醫(yī)案之慢性胃炎潰瘍2014

醫(yī)案之慢性胃炎潰瘍2014第一頁，共45頁。慢性胃炎——指不同病因引起的各種慢性胃粘膜炎性病變，是一種常見病，其發(fā)病率在各種胃病中居首位。慢性淺表性胃炎慢性糜爛性胃炎慢性萎縮性胃炎（粘膜腸上皮化生，伴有G細胞喪失和胃泌素分泌減少；伴有泌酸腺的喪失，導致胃酸，胃蛋白酶和內(nèi)源性因子的減少）第二頁，共45頁。*根據(jù)慢性胃炎的不同類型進行治療：糜爛性胃炎治在清肝泄熱；69-3淺表性胃炎宜于健脾清胃；淺表萎縮性胃炎重在健脾養(yǎng)胃；81-2消化性潰瘍防復發(fā)應注重健脾益胃；

第三頁，共45頁。慢性胃炎根據(jù)胃粘膜病變的特征，又可細分：①部位：如胃體、胃竇、賁門等。②性質(zhì)與分級：淺表性萎縮性輕、中、重度三級。③炎癥活動的程度：胃粘膜上皮的中性粒細胞浸潤及退行性變:活動期/靜止期，活動范圍又可分為:彌漫性/局限性；第四頁，共45頁。④有無化生及其類型:化生分為腸腺化生（腸化）假幽門腺化生前者常見于萎縮性胃炎，偶可見于淺表性胃炎甚或正常粘膜，后者僅見于萎縮性胃炎，是指胃體粘膜由胃竇粘膜所替代，常沿胃小彎向上移行，稱胃竇潛移。第五頁，共45頁。

慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎易伴腸上皮化生與非典型增生，稱為胃癌前病變。其中小腸型化生的上皮分化好，大腸型化生的上皮分化差，與癌的關(guān)系密切。非典型增生則意味著其增生的細胞向不成熟的方向發(fā)展，介于癌前狀態(tài)，而重度非典型增生，已近胃癌，宜手術(shù)治療。第六頁，共45頁。

*阻斷腸上皮化生及非典型增生的治療；

行氣活血：如郁金、延胡、佛手、木香、丹參、桃仁、三棱、莪術(shù)、五靈脂、石見穿、九香蟲、祛瘀解毒：如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。69

-380-2第七頁，共45頁。消化性潰瘍（PU）主要是指發(fā)生在胃（GU）和十二指腸球部（DU）的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故名。潰瘍是指粘膜缺損超過粘膜肌層者而言，故不同于糜爛。第八頁，共45頁。

慢性胃炎相關(guān)的病因——1、胃粘膜損傷因子（刺激性物質(zhì)、深度輻射等）2、幽門螺旋桿菌、病毒及其毒素3、膽汁、十二指腸液反流

77-8,78-9,92-24、胃竇內(nèi)容物儲留

87-王5、生活、精神因素

6、環(huán)境變化74-4,75-67、其他疾?。ㄈ缒蚨景Y、潰瘍性結(jié)腸炎等）8、遺傳現(xiàn)象第九頁，共45頁。

*清除Hp的治療；70-3；66-2；80-2清熱解毒，如黃連、黃芩、虎杖、白花舌蛇草、蒲公英等；開郁化濕，如竹茹、薏仁、豆蔻仁、郁金、佛手等；

第十頁，共45頁。

慢性胃炎——8例（內(nèi)臟下垂1，無明確診斷3）

慢性淺表性胃炎——7例（膽汁返流1，息肉1，胃下垂1）慢性萎縮性胃炎——11例（膽汁返流1，息肉1，膽囊炎1）慢性淺表萎縮性胃炎——5例慢性糜爛性胃炎——1例慢性肥厚性胃炎——1例（合并胃下垂）胃竇炎——1例消化性（胃）潰瘍——7例（粘膜脫垂1）胃小彎潰瘍——3例十二指腸潰瘍——3例胃下垂——3例（結(jié)腸下垂1，潰瘍出血史1）完全性幽門梗阻——1例（潰瘍出血史）第十一頁，共45頁。消化性潰瘍——

