9.歸因于感染的頭痛10.歸因于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的頭痛11.歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾患的頭面痛12.歸因于精神疾患的頭痛13.顱神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面痛14.其它類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性面痛繼發(fā)性頭痛的分類第四頁，共二十七頁。第四頁，共27頁。無先兆偏頭痛定義：反復發(fā)作的頭痛疾患，每次持續(xù)4-72小時，頭痛的典型特征是單側(cè)，搏動性，中或重度疼痛，常規(guī)體力活動可加重疼痛，伴惡心嘔吐和/或畏光和畏聲。第五頁，共二十七頁。第五頁，共27頁。緊張型頭痛定義：頭痛持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)天。典型的頭痛為輕到中度雙側(cè)壓迫性或緊箍樣頭痛，不因日常體力活動而加重。無惡心，但可以有畏光、畏聲表現(xiàn)。第六頁，共二十七頁。第六頁，共27頁。叢集性頭痛發(fā)生于眶、眶上、顳或這些部位的任何結(jié)合部的重度、嚴格的單側(cè)頭痛發(fā)作，每次持續(xù)15-180分鐘，頻率從隔日一次到每日8次。發(fā)作伴有以下幾項中的一項或更多，均在疼痛側(cè)：結(jié)膜充血，流淚，鼻充血，流涕，前額和面部出汗，瞳孔縮小，上瞼下垂，眼瞼水腫。大多數(shù)患者發(fā)作期間躁動或不安。第七頁，共二十七頁。第七頁，共27頁。顱內(nèi)疾病

