廣西臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與管理年會資料 血液分析流程改進(jìn)的思考

血液分析流程改進(jìn)的思考四川大學(xué)華西醫(yī)院江

虹主要內(nèi)容檢驗(yàn)流程的管理思路血液分析檢測流程中的效率問題標(biāo)本管理的流程改進(jìn)與實(shí)施血液分析復(fù)檢流程的改進(jìn)與實(shí)施檢驗(yàn)流程管理思路及流程改進(jìn)的實(shí)施檢驗(yàn)流程的管理思路流程管理的需求臨床檢驗(yàn)的現(xiàn)狀及作用檢測水平和服務(wù)質(zhì)量已成為衡量醫(yī)院診療水平的重要標(biāo)桿之一醫(yī)院發(fā)展及病人就醫(yī)的需求為滿足不斷增高的臨床服務(wù)需求，進(jìn)行檢驗(yàn)流程管理是目前需要科室管理者重點(diǎn)關(guān)注的問題實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的要求對檢驗(yàn)流程的管理和不斷的持續(xù)改進(jìn)提出了更高的要求科室自身發(fā)展的要求不斷增漲的工作量給科室的臨床工作造成了巨大的壓力，而人力及設(shè)備的不足也日益突顯，現(xiàn)有工作流程要滿足臨床和病人的需求，達(dá)到科室的服務(wù)方針和目標(biāo)已存在一定困難，尤其是時(shí)效性問題已成為科室面臨的瓶頸檢驗(yàn)流程的管理思路實(shí)驗(yàn)室中的潛在錯(cuò)誤可能會導(dǎo)致與質(zhì)量相關(guān)的問題管理目標(biāo)質(zhì)量速度成本復(fù)雜的流程可能會造成比預(yù)期更長的周轉(zhuǎn)時(shí)間非理想的實(shí)驗(yàn)室工作環(huán)境可能會影響員工生產(chǎn)率檢驗(yàn)流程改進(jìn)的實(shí)施流程改進(jìn)步驟流程管理成效評估明確流程改進(jìn)目標(biāo)及方案流程改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施流程現(xiàn)狀分析分析確定流程改進(jìn)方案檢驗(yàn)流程的管理思路檢驗(yàn)流程管理的關(guān)注點(diǎn)：檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性檢測過程的時(shí)效性隨著檢測質(zhì)量意識的提高和檢測質(zhì)量管理體系的建立與運(yùn)行，可以較好地保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，而檢測樣本量的增加、檢測設(shè)備的改變等可使檢測過程的時(shí)效性發(fā)生變化，因此，檢測的時(shí)效性成為目前關(guān)注的重點(diǎn)血液分析檢驗(yàn)流程管理血液分析檢測中常見的效率問題血液分析流程的效率問題質(zhì)量要求高與效率低的矛盾