致潰瘍的攻擊因子=======胃粘膜的保護因子§攻擊因子：1胃酸與胃蛋白酶2幽門螺旋桿菌（Hp）3胃動力學異常（胃排空延遲或滯留）4非甾體類抗炎藥（NSAID）5吸煙6應激7其他如機械刺激，飲食因素刺激等?！毂Ｗo因子：1粘液主要成分為粘蛋白和粘多糖；2粘膜屏障3粘膜血流（GMBF）4細胞更新5胃粘膜中的前列腺素（PG）6表皮生長因子（EGF）7腦腸肽與神經(jīng)胺類物質(zhì)8十二指腸制動第十二頁，共45頁。1、一般治療：消除與消化道相關(guān)的感染灶，改變不良的生活習慣等。2、藥物治療：（1）消除損傷因素：a、清除Hp感染；b、促進胃蠕動，減少腸液反流；c、制酸；（2）保護胃粘膜:a、加固胃粘膜屏障，促進上皮細胞生長；

b、胃粘膜營養(yǎng)劑；（3）其它相關(guān)處理：低胃酸者、貧血、憂郁等。3、手術(shù)治療：重度異型增生者考慮手術(shù)治療。第十三頁，共45頁。

*制酸和護膜的治療；如烏賊骨、瓦楞子、煅龍骨、浙貝、珍珠層粉、鳳凰衣等。

*促進潰瘍愈合、減少疤痕組織的治療；加行氣活血之品，如郁金、延胡、佛手、三七等。第十四頁，共45頁。

胃痛,又稱胃脘痛；

中醫(yī)痞滿（按病位分有胸痞、心下痞等）；

嘔吐（嘔、吐、干嘔）；痞（P71—例5）、嘈雜（P75—例5）、脾約（P90—?。?/p>

噎證（P67—1）、胃脘痛第十五頁，共45頁。慢性胃炎、消化性潰瘍——

飲食失調(diào)

情志因素脾胃初起濕熱阻滯、氣郁不暢為主；

感受邪氣損傷久則脾胃氣陰受傷，

脾胃虛弱進而胃絡血瘀；

病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。第十六頁，共45頁。肝胃——20例胃——16例

51例脾胃——8例肝脾胃——5例肝腎脾胃——1例93-施脾胃膀胱經(jīng)——1例75-6第十七頁，共45頁。胃痛痞滿嘔吐寒邪客胃；實痞邪熱內(nèi)陷；實證外邪犯胃；飲食停滯；飲食停滯；飲食停滯；肝氣犯胃；痰濕內(nèi)阻；痰飲內(nèi)停；肝胃郁熱；肝郁氣滯；肝氣犯胃；瘀血停滯；虛痞脾胃虛弱；虛證脾胃虛弱；濕熱中阻；胃陰不足；胃陰虧虛；脾胃虛寒；第十八頁，共45頁。胃痛寒邪客胃（良附丸）；飲食停滯（保和丸）；肝氣犯胃（柴胡疏肝散）；肝胃郁熱（丹梔逍遙散）；瘀血停滯（失笑散合丹參飲）；濕熱中阻（清中湯）；胃陰虧虛（一貫煎合芍藥甘草湯）；脾胃虛寒（黃芪建中湯）；第十九頁，共45頁。痞滿實痞邪熱內(nèi)陷（大黃黃連瀉心湯）；飲食停滯（保和丸）；痰濕內(nèi)阻（二陳湯）；肝郁氣滯（越鞠丸）；虛痞脾胃虛弱（補中益氣湯）；嘔吐實證外邪犯胃（霍香正氣散）；飲食停滯（保和丸）；痰飲內(nèi)停（小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯）；肝氣犯胃（四逆散合半夏厚樸湯）；虛證脾胃虛弱（香砂六君子湯）；胃陰不足（麥門冬湯）；第二十頁，共45頁。1、按統(tǒng)編教材證型分類胃寒型胃熱型氣滯型濕阻型瘀滯型陰虛型陽虛型脾胃虧虛型2、疑難醫(yī)案肝郁脾虛證夾瘀證：肝胃不和夾瘀脾胃虛寒夾瘀中虛濕阻夾瘀陰虛腑實夾瘀氣陰兩虛夾瘀痰瘀交阻3、特殊醫(yī)案肝腎陰虛胃病郁證潰瘍病合并出血組方獨特第二十一頁，共45頁。慢性胃炎70-2肝郁氣滯，橫逆侮土疏肝解郁，和中理氣73-1濕熱壅滯脾胃清熱化濕，理氣導滯74-4中陽不運，濕阻氣陷升運中陽，化氣化濕75-5氣滯、濕熱濁邪久羈清熱化濁行氣76-7胃中水氣痞結(jié)散痞結(jié)，益中氣81-1脾胃氣虛補益中土83-1中焦寒滯，脾胃虧虛溫中散寒，扶脾實腸87-3肝火郁勃，胃絡受灼清胃平肝第二十二頁，共45頁。70-2盛國榮柴胡枳殼菜豆殼佛手陳皮砂仁代赭石沙參淮山甘草鳳凰衣+檳榔茯苓川連73-1董建華蘇梗香附陳皮砂仁枳殼大腹皮黃連黃芩大黃

