人身保險理賠流程

人身保險理賠流程人身保險理賠的概念人身保險理賠，顧名思義是處理賠付，是指保險人按照《保險法》的規(guī)定和保險合同的約定，對被保險人發(fā)生的死亡、傷殘、疾病等事故決定是否承擔(dān)保險責(zé)任以及如何承擔(dān)保險責(zé)任的處理過程。漫畫的背后你有責(zé)任嗎？生命人壽保險公司理賠流程復(fù)核、審批客戶委托代理人、受益人通知給付或拒付查詢調(diào)查受理信息中心超權(quán)限通知結(jié)案／體檢財務(wù)初審\核費(fèi)立案掃描歸檔支付補(bǔ)充資料幸福人壽理賠作業(yè)規(guī)程報案錄入、受理-立案、掃描、帳單錄入、審核-復(fù)核、調(diào)查、協(xié)談、通知給付、申訴審核等九個理賠作業(yè)流程。新華人壽保險理賠流程人身保險理賠流程接案立案初審調(diào)查理算復(fù)核審批結(jié)案歸檔報案登記立案初審調(diào)查理算復(fù)核與審批結(jié)案歸檔傷殘觀察根據(jù)權(quán)限逐級上報簡易流程調(diào)度中心領(lǐng)款通知拒賠通知豁免保費(fèi)通知理賠作業(yè)流程圖一、接案理賠案例北京的趙先生攜父親到新疆游玩期間，其父不幸因意外事故身故。趙先生沒有向保險公司報案，就匆忙在當(dāng)?shù)靥幚砹藛试崾聞?wù)?；鼐┖?，帶著喪父之痛的他到保險公司索賠時，卻因拿不出必需的事故證明、尸體處理證明等材料，無法馬上得到賠付。從北京到新疆，路途遙遠(yuǎn)，為了取得完整的理賠材料，趙先生不得不再跑一次，浪費(fèi)了不菲的路費(fèi)不說，也因此將理賠耽誤了許多時日。發(fā)生重大理賠應(yīng)及時報案

袁先生是一名退役的籃球運(yùn)動員，33歲，退役后仍每天堅持運(yùn)動。2005年3月，袁某為自己購買了終身壽險和個人意外傷害保險，保險金額共計40萬元，受益人為其妻子李某。

2006年5月12日上午，公司接到代理人張先生的報案電話，報告被保險人袁某于11日晚打乒乓球時猝死。醫(yī)院的醫(yī)學(xué)死亡證明書寫明死亡原因為猝死。公司理賠部門接到報案后，立刻趕赴出事地點和就診醫(yī)院核實被保險人的出險和搶救經(jīng)過。但要證實袁某死于意外傷害，就要通過尸體檢驗驗證其死因，最終受益人同意尸檢，尸檢結(jié)果為“冠心病猝死”，非意外傷害死亡。保險公司按照合同規(guī)定給付受益人終身壽險死亡保險金，拒付了意外傷害死亡保險金。至此結(jié)案，沒有引發(fā)任何合同糾紛。報案方式及時間要求方式：電話報案、網(wǎng)上報案、到保險公司報案以及理賠員轉(zhuǎn)達(dá)報案。

不同的保險產(chǎn)品，對