廣西臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與管理年會(huì)資料 血液分析流程改進(jìn)的思考

血液分析流程改進(jìn)的思考四川大學(xué)華西醫(yī)院江

虹主要內(nèi)容檢驗(yàn)流程的管理思路血液分析檢測(cè)流程中的效率問題標(biāo)本管理的流程改進(jìn)與實(shí)施血液分析復(fù)檢流程的改進(jìn)與實(shí)施檢驗(yàn)流程管理思路及流程改進(jìn)的實(shí)施檢驗(yàn)流程的管理思路流程管理的需求臨床檢驗(yàn)的現(xiàn)狀及作用檢測(cè)水平和服務(wù)質(zhì)量已成為衡量醫(yī)院診療水平的重要標(biāo)桿之一醫(yī)院發(fā)展及病人就醫(yī)的需求為滿足不斷增高的臨床服務(wù)需求，進(jìn)行檢驗(yàn)流程管理是目前需要科室管理者重點(diǎn)關(guān)注的問題實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的要求對(duì)檢驗(yàn)流程的管理和不斷的持續(xù)改進(jìn)提出了更高的要求科室自身發(fā)展的要求不斷增漲的工作量給科室的臨床工作造成了巨大的壓力，而人力及設(shè)備的不足也日益突顯，現(xiàn)有工作流程要滿足臨床和病人的需求，達(dá)到科室的服務(wù)方針和目標(biāo)已存在一定困難，尤其是時(shí)效性問題已成為科室面臨的瓶頸檢驗(yàn)流程的管理思路實(shí)驗(yàn)室中的潛在錯(cuò)誤可能會(huì)導(dǎo)致與質(zhì)量相關(guān)的問題管理目標(biāo)質(zhì)量速度成本復(fù)雜的流程可能會(huì)造成比預(yù)期更長(zhǎng)的周轉(zhuǎn)時(shí)間非理想的實(shí)驗(yàn)室工作環(huán)境可能會(huì)影響員工生產(chǎn)率檢驗(yàn)流程改進(jìn)的實(shí)施流程改進(jìn)步驟流程管理成效評(píng)估明確流程改進(jìn)目標(biāo)及方案流程改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施流程現(xiàn)狀分析分析確定流程改進(jìn)方案檢驗(yàn)流程的管理思路檢驗(yàn)流程管理的關(guān)注點(diǎn)：檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性檢測(cè)過程的時(shí)效性隨著檢測(cè)質(zhì)量意識(shí)的提高和檢測(cè)質(zhì)量管理體系的建立與運(yùn)行，可以較好地保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，而檢測(cè)樣本量的增加、檢測(cè)設(shè)備的改變等可使檢測(cè)過程的時(shí)效性發(fā)生變化，因此，檢測(cè)的時(shí)效性成為目前關(guān)注的重點(diǎn)血液分析檢驗(yàn)流程管理血液分析檢測(cè)中常見的效率問題血液分析流程的效率問題質(zhì)量要求高與效率低的矛盾