神曲桑枝

→異功散雞內(nèi)金74-4丁光迪陳皮藿香柴胡川芎藁本蒼術(shù)桂枝茯苓澤瀉炒麥芽神曲炙甘草+黨參白術(shù)第二十三頁，共45頁。75-5徐景藩川樸枳殼陳皮法夏香附佛手麥芽黑丑通草川連

良姜

白芍麥芽炙甘草五靈脂+麥冬76-7岳美中生姜干姜半夏黃芩黃連黨參炙甘草大棗→加味六君子湯83-1何任制川烏川椒高良姜干姜制附子黨參白術(shù)炙甘草瓦楞子赤石脂第二十四頁，共45頁。81-1（嚴蒼山）Ⅰ炙黃芪淮山沙參薏米陳皮茯苓石蓮肉谷芽麥芽柴胡升麻資生丸Ⅱ+太子參白術(shù)；白蒺藜Ⅲ炙黃芪太子參白術(shù)沙參黃精白芍當歸薏米青陳皮藿香佩蘭雞內(nèi)金柴胡升麻Ⅳ補中益氣湯九轉(zhuǎn)黃精丹陳飴糖黨參白術(shù)茯苓炙甘草扁豆薏米砂仁淮山蓮子肉桔梗藿香橘紅白豆蔻澤瀉芡實麥芽山楂黃連第二十五頁，共45頁。87-3（嚴蒼山）Ⅰ旱蓮草蒲公英煅石膏仙鶴草白芍益母草路路通五靈脂赤芍延胡索瓦楞子Ⅱ蒲公英紫花地丁仙鶴草白芍茜草炭路路通五靈脂桃仁丹參延胡索川楝子九香蟲遠志Ⅲ蒲公英仙鶴草茜草炭路路通五靈脂桃仁川楝子九香蟲柴胡香附ⅣⅤ（略）第二十六頁，共45頁。慢性淺表性胃炎66-2食后上腹發(fā)脹，噯氣、矢氣則舒……大便不暢73-3食后胃脘即痛，噯氣不舒，脘腹脹滿；大便干結(jié)78-9胃脘灼痛，進食加劇，嘔惡，吐苦水；便秘84-4上腹冷痛，喜暖喜按，餐前/餐后，無明顯噯氣，大便正常92-2咽中不適，如有物阻，因情志加重，膽汁反流，大便正常94-徐胃脘隱痛、無規(guī)律抽動，胸悶短氣，善嘆息，食飲皆少。71-5胃脘痞脹，食后甚，噯氣則舒，食飲皆少，晨起惡心，大便2日1行、微溏。第二十七頁，共45頁。66-2徐景藩蘇梗枳殼香附陳皮木香烏藥檳榔降香佛手石見穿白芍炙甘草+枳實谷芽78-9何炎燊半夏干姜柴胡香附蘇葉蘇梗木蝴蝶代赭石黃連黃芩太子參→柴芍六君湯+竹茹木蝴蝶砂仁

