顯微鏡下結腸炎

關于顯微鏡下結腸炎第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月顯微鏡下結腸炎指的是:有慢性水樣腹瀉癥狀，但纖維結腸鏡檢見到結腸黏膜基本正常，而在組織學檢查有異常表現的綜合征。第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月分兩種類型：一、膠原性結腸炎。二、淋巴細胞性結腸炎。第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月兩者均有上皮內淋巴細胞增生，黏膜固有層內急、慢性炎癥細胞浸潤，膠原性結腸炎的上皮還有增厚的膠原層。醫(yī)學界對此方面的認識也只有二三十年的時間?，F在對它的自發(fā)性因素已有了進一步的認識和了解。第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月目前對顯微鏡下結腸炎及其亞型的報道很多，治療方面也有了相當大的進展。近年國外對顯微鏡下結腸炎的報道顯著增多。本病有時和潰瘍性結腸炎早期及緩解期不容易區(qū)分。第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1994年法國報道了第一例顯微鏡下結腸炎。之后在瑞典、西班牙和冰島對顯微鏡下結腸炎都有了報道和流行病學調查。短期調查得到的發(fā)病率有明顯的增加趨勢：第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月膠原性結腸炎發(fā)病率0.6—5.2/100000人口淋巴細胞性結腸炎發(fā)病率3.7---4.0/100000人口第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月近幾年在冰島的許多地區(qū)，特別是炎性腸病高發(fā)的地區(qū)，膠元性結腸炎和淋巴細胞性結腸炎的發(fā)病率超過了潰瘍性結腸炎和克羅恩病的發(fā)病率。隨著診斷水平的提高，其發(fā)病率和患病率都在增加。第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月顯微鏡下結腸炎好發(fā)于中老年婦女，發(fā)病年齡為58—68歲。男女比例為1：4.8—1：9.0。雖然中年男女淋巴細胞性結腸炎的發(fā)病率是近似的，但其比例也在1：2.7到1：5.0之間。第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月顯微鏡下結腸炎的發(fā)病機制還不清楚?，F在有了很多假設，表一中總結了一些。第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月表1膠原性與淋巴細胞性結腸炎的病因學和發(fā)病機理第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月兩種類型顯微鏡下結腸炎都是女性多發(fā)，提示可能和自身免疫或體內激素有關。家族性也有報道，但是否與PLA有關尚有爭論。感染性因素也有爭論。長期觀察發(fā)現一種未命名的腸壁抗原可能是顯微鏡下結腸炎的炎性基礎。顯微鏡下結腸炎可能是許多變異的共同表現。第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特征及自然病程顯微鏡下結腸炎的臨床特征；可表現為漸進性的或急性發(fā)作的水樣腹瀉,可伴有腹部絞痛、體重減輕。第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月顯微鏡下結腸炎伴隨自身免疫性疾病（如類風濕性關節(jié)炎、甲狀腺疾?。┑谋壤?，常伴有血沉加快、抗核抗體陽性。第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月當腹部疾患未治療時，可導致結腸上皮的輕度淋巴細胞樣改變，此種改變在膠原性結腸炎和淋巴細胞性結腸炎的回腸末端也可見到。因此當顯微鏡下結腸炎藥物治療無效時正確的選擇是進行小腸活檢。第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月對那些已進無谷膠飲食、腹部癥狀仍不緩解的患者也應考慮顯微鏡下結腸炎的可能。第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月結腸鏡檢只有20%--30%患者見到輕度水腫、紅班、和血管改變。大部分鏡檢顯示黏膜基本正常。第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月組織學檢查結、直腸組織學改變尚不確定。歐洲人群調查發(fā)現直腸的組織學異常占1/3。一般對降結腸活檢即可確診，但對高度懷疑者仍需做全結腸活檢。左右結腸均可取到病變組織，但右半結腸的診斷率高一些。第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月組織活檢發(fā)現兩種亞型的上皮細胞內都有淋巴細胞的增多，在10%以上（100個上皮細胞內淋巴細胞超過10個），這種改變在表面上皮內比隱窩內更顯著，黏膜固有層增生，有急性和慢性炎性細胞彌漫，與潰瘍性結腸炎不同的是，其隱窩結構仍然存在，盡管也伴有中性粒細胞性炎癥。