質(zhì)量是所有管理者追求的目標(biāo)質(zhì)量效率

質(zhì)量要求是結(jié)果準(zhǔn)確性的基本保障

效率是所有操作者的期望

也是對(duì)臨床服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)血液分析流程的效率問題運(yùn)送采集檢測(cè)審核復(fù)檢報(bào)告接收復(fù)檢方法運(yùn)送時(shí)間報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)抗凝不當(dāng)儀器速度篩選規(guī)則復(fù)檢規(guī)則前處理方法報(bào)告時(shí)間保存不當(dāng)手工誤差執(zhí)行情況假陰性率標(biāo)本查找效率標(biāo)本前處理的效率儀器檢測(cè)效率計(jì)數(shù)、形態(tài)復(fù)檢效率血液分析流程的效率問題？標(biāo)本管理效率儀器檢測(cè)效率復(fù)檢效率審核效率？血液分析流程的效率問題標(biāo)本管理的效率問題1：標(biāo)本前處理能否不用人工篩選標(biāo)本、編號(hào)？不同檢測(cè)項(xiàng)目是否能同一管采集？能否實(shí)現(xiàn)一管通？HbA1cESRHbA1cESRRe-test歸檔CBC+R流式血液分析流程的效率問題標(biāo)本管理的效率問題2：標(biāo)本處理順序優(yōu)化及標(biāo)本保存把同類標(biāo)本自動(dòng)標(biāo)本歸類保存，自動(dòng)標(biāo)記查找？篩選集中處理？SP-10優(yōu)化SP-10上的樣本流量，SP-10血液分析流程的效率問題儀器檢測(cè)效率問題：?jiǎn)栴}標(biāo)本的解決效率儀器速度慢問題標(biāo)本多一人一機(jī)效率低儀器無法自動(dòng)處理血液分析流程的效率問題復(fù)檢效率問題1：標(biāo)本篩選、查找單憑人工篩選手工查找容易漏費(fèi)時(shí)費(fèi)力血液分析流程的效率問題復(fù)檢效率問題2：計(jì)數(shù)類復(fù)檢使TAT延長(zhǎng)常用計(jì)數(shù)類復(fù)檢方法儀器重做問題點(diǎn)干擾無法排除誤差大、TAT長(zhǎng)非定量、TAT長(zhǎng)手工計(jì)數(shù)鏡檢血液分析流程的效率問題復(fù)檢效率問題3：形態(tài)類復(fù)檢規(guī)則的有效性鏡檢不標(biāo)準(zhǔn)化鏡檢人數(shù)不足水平參差不平形態(tài)復(fù)檢社區(qū)遠(yuǎn)程診斷人數(shù)、水平不足鏡檢結(jié)果難保證結(jié)果難以追溯保存血液檢驗(yàn)流程管理血液分析標(biāo)本管理流程改進(jìn)與實(shí)施血液分析標(biāo)本管理流程改進(jìn)與實(shí)施標(biāo)本管理系統(tǒng)TS-10的應(yīng)用TS-10

+XN9000（7+2）血液分析標(biāo)本管理流程改進(jìn)與實(shí)施一、標(biāo)本管理系統(tǒng)TS-10實(shí)現(xiàn)在“一管通”CBC+DIFF自動(dòng)篩選HbA1cESROthertestClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle血液檢驗(yàn)流程管理血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施復(fù)檢包括：標(biāo)本狀態(tài)確認(rèn)（凝塊、血少、脂血、溶血等）重新檢測(cè)（包括不同方法）?

血片瀏覽manualscanofperipheral

smear血涂片鏡檢血片只作粗略的檢查，如確認(rèn)血小板計(jì)數(shù)，有無血小板或紅細(xì)胞聚集，尾部有無大型、異常細(xì)胞CAP

ChecklistHEM.34200?

血片分類manualdifferential

count血片作精確的白細(xì)胞分類Hasthe

laboratory

establishedchecking

and

reviewingleukocydifferentialcounterdata,

histogrand/or

blood

filmsforclinically

iresultsflaggedbythe

automatedifferentialcounter??

血片詳查manualperipheral

smearreview血片全片瀏覽和/或細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，細(xì)胞形態(tài)的詳細(xì)觀察血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施人工進(jìn)行儀器復(fù)檢費(fèi)時(shí)費(fèi)力。能否簡(jiǎn)化流程？現(xiàn)有復(fù)檢流程分析儀器檢標(biāo)本狀態(tài)異儀器狀態(tài)異常；單純數(shù)量異常報(bào)警、觸發(fā)鏡檢規(guī)則無觸發(fā)規(guī)則審核報(bào)告常確認(rèn)

人復(fù)

工檢

下項(xiàng)