84-4徐景藩香附延胡木香高良姜10-5蓽澄茄10-3桂枝白術(shù)茯苓炙甘草谷芽白芍五靈脂第二十八頁，共45頁。92-2徐景藩蘇梗半夏10-6厚樸茯苓生姜

枳殼刀豆殼柿蒂木蝴蝶威靈仙通草赤芍+麥冬白芍生甘草→厚樸花木蝴蝶麥冬甘草94-徐橘皮橘葉佛手娑羅子合歡花郁金薄荷炙甘草小麥大棗百合當歸+谷芽71-5徐景藩橘皮佛手合歡花郁金蘇梗枳殼香附

法夏

代赭石石菖蒲白芍炙甘草雞內(nèi)金石見穿+谷芽麥芽第二十九頁，共45頁。73-3（趙紹琴）Ⅰ青皮陳皮枳殼旋復花代赭石蟬衣僵蠶片姜黃防風白芷蘆根茅根Ⅱ枳殼川楝子元胡蘇葉藿香香附大黃1桔梗焦三仙（麥芽山楂神曲）水紅花子Ⅲ川楝子元胡藿香佩蘭荊芥炭防風焦三仙水紅花子Ⅳ青皮陳皮藿香佩蘭蘇葉大腹皮檳榔

大黃3梔子茵陳焦三仙水紅花子Ⅴ青皮陳皮藿香佩蘭川楝子大腹皮

大黃5梔子茵陳黃芩柴胡滑石第三十頁，共45頁。慢性萎縮性胃炎66-1胃陽不展，腑失通降通陽和腑69-4氣滯化火，胃陰受傷通腑泄熱，滋養(yǎng)胃陰73-2濕熱內(nèi)阻，肝胃失和清化理氣，舒肝和胃77-8肝胃氣滯，濕熱內(nèi)蘊疏肝和胃，清熱化濕79-1胃陰不足，久病入絡養(yǎng)陰益胃，通絡止痛81-3胃陰虧耗養(yǎng)津潤胃，酸甘化陰81-2脾胃氣陰兩虛不宜苦寒過溫過補85-1木土不和，氣滯作痛健脾和胃，舒肝理氣86-1肝胃不和，兼夾瘀熱調(diào)肝和胃，清化瘀熱89-2脾虛胃逆，濕阻化熱健脾和胃，清熱祛濕90-丁胃氣郁滯，脾約津傷治以通降，行氣顧陰第三十一頁，共45頁。慢性萎縮性胃炎66-1胃痛脘脹，食后甚，嘈雜，噯氣，便秘。69-4胃脘隱痛、灼熱，食后脹，大便干結(jié)，口渴引飲。73-2胃脘痛（放射），嘔惡，大便稀溏、日3行，口干苦，苔干黃燥。77-8胃脘脹痛，噯氣，嘔惡，吐苦涎，食飲少，大便曾溏79-1胃脘痛，口干而渴，大便結(jié)。81-3胃脘隱痛，得酸甜舒，口干便燥，舌光紅少津。81-2胃脘不適隱痛，食后甚，脘悶腸鳴，大便先硬后溏。第三十二頁，共45頁。慢性萎縮性胃炎85-1胃脘疼痛無定時，燒心泛酸，食酸甜加劇，噯氣頻作，大便1~2日一行。86-1胃脘隱痛脹滿，噯氣頻作，大便通。舌紅苔薄膩。89-2胃脘脹痛，食后甚，噯氣，便溏。苔膩微黃。90-丁胃脘痛，脘腹痞脹，喜溫按，大便艱行，便后痛脹減，舌嫩紅無苔。第三十三頁，共45頁。66-1王任之佛手柑香附枳殼九香蟲全瓜蔞薤白蒼術(shù)半夏吳茱萸+萊菔根黃連川芎玄明粉陳瓢皮69-4董建華枳殼竹茹香櫞皮佛手