頭痛的分類病變部位全身性疾病

顱外疾病

顱內(nèi)腫瘤、感染、血管病變、損傷和偏頭痛顱骨病變、各種神經(jīng)痛、緊張性頭痛，耳、眼、牙齒、鼻和頸部等病變所致感染、心血管疾病、神經(jīng)官能癥第八頁，共二十七頁。第八頁，共27頁。1.血管性頭痛：如偏頭痛，發(fā)燒，貧血，缺氧，一氧化碳中毒，高血壓2.神經(jīng)性頭痛：如三叉神經(jīng)痛，眶上神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛等3.顱壓改變：如各種炎癥引起的高或低顱壓4.炎癥：如腦膜炎5.外傷：如顱腦外傷，顱骨骨折6.肌肉收縮性：如精神過度緊張，勞累后發(fā)生者7.精神性：見于神經(jīng)官能癥8.牽涉性頭痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位病變引起的頭痛。病因頭痛的分類第九頁，共二十七頁。第九頁，共27頁。頭痛的診斷思路詳細詢問病史和體檢有無值得警惕的發(fā)現(xiàn)考慮原發(fā)性頭痛、推敲有無不典型之處明確原發(fā)性頭痛類型結(jié)合輔助檢查判斷有無引起繼發(fā)性的疾病明確繼發(fā)性頭痛類型無無無有有有?第十頁，共二十七頁。第十頁，共27頁。（一）排除全身性疾病引起的頭痛，常見的有：1.心血管系統(tǒng)疾病：如高血壓、高血壓腦?。?.急性感染性疾?。喝缂毦⒉《炯凹纳x感染，尤其伴發(fā)熱時常出現(xiàn)頭痛；3.血液?。贺氀籽〉?，尤其是白血病侵潤腦膜或合并顱內(nèi)出血時；4.內(nèi)分泌及代謝性疾?。?.變態(tài)反應性疾?。?.外源性中毒；7.物理因素。頭痛的診斷思路第十一頁，共二十七頁。第十一頁，共27頁。（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的頭痛：1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜視等；2.耳源性：如急性及慢性化膿性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻中甲肥大或偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌轉(zhuǎn)移；5.口腔、頜面部疾病：牙髓炎、顳頜關(guān)節(jié)疾病等。頭痛的診斷思路第十二頁，共二十七頁。第十二頁，共27頁。（三）排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛1.顱內(nèi)感染；2.顱內(nèi)占位病變；3.顱腦外傷；4.脫髓鞘病變。頭痛的診斷思路第十三頁，共二十七頁。第十三頁，共27頁。1.性別及年齡2.頭痛的部位；3.頭痛的性質(zhì)；4.頭痛的程度；5.頭痛發(fā)生的方式及經(jīng)過；6.頭痛發(fā)生的時間和持續(xù)時間；7.頭痛誘發(fā)、加重及緩解因素；8.頭痛的伴隨癥狀；頭痛的鑒別診斷第十四頁，共二十七頁。第十四頁，共27頁。1.性別及年齡偏頭痛男女患病比例為1：4叢集性頭痛男女患病比例為3：1發(fā)作性半側(cè)頭痛患者多為女性巨細胞動脈炎多發(fā)生于60歲以上顱面神經(jīng)痛多發(fā)生于成年頭痛的鑒別診斷第十五頁，共二十七頁。第十五頁，共27頁。2.頭痛的部位額部：見于鼻竇炎、顱內(nèi)高壓、幕上占位病變、熱病頂部：見于神經(jīng)官能癥。枕部：見于幕下病變。一側(cè)顳部：見于偏頭痛、眼部病變、神經(jīng)痛、顳動脈炎頸部：見于流行性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性頸肌炎彌漫性：見于顱內(nèi)感染、顱腦外傷、顱內(nèi)高壓、腦出血、腦動脈硬化、高血壓、高燒、肌肉收縮性頭痛。頭痛的鑒別診斷第十六頁，共二十七頁。第十六頁，共27頁。3.頭痛的性質(zhì)搏動性、血管性頭痛：如高血壓、偏頭痛、高燒、腦腫瘤和神經(jīng)官能癥。鈍痛：高燒、腦腫瘤。銳痛：見于耳源性、齒源性。壓迫痛：見于肌肉收縮性頭痛。性質(zhì)不定，變化較多，見于神經(jīng)官能癥。脹痛：見于血管性頭痛。電擊樣：神經(jīng)痛。頭痛的鑒別診斷第十七頁，共二十七頁。第十七頁，共27頁。4.頭痛的程度分為輕、中、重三個層次頭痛程度與疾病嚴重程度通常無平行關(guān)系。一般三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、雷擊頭痛、腦膜刺激所致頭痛最為劇烈，有時神經(jīng)官能癥的頭痛也比較劇烈。頭痛的鑒別診斷第十八頁，共二十七頁。第十八頁，共27頁。5.頭痛發(fā)生的方式及經(jīng)過發(fā)病急驟，嚴重的頭痛:見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦膜炎、血管運動性頭痛、青光眼、顱腦外傷、中暑等慢性、間歇性頭痛:見于偏頭痛、癲癇性頭痛、肌肉收縮性頭痛、三叉神經(jīng)痛、高血壓病。慢性進展性頭痛:見于顱內(nèi)腫瘤、結(jié)核性腦膜炎。慢性頭痛:見于高血壓、神經(jīng)官能癥、副鼻竇炎、屈光不正、腦外傷后遺癥。頭痛的鑒別診斷第十九頁，共二十七頁。第十九頁，共27頁。6.頭痛發(fā)生的時間和持續(xù)時間早晨痛重，見于鼻竇炎、高顱壓。下午痛重，多見于偏頭痛。晚上較劇，見于肌肉收縮性頭痛、叢集性頭痛長期持續(xù)痛，多為器質(zhì)性疾病。持續(xù)時間短，則功能性可能性大。頭痛的鑒別診斷第二十頁，共二十七頁。第二十頁，共27頁。7.頭痛誘發(fā)、加重及緩解因素；咳嗽、打噴嚏、大笑、搖頭、用力排便可促使偏頭痛、腦腫瘤、顱內(nèi)高壓型頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛加重（為用力性頭痛的特點）精神緊張、焦慮、失眠誘發(fā)或加重神經(jīng)性頭痛叢集性頭痛直立位可緩解；顱內(nèi)低壓性頭痛臥床可減輕或消失、直立位則加重或出現(xiàn)。頸肌痙攣致頭痛可因活動或按摩頸部肌肉緩解頭痛的鑒別診斷第二十一頁，共二十七頁。第二十一頁，共27頁。8.頭痛的伴隨癥狀；伴噴射性嘔吐：見于各種原因的顱內(nèi)壓增高。若同時伴頸強直，為腦膜刺激征。頭痛達高峰時嘔吐，吐后頭痛減輕為偏頭痛伴發(fā)熱：先發(fā)熱后頭痛或同時出現(xiàn)：可見于急性感染、中暑；急性頭痛后發(fā)熱，可見于腦出血、急性中毒、顱腦外傷伴有眩暈：見于內(nèi)耳病變、小腦病變、后循環(huán)缺血和椎基底動脈性偏頭痛。伴有驚厥：見于高燒、癲癇。頭痛的鑒別診斷第二十二頁，共二十七頁。第二十二頁，共27頁。8.頭痛的伴隨癥狀；伴顱神經(jīng)麻痹：見于腦干腫瘤。伴昏迷：見于顱內(nèi)炎癥、顱內(nèi)出血。伴精神癥狀：見于額葉腫瘤、神經(jīng)官能癥和腦外傷后遺癥。伴視力障礙：見于青光眼和某些腦腫瘤。偏頭痛可有閃光、暗點、偏盲等先兆。伴復視和發(fā)熱提示結(jié)核性腦膜炎。頭痛的鑒別診斷第二十三頁，共二十七頁。第二十三頁，共27頁。第二十四頁，共二十七頁。第二十四頁，共27頁。發(fā)病形式神經(jīng)系統(tǒng)檢查病因神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）神經(jīng)系統(tǒng)異常（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）神經(jīng)系統(tǒng)異常（+）蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎腦出血、腦梗死、腦靜脈竇血栓等血壓急劇上升、感冒、發(fā)燒、宿醉、急性青光眼結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、腦膜腫瘤等慢性硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫等顏面、頭頸疾病所致頭痛、藥物性頭痛、顳動脈炎等偏頭痛、叢集性頭痛、特發(fā)性三叉神經(jīng)痛家族性偏癱性偏頭痛、基底動脈性偏頭痛、癥狀性三叉神經(jīng)痛等緊張型頭痛、心因性頭痛腦血管疾病（慢性期）、變形性頸椎病、腦腫瘤等腦膜刺激征（+）局灶神經(jīng)體征（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）腦膜刺激征（+）局灶神經(jīng)體征（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（－）急性亞急性慢性（以小時、天為單位）（以日、周為單位）（以月、年為單位）反復性持續(xù)性頭痛的鑒別診斷第二十五頁，共二十七頁。第二十五頁，共27頁。竇性頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛偏頭痛幾種頭痛的疼痛部位第二十六頁，共二十七頁。第二十六頁，共27頁。原發(fā)性頭痛的鑒別診斷臨床特點偏頭痛緊張性頭痛從集性頭痛男:女25:7540:6050:10偏側(cè)60%單側(cè)彌漫性雙側(cè)100%單側(cè)部位前額,眶周顳部,半側(cè)頭部彌漫性眶周頻率1-4次/月1-30次/月1-3