質(zhì)量是所有管理者追求的目標(biāo)質(zhì)量效率

質(zhì)量要求是結(jié)果準(zhǔn)確性的基本保障

效率是所有操作者的期望

也是對臨床服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)血液分析流程的效率問題運(yùn)送采集檢測審核復(fù)檢報(bào)告接收復(fù)檢方法運(yùn)送時(shí)間報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)抗凝不當(dāng)儀器速度篩選規(guī)則復(fù)檢規(guī)則前處理方法報(bào)告時(shí)間保存不當(dāng)手工誤差執(zhí)行情況假陰性率標(biāo)本查找效率標(biāo)本前處理的效率儀器檢測效率計(jì)數(shù)、形態(tài)復(fù)檢效率血液分析流程的效率問題？標(biāo)本管理效率儀器檢測效率復(fù)檢效率審核效率？血液分析流程的效率問題標(biāo)本管理的效率問題1：標(biāo)本前處理能否不用人工篩選標(biāo)本、編號？不同檢測項(xiàng)目是否能同一管采集？能否實(shí)現(xiàn)一管通？HbA1cESRHbA1cESRRe-test歸檔CBC+R流式血液分析流程的效率問題標(biāo)本管理的效率問題2：標(biāo)本處理順序優(yōu)化及標(biāo)本保存把同類標(biāo)本自動(dòng)標(biāo)本歸類保存，自動(dòng)標(biāo)記查找？篩選集中處理？SP-10優(yōu)化SP-10上的樣本流量，SP-10血液分析流程的效率問題儀器檢測效率問題：問題標(biāo)本的解決效率儀器速度慢問題標(biāo)本多一人一機(jī)效率低儀器無法自動(dòng)處理血液分析流程的效率問題復(fù)檢效率問題1：標(biāo)本篩選、查找單憑人工篩選手工查找容易漏費(fèi)時(shí)費(fèi)力血液分析流程的效率問題復(fù)檢效率問題2：計(jì)數(shù)類復(fù)檢使TAT延長常用計(jì)數(shù)類復(fù)檢方法儀器重做問題點(diǎn)干擾無法排除誤差大、TAT長非定量、TAT長手工計(jì)數(shù)鏡檢血液分析流程的效率問題復(fù)檢效率問題3：形態(tài)類復(fù)檢規(guī)則的有效性鏡檢不標(biāo)準(zhǔn)化鏡檢人數(shù)不足水平參差不平形態(tài)復(fù)檢社區(qū)遠(yuǎn)程診斷人數(shù)、水平不足鏡檢結(jié)果難保證結(jié)果難以追溯保存血液檢驗(yàn)流程管理血液分析標(biāo)本管理流程改進(jìn)與實(shí)施血液分析標(biāo)本管理流程改進(jìn)與實(shí)施標(biāo)本管理系統(tǒng)TS-10的應(yīng)用TS-10

+XN9000（7+2）血液分析標(biāo)本管理流程改進(jìn)與實(shí)施一、標(biāo)本管理系統(tǒng)TS-10實(shí)現(xiàn)在“一管通”CBC+DIFF自動(dòng)篩選HbA1cESROthertestClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle血液檢驗(yàn)流程管理血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施復(fù)檢包括：標(biāo)本狀態(tài)確認(rèn)（凝塊、血少、脂血、溶血等）重新檢測（包括不同方法）?

血片瀏覽manualscanofperipheral

smear血涂片鏡檢血片只作粗略的檢查，如確認(rèn)血小板計(jì)數(shù)，有無血小板或紅細(xì)胞聚集，尾部有無大型、異常細(xì)胞CAP

ChecklistHEM.34200?

血片分類manualdifferential

count血片作精確的白細(xì)胞分類Hasthe

laboratory

establishedchecking

and

reviewingleukocydifferentialcounterdata,

histogrand/or

blood

filmsforclinically

iresultsflaggedbythe

automatedifferentialcounter??

血片詳查manualperipheral

smearreview血片全片瀏覽和/或細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，細(xì)胞形態(tài)的詳細(xì)觀察血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施人工進(jìn)行儀器復(fù)檢費(fèi)時(shí)費(fèi)力。能否簡化流程？現(xiàn)有復(fù)檢流程分析儀器檢標(biāo)本狀態(tài)異儀器狀態(tài)異常；單純數(shù)量異常報(bào)警、觸發(fā)鏡檢規(guī)則無觸發(fā)規(guī)則審核報(bào)告常確認(rèn)

人復(fù)

工檢

下項(xiàng)