全瓜蔞

黃芩

黃連酒軍+香附；沙參麥冬天花粉石斛白芍甘草蘆根烏梅77-8徐景藩姜半夏10-6陳皮枳殼厚樸佛手柴胡生姜黃芩黃連+石見穿薏仁茯苓白芍谷芽麥芽厚樸花79-1陳伯勤沙參麥冬玉竹百合白芍甘草大棗丹參谷芽+香櫞皮第三十四頁，共45頁。81-3姜春華佛手川楝子白蔲殼沙參石斛天花粉玉竹麥冬甘草白芍烏梅麻仁81-2何炎燊半夏陳皮烏藥沙參石斛玉竹麥冬百合太子參淮山炙甘草+黃芪白芍大棗85-1步玉如吳萸陳皮荷梗烏藥旋復花代赭石黃連+元胡川楝枳殼；梔子黨參白術(shù)甘草百合石斛麥冬花粉茯苓皮冬瓜皮焦六曲雞內(nèi)金第三十五頁，共45頁。86-1張鏡人柴胡香附佛手枳殼平地木旋復花代赭石黃芩白花蛇舌草半枝蓮鐵樹葉赤芍八月札白術(shù)炙甘草白芍烏梅谷芽89-2梁乃津法夏枳殼佛手木香蘇梗柴胡陳皮石菖蒲黃芩黃連黨參白術(shù)+五靈脂三七末90-丁陳皮川楝子川樸枳實10-5大黃火麻仁桃仁五靈脂蜣螂蟲沙參麥冬白芍+青皮全瓜蔞炙甘草第三十六頁，共45頁。73-2（步玉如）柴胡元胡川楝子陳皮枳殼法夏竹茹茯苓生姜黃芩梔子太子參炙甘草白芍+白術(shù)冬瓜皮第三十七頁，共45頁。慢性淺表萎縮性胃炎67-1肝胃不和，郁熱內(nèi)生清肝理氣68-2熱郁氣滯，肝胃不和清疏和胃不耗液70-1肝胃不和，熱郁耗陰80-2陰虛郁熱，氣滯血瘀養(yǎng)陰泄熱斂氣和陰90-1氣陰大虛，瘀阻脈絡補氣養(yǎng)陰活血通絡

退虛熱胃脘痞脹，食后甚，灼熱感，吞咽胸骨后痛，欲飲水，大便量少。胃痛，頻頻噯氣，口咽干苦，大便結(jié)。胃隱痛，饑嘈不寧，時腹脹不適，大便秘結(jié)。胃隱痛、脹痛，時痞脹殊甚，食后甚，噯氣舒，不泛酸，夜間胃中嘈熱，口干欲飲，大便常。胃脘痛，間歇性嘔吐，大便七日未行。苔剝幾光。第三十八頁，共45頁。消化性或胃潰瘍79-2瘀血內(nèi)結(jié)中焦辛通胃絡，活血化瘀83-2胃陽久虛，寒滯阻中溫中，散寒，理氣91-2胃陰不足，瘀熱傷絡養(yǎng)陰暢血，涼血止血92-1痰濁阻于胃絡化瘀消痰93-施肝腎虧虛益肝腎95-梁胃絡血瘀收澀止血，消瘀行氣95-章消瘀、止血、生肌87-王脾胃虛寒，氣滯血瘀肝旺健脾舒肝，理氣化瘀降逆和胃第三十九頁，共45頁。胃小彎潰瘍71-4肝氣犯胃，瘀阻氣滯和肝健脾，活血調(diào)氣82-3脾虛氣滯，陰虛胃熱調(diào)脾補中，養(yǎng)陰清胃88-1脾虛濕滯，瘀血為患清熱利濕，祛瘀生新十二指腸潰瘍78-1氣郁日久入絡活血化瘀定痛79-3氣滯血瘀，郁久化火行氣活血化瘀清火益陰寧絡87-2肝胃不和，氣血瘀阻疏肝理氣，化瘀止痛第四十頁，共45頁。（二）醫(yī)案的辨治主法“中焦如衡，非平不安”；

胃體陽用陰，得陰則安；

胃以通降為補。90-丁第四十一頁，共45頁。