單目重新采集標(biāo)本按SOP流程處理；鏡檢重新檢測(cè)血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施國際41條復(fù)檢規(guī)則1.新生兒：（1）復(fù)檢條件：首次檢測(cè)標(biāo)本；（2）復(fù)檢要求：涂片鏡檢2.WBC、RBC、Hb、PLT、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）：（1）復(fù)檢條件：超出線性范圍；（2）復(fù)檢要求：稀釋標(biāo)本后重新測(cè)定。3.WBC、PLT：（1）復(fù)檢條件：低于實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的儀器線性范圍；（2）復(fù)檢要求：按實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)41條規(guī)則中的復(fù)檢方式：4.WBC、RBC、Hb、PLT：標(biāo)本，③如果維持不變，用替代方法計(jì)數(shù)。5.WBC：（1）復(fù)檢條件：首6.WBC：（1）復(fù)檢條件：37.PLT：（1）復(fù)檢條件：首8.PLT：（1）復(fù)檢條件：D涂片鏡檢：33條確認(rèn)形態(tài)：9條確認(rèn)數(shù)量：14條人工分類：10條重新檢測(cè)：9條確認(rèn)標(biāo)本狀態(tài)：6條檢9.Hb：（1）復(fù)檢條件：首次鏡檢，②確認(rèn)標(biāo)本是否符合要求10.平均紅細(xì)胞體積（MCV）檢要求：涂片鏡檢11.MCV：（1）復(fù)檢條件：變化，要求重送新鮮血關(guān)變化，②如無大紅細(xì)胞相關(guān)12.MCV：（1）復(fù)檢條件：求13.平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度凝集及球形紅細(xì)胞。標(biāo)本是否有脂血、溶血、RBC14.MCHC：（1）復(fù)檢條件15.RDW：（1）復(fù)檢條件：污染或其他標(biāo)本原因。血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施國內(nèi)血液協(xié)作組制定的復(fù)檢規(guī)則23條復(fù)檢方法分類

實(shí)驗(yàn)室是按什么方式進(jìn)行“復(fù)檢”的？涂片鏡檢：20條確認(rèn)形態(tài)：4條“復(fù)檢率”和“鏡檢率”是多少？確認(rèn)數(shù)量：7條

“檢測(cè)效率”如何保證？人工分類：9條重新檢測(cè)：2條確認(rèn)標(biāo)本狀態(tài)：4條血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施一、應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)減少計(jì)數(shù)類鏡檢?

“涂片鏡檢”中“確認(rèn)數(shù)量”規(guī)則占了30%?

如果儀器有更可靠的替代方法進(jìn)行數(shù)量確認(rèn)，是否可以減少“鏡檢率”？41條規(guī)則中的復(fù)檢方式：涂片鏡檢：33條確認(rèn)形態(tài)：9條23條規(guī)則中的復(fù)檢方式：涂片鏡檢：20條確認(rèn)形態(tài)：4條確認(rèn)數(shù)量：7條人工分類：9條確認(rèn)數(shù)量：9條人工分類：15條重新檢測(cè)：9條重新檢測(cè)：2條確認(rèn)標(biāo)本狀態(tài)：6條確認(rèn)標(biāo)本狀態(tài)：4條血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施儀器先進(jìn)的檢測(cè)功能的應(yīng)用Fluorocell

PLT主要對(duì)含核酸豐富的細(xì)胞內(nèi)構(gòu)造進(jìn)行特異性染色LW模式中的WBC的計(jì)數(shù)是全血模式的3倍，因此LW模式中散點(diǎn)較多WPC通道血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施儀器自動(dòng)復(fù)檢功能的應(yīng)用類型觸發(fā)原因檢測(cè)過程中，儀器動(dòng)作異常（故障）復(fù)檢內(nèi)容重新執(zhí)行初檢Repeat在保留初檢結(jié)果的同時(shí)再次分析樣本Rerun

結(jié)果低可信度某項(xiàng)結(jié)果因干擾或異常細(xì)胞出現(xiàn)引起低可信度結(jié)果初檢結(jié)果提示應(yīng)測(cè)試更多參數(shù)Reflex3R是指XN系列的三個(gè)復(fù)檢方式，是基于規(guī)則的判定針對(duì)第一次分析的結(jié)果進(jìn)行的。