第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月雖然診斷膠原性結腸炎必須有增厚的上皮下膠原，但僅有此一點是不能確診的。第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月膠原性結腸炎和淋巴性結腸炎雖影響生活質量，但其病程仍為良性。至今沒有轉化為結、直腸癌的病例報道。第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月治療對顯微鏡下結腸炎的治療開始都是憑經驗的，都沒經過論證。直到最近才有了關于治療的隨機對照試驗，包括止瀉藥、氨基水楊酸藥物、免疫抑制劑及手術療法。第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月其中2個最大的淋巴細胞性和膠原性結腸炎的病例組值得仔細研究的，一個是對瑞典的163例膠原性結腸炎的患者進行調查，發(fā)現最有效的治療是止瀉藥和糖皮制激素。第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月另一個是對Mayo診所的188例淋巴細胞性結腸炎患者的回顧性調查，發(fā)現止瀉藥、糖皮制激素及次水楊酸鉍是最有效的治療。第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月這兩個試驗還得出考來烯氨和氨基水楊酸類藥物（柳氮磺胺吡啶、5-氨基水楊酸、偶氮水楊酸）中度有效。第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月在次水楊酸鉍的前瞻性研究試驗中，予8粒（每粒262mg）口服，每日1次治療結腸炎的兩個亞型，結果顯示都有效，其中12例完全緩解。第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月在試驗的第8周結束時，患者大便量和次數明顯改善，有趣的是次水楊酸鉍比普通止瀉藥有效，也就是在試驗結束時，病例的組織病理學有了明顯改善，大部分患者經過平均21個月的治療后，都獲得了臨床緩解。第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月迄今為止，已報道了4個關于顯微鏡下結腸炎治療的對照隨機試驗。其中較小的一組試驗中對淋巴細胞性和膠原性結腸炎的治療發(fā)現，止瀉藥顯著減少了大便量和次數，組織學明顯改善者達86%（而空白對照組只有17%有緩解）。第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月另外3個試驗是研究改進的糖皮制激素藥（布地奈德的緩釋劑：Entocort和Budenofalk）治療膠原性結腸炎的效果。布地奈德治療膠原性結腸炎，能達到臨床緩解，明顯優(yōu)于安慰劑，緩解率為57%~100%而且組織學緩解率也明顯高于對照組。第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月兩個試驗組報道了隨訪資料：許多接受布地奈得治療的患者要求在8周試驗期結束后繼續(xù)治療，因為他們覺得癥狀復發(fā)是藥物減量導致的。第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月但經試驗驗證，布地奈德非常容易耐藥，而且試驗組和對照組之間，唐皮質激素相關的不良反應并沒有顯著差異。對膠原性結腸炎治療的分析得出的Cochrane數值為12.3（95%CI=5.5~27）。第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月換個角度分析，膠原性結腸炎的患者經布地奈德治療后緩解的人數是服用安慰劑緩解人數的12倍，而需用布地奈德再次誘導緩解的患者只有2人。第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月從而可以得出結論，布地奈德治療膠原性結腸炎有效，另外，次水楊酸鉍也有微弱的作用（這里沒有關于淋巴細胞性結腸炎治療的試驗報道，是因為該病的患者較少）。第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月根據這些試驗結果，我們怎樣來規(guī)范顯微鏡下結腸炎的治療呢？在隨機對照試驗中，止瀉藥是安全有效的，所以他們應作為治療的一線藥。第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月但是，從前瞻性試驗和Fine隨機對照試驗我們可以發(fā)現次水楊酸鉍有著不可忽視的特殊作用。對那些一線藥治療無效的患者應予布地奈得治療8周第35頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月目前對布地奈德鞏固治療顯微鏡下結腸炎的作用還不清楚，雖然有資料顯示以布地奈得鞏固治療克羅恩病2年是安全的。對那些使用布地奈得無效或不能耐受的患者，應考慮使用巴柳氨、5-氨基水楊酸或考來烯氨。第36頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月如果以上治療都無效，則應使用糖皮質激素或免疫抑制劑，如硫唑嘌呤，少數病例則需做外科手術來緩解癥狀。目前我們治療淋巴細胞性結腸