單目重新采集標(biāo)本按SOP流程處理；鏡檢重新檢測血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施國際41條復(fù)檢規(guī)則1.新生兒：（1）復(fù)檢條件：首次檢測標(biāo)本；（2）復(fù)檢要求：涂片鏡檢2.WBC、RBC、Hb、PLT、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）：（1）復(fù)檢條件：超出線性范圍；（2）復(fù)檢要求：稀釋標(biāo)本后重新測定。3.WBC、PLT：（1）復(fù)檢條件：低于實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的儀器線性范圍；（2）復(fù)檢要求：按實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)41條規(guī)則中的復(fù)檢方式：4.WBC、RBC、Hb、PLT：標(biāo)本，③如果維持不變，用替代方法計(jì)數(shù)。5.WBC：（1）復(fù)檢條件：首6.WBC：（1）復(fù)檢條件：37.PLT：（1）復(fù)檢條件：首8.PLT：（1）復(fù)檢條件：D涂片鏡檢：33條確認(rèn)形態(tài)：9條確認(rèn)數(shù)量：14條人工分類：10條重新檢測：9條確認(rèn)標(biāo)本狀態(tài)：6條檢9.Hb：（1）復(fù)檢條件：首次鏡檢，②確認(rèn)標(biāo)本是否符合要求10.平均紅細(xì)胞體積（MCV）檢要求：涂片鏡檢11.MCV：（1）復(fù)檢條件：變化，要求重送新鮮血關(guān)變化，②如無大紅細(xì)胞相關(guān)12.MCV：（1）復(fù)檢條件：求13.平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度凝集及球形紅細(xì)胞。標(biāo)本是否有脂血、溶血、RBC14.MCHC：（1）復(fù)檢條件15.RDW：（1）復(fù)檢條件：污染或其他標(biāo)本原因。血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施國內(nèi)血液協(xié)作組制定的復(fù)檢規(guī)則23條復(fù)檢方法分類

實(shí)驗(yàn)室是按什么方式進(jìn)行“復(fù)檢”的？涂片鏡檢：20條確認(rèn)形態(tài)：4條“復(fù)檢率”和“鏡檢率”是多少？確認(rèn)數(shù)量：7條

“檢測效率”如何保證？人工分類：9條重新檢測：2條確認(rèn)標(biāo)本狀態(tài)：4條血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施一、應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)減少計(jì)數(shù)類鏡檢?

“涂片鏡檢”中“確認(rèn)數(shù)量”規(guī)則占了30%?

如果儀器有更可靠的替代方法進(jìn)行數(shù)量確認(rèn)，是否可以減少“鏡檢率”？41條規(guī)則中的復(fù)檢方式：涂片鏡檢：33條確認(rèn)形態(tài)：9條23條規(guī)則中的復(fù)檢方式：涂片鏡檢：20條確認(rèn)形態(tài)：4條確認(rèn)數(shù)量：7條人工分類：9條確認(rèn)數(shù)量：9條人工分類：15條重新檢測：9條重新檢測：2條確認(rèn)標(biāo)本狀態(tài)：6條確認(rèn)標(biāo)本狀態(tài)：4條血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施儀器先進(jìn)的檢測功能的應(yīng)用Fluorocell

PLT主要對含核酸豐富的細(xì)胞內(nèi)構(gòu)造進(jìn)行特異性染色LW模式中的WBC的計(jì)數(shù)是全血模式的3倍，因此LW模式中散點(diǎn)較多WPC通道血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施儀器自動(dòng)復(fù)檢功能的應(yīng)用類型觸發(fā)原因檢測過程中，儀器動(dòng)作異常（故障）復(fù)檢內(nèi)容重新執(zhí)行初檢Repeat在保留初檢結(jié)果的同時(shí)再次分析樣本Rerun

結(jié)果低可信度某項(xiàng)結(jié)果因干擾或異常細(xì)胞出現(xiàn)引起低可信度結(jié)果初檢結(jié)果提示應(yīng)測試更多參數(shù)Reflex3R是指XN系列的三個(gè)復(fù)檢方式，是基于規(guī)則的判定針對第一次分析的結(jié)果進(jìn)行的。