儀器可以根據(jù)規(guī)則判定結(jié)果，執(zhí)行［Repeat］分析、［Rerun］分析、［Reflex］分析以獲得第二次分析結(jié)果，并在IPU中注釋、審核或輸出血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施血小板的檢測(cè)例：紅細(xì)胞碎片綜合征中的血小板干擾-I6.2x10^4/uL人工審核尋找標(biāo)本推PLT報(bào)警，觸發(fā)鏡檢規(guī)則or染片鏡檢常規(guī)檢測(cè)流程血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施自動(dòng)復(fù)檢流程-I儀器自動(dòng)復(fù)檢：CBC+PLT-FPLT報(bào)警，觸發(fā)Reflex規(guī)則①PLT-I只檢測(cè)粒子的大小，故易受干擾②PLT-O使用FCM

2次元分類，較PLT-I可特異性地測(cè)定血小板，但是仍存在受部分物質(zhì)影響的情況。③PLT-F使用可強(qiáng)烈著染血小板的熒光色素染色后，通過FCM分類，可非常特異性地測(cè)定血小板血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施結(jié)果報(bào)告以PLT-F結(jié)果為準(zhǔn)血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施血小板的檢測(cè)例：低值范圍的血小板樣本中，PLT-F測(cè)定的精度最高無PLT體積分布異常標(biāo)志有PLT體積分布異常標(biāo)志片桐尚子(慶應(yīng)義塾大學(xué)醫(yī)院）：Sysmex

Journal

Vol.34

Suppl.2

2011血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施白細(xì)胞的檢測(cè)例：低值白細(xì)胞檢測(cè)人工審核尋找標(biāo)本W(wǎng)規(guī)則推染片鏡檢or常規(guī)檢測(cè)流程血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施儀器自動(dòng)復(fù)檢：LW模式CBC+DIFF+WPCWB規(guī)則數(shù)量由儀器低值模式確認(rèn)，異常細(xì)胞由WPC（幼稚細(xì)胞通道）確認(rèn)無異常報(bào)告自動(dòng)復(fù)檢流程血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施L-WBC檢測(cè)原理WB

modeLW

mode由于LW模式中的WBC的計(jì)數(shù)是全血模式的3倍，因此LW模式中散點(diǎn)較多。WBC:

1,220/uL:

52.5%WBC:

1,160/uL:

50.8%NEUTNEUTLYMPHMONOEO:

41.0%:

4.9%:

1.6%:

0.0%LYMPHMONOEO:

39.5%:

7.9%:

1.8%:

0.0%BASOBASO可更準(zhǔn)確且高精度地測(cè)定低值范圍的白細(xì)胞，提供高可靠性的分類數(shù)據(jù)血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施低值白細(xì)胞檢測(cè)功能提高白細(xì)胞檢測(cè)精度新鮮血液田中雄三(東海大學(xué)醫(yī)院)：SysmexJournal

Vol.34

Suppl.2

2011CBC

+DIFF

+WPC+RET

+PLT-FLW

mode

andWBmode血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施白細(xì)胞的檢測(cè)例：異常細(xì)胞檢測(cè)靈敏度提高XE系列異常細(xì)胞提示Blasts/

Abn

Lympho?AtypicalLympho?NegativeXN系列WPC

通道特異度提高Blasts?

checkAbn

Lympho?checkBlasts?AbnLympho?Atypical

Lympho?Negative血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施WPC通道原理WPC散點(diǎn)圖Flag：Abnormallymph?,Blasts?,AbnLymphAtypical

lymph?WBCBlast溶血?jiǎng)篖ysercell

WPC染色液：Fluorocell

WPC異常淋巴細(xì)胞Blast原始細(xì)胞WBCAbnLymph成熟白細(xì)胞SSC：側(cè)向散射光血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施二、應(yīng)用流水線及自動(dòng)復(fù)檢功能改善復(fù)檢流程?

減少人為因素，檢測(cè)流程更標(biāo)準(zhǔn)化?

提高檢測(cè)效率，縮短TAT時(shí)間血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施XN以往產(chǎn)品自動(dòng)復(fù)檢功能：檢測(cè)取出檢測(cè)◆減少人工干預(yù)，提高檢測(cè)質(zhì)量Reflex重新上機(jī)Reflex結(jié)