食管癌診治指南1

食管癌診治指南1第一頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第二頁(yè)，共35頁(yè)。食管解剖

5/17/2023第三頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第四頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第五頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第六頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第七頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第八頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第九頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第十頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第十一頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第十二頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第十三頁(yè)，共35頁(yè)。食管癌基本情況

食管癌是世界和我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。流行病學(xué)研究顯示：吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國(guó)外研究顯示：對(duì)于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3-8倍，而飲酒者增加7-50倍。在我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險(xiǎn)因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些霉菌及其毒素。組織學(xué)類型上，我國(guó)以鱗狀細(xì)胞癌為主,占80%以上，而美國(guó)和歐洲的腺癌已超過(guò)鱗狀細(xì)胞癌，占50%以上。食管癌的高危人群：處于食管癌高發(fā)區(qū),年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。d)食管癌的預(yù)防：避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒，防霉，去除亞硝胺，改變不良飲食生活習(xí)慣和改善營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生。高發(fā)區(qū)高危人群進(jìn)行食管癌篩查可以早期發(fā)現(xiàn)食管癌，改善食管癌病人的生存。5/17/2023第十四頁(yè)，共35頁(yè)。2術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南2.1食管癌esophagealcancer從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來(lái)源的癌。2.1.1食管鱗狀細(xì)胞癌squamouscellcarcinomaoftheesophagus食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。2.1.2食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。2.2早期食管癌earlystageesophagealcancer指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。2.3Barrett食管Barrettesophagus指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。2.4食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。5/17/2023第十五頁(yè)，共35頁(yè)。4診斷依據(jù)4.1高危因素食管癌高發(fā)區(qū),年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。4.2癥狀吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M(jìn)展期。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。4.3體征4.3.1大多數(shù)食管癌病人無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。4.3.2臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。5/17/2023第十六頁(yè)，共35頁(yè)。4.4輔助檢查4.4.1血液生化檢查：對(duì)于食管癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。4.4.2影像學(xué)檢查：食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對(duì)比方法。對(duì)隱伏型等早期食管癌無(wú)明確食管造影陽(yáng)性征象者應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查，對(duì)食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查。CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強(qiáng)掃描有利于提高診斷準(zhǔn)確率。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準(zhǔn)確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計(jì)劃；對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。MRI和PET-CT：均不作為常規(guī)應(yīng)用,需要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.4.3其它檢查：內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對(duì)擬行手術(shù)治療的患者必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細(xì)觀察各部位，采集圖片，對(duì)可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。5/17/2023第十七頁(yè)，共35頁(yè)。食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC2009）1．T分期標(biāo)準(zhǔn)——原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。2．N分期標(biāo)準(zhǔn)——區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；NO：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NI:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。3．M分期標(biāo)準(zhǔn)——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4．G分期標(biāo)準(zhǔn)——腫瘤分化程度Gx：分化程度不能確定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。5/17/2023第十八頁(yè)，共35頁(yè)。食管癌的國(guó)際TNM分期（AJCC2009）表1。食管鱗狀細(xì)胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期腫瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位ⅠA期T1N0M0G1,X任何部位ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位T2-3N0M0G1,X下段，XⅡA期T2-3N0M0G1,X中、上段T2-3N0M0G2-3下段，XⅡB期T2-3N0M0G2-3中、上段T1-2N1M0任何級(jí)別任何部位ⅢA期T1-2N2M0任何級(jí)別任何部位T3N1M0任何級(jí)別任何部位T4aN0M0任何級(jí)別任何部位ⅢB期T3N2M0任何級(jí)別任何部位ⅢC期T4aN1-2M0任何級(jí)別任何部位T4b任何級(jí)別M0任何級(jí)別任何部位任何級(jí)別N3M0任何級(jí)別任何部位Ⅳ期任何級(jí)別任何級(jí)別M1任何級(jí)別任何部位

注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位5/17/2023第十九頁(yè)，共35頁(yè)。表2食管腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期0期TisN0M0G1,XⅠA期T1N0M0G1-2,XⅠB期T1N0M0G3T2N0M0G1-2,XⅡA期T2N0M0G3ⅡB期T3N0M0任何級(jí)別T1-2N1M0任何級(jí)別ⅢA期T1-2N2M0任何級(jí)別T3N1M0任何級(jí)別T4aN0M0任何級(jí)別ⅢB期T3N2M0任何級(jí)別ⅢC期T4aN1-2M0任何級(jí)別T4b任何級(jí)別M0任何級(jí)別任何級(jí)別N3M0任何級(jí)別Ⅳ期任何級(jí)別任何級(jí)別M1任何級(jí)別

注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；X指未記載腫瘤部位5/17/2023第二十頁(yè)，共35頁(yè)。2002年分期1.T—原發(fā)腫瘤侵及深度

Tx:原發(fā)腫瘤不能測(cè)定

T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis:原位癌

T1：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及食管纖維膜

T4：腫瘤侵及鄰近器官2.N—區(qū)域淋巴結(jié)（圖9-2-2）

Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測(cè)定

6個(gè)）N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（切除標(biāo)本中全部淋巴結(jié)

N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（圖9-2-2）

Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胸上段食管癌

M1a:頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b:其它的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胸中段食管癌

M1a：不應(yīng)用

M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胸下段食管癌

M1a：腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b：其它的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5/17/2023第二十一頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第二十二頁(yè)，共35頁(yè)。6診斷6.1臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。6.2病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽(yáng)性。臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。5/17/2023第二十三頁(yè)，共35頁(yè)。7、鑒別診斷7.1食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.2賁門痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長(zhǎng)，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。7.3食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)，因此在診斷食管憩室的時(shí)候應(yīng)避免漏診。7.4食管結(jié)核：少見(jiàn)，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.5食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見(jiàn)，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。7.6其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無(wú)力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來(lái)鑒別。5/17/2023第二十四頁(yè)，共35頁(yè)。8治療

8.1治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分（見(jiàn)附錄C）。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。5/17/2023第二十五頁(yè)，共35頁(yè)。8.2手術(shù)治療

8.2.1手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對(duì)食管癌進(jìn)行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來(lái)決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對(duì)術(shù)者有準(zhǔn)入要求）。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除11個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。5/17/2023第二十六頁(yè)，共35頁(yè)。5/17/2023第二十七頁(yè)，共35頁(yè)。8、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥8.2.2下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。食管癌放療后復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。8.2.3下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）：診斷明確的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主動(dòng)脈及氣管的T4病變）食管癌患者。心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。5/17/2023第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。8.3放射治療（如無(wú)放療條件可轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院）

食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。8.3.1原則應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測(cè)和積極的支持治療。術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。同步放化療時(shí)劑量為50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。單純放療國(guó)內(nèi)習(xí)慣使用劑量為60-70Gy/6-7周。8.3.2治療效果放射治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄D）。8.3.3防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、腎、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)它們的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄E）。8.3.4三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機(jī)來(lái)進(jìn)行放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，確認(rèn)和實(shí)施。5/17/2023第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。8、化學(xué)治療

食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。8.4.1原則必須掌握臨床適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。8.4.2治療效果化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄D）。8.4.3常用方案對(duì)于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：DDP+TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）NDP+5Fu（奈達(dá)鉑加氟尿嘧啶）對(duì)于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）5/17/2023第三十頁(yè)，共35頁(yè)。8.5食管癌分期治療模式：a)Ⅰ期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。b）Ⅱ期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。5/17/2023第三十一頁(yè)，共35頁(yè)。8.5食管癌分期治療模式：c)Ⅲ期對(duì)于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過(guò)術(shù)前放療可以增加切除率。對(duì)于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療