儀器可以根據(jù)規(guī)則判定結(jié)果，執(zhí)行［Repeat］分析、［Rerun］分析、［Reflex］分析以獲得第二次分析結(jié)果，并在IPU中注釋、審核或輸出血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施血小板的檢測例：紅細(xì)胞碎片綜合征中的血小板干擾-I6.2x10^4/uL人工審核尋找標(biāo)本推PLT報(bào)警，觸發(fā)鏡檢規(guī)則or染片鏡檢常規(guī)檢測流程血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施自動(dòng)復(fù)檢流程-I儀器自動(dòng)復(fù)檢：CBC+PLT-FPLT報(bào)警，觸發(fā)Reflex規(guī)則①PLT-I只檢測粒子的大小，故易受干擾②PLT-O使用FCM

2次元分類，較PLT-I可特異性地測定血小板，但是仍存在受部分物質(zhì)影響的情況。③PLT-F使用可強(qiáng)烈著染血小板的熒光色素染色后，通過FCM分類，可非常特異性地測定血小板血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施結(jié)果報(bào)告以PLT-F結(jié)果為準(zhǔn)血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施血小板的檢測例：低值范圍的血小板樣本中，PLT-F測定的精度最高無PLT體積分布異常標(biāo)志有PLT體積分布異常標(biāo)志片桐尚子(慶應(yīng)義塾大學(xué)醫(yī)院）：Sysmex

Journal

Vol.34

Suppl.2

2011血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施白細(xì)胞的檢測例：低值白細(xì)胞檢測人工審核尋找標(biāo)本W(wǎng)規(guī)則推染片鏡檢or常規(guī)檢測流程血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施儀器自動(dòng)復(fù)檢：LW模式CBC+DIFF+WPCWB規(guī)則數(shù)量由儀器低值模式確認(rèn)，異常細(xì)胞由WPC（幼稚細(xì)胞通道）確認(rèn)無異常報(bào)告自動(dòng)復(fù)檢流程血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施L-WBC檢測原理WB

modeLW

mode由于LW模式中的WBC的計(jì)數(shù)是全血模式的3倍，因此LW模式中散點(diǎn)較多。WBC:

1,220/uL:

52.5%WBC:

1,160/uL:

50.8%NEUTNEUTLYMPHMONOEO:

41.0%:

4.9%:

1.6%:

0.0%LYMPHMONOEO:

39.5%:

7.9%:

1.8%:

0.0%BASOBASO可更準(zhǔn)確且高精度地測定低值范圍的白細(xì)胞，提供高可靠性的分類數(shù)據(jù)血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施低值白細(xì)胞檢測功能提高白細(xì)胞檢測精度新鮮血液田中雄三(東海大學(xué)醫(yī)院)：SysmexJournal

Vol.34

Suppl.2

2011CBC

+DIFF

+WPC+RET

+PLT-FLW

mode

andWBmode血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施白細(xì)胞的檢測例：異常細(xì)胞檢測靈敏度提高XE系列異常細(xì)胞提示Blasts/

Abn

Lympho?AtypicalLympho?NegativeXN系列WPC

通道特異度提高Blasts?

checkAbn

Lympho?checkBlasts?AbnLympho?Atypical

Lympho?Negative血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施WPC通道原理WPC散點(diǎn)圖Flag：Abnormallymph?,Blasts?,AbnLymphAtypical

lymph?WBCBlast溶血?jiǎng)篖ysercell

WPC染色液：Fluorocell

WPC異常淋巴細(xì)胞Blast原始細(xì)胞WBCAbnLymph成熟白細(xì)胞SSC：側(cè)向散射光血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施二、應(yīng)用流水線及自動(dòng)復(fù)檢功能改善復(fù)檢流程?

減少人為因素，檢測流程更標(biāo)準(zhǔn)化?

提高檢測效率，縮短TAT時(shí)間血液分析復(fù)檢流程改進(jìn)與實(shí)施XN以往產(chǎn)品自動(dòng)復(fù)檢功能：檢測取出檢測◆減少人工干預(yù)，提高檢測質(zhì)量Reflex重新上機(jī)Reflex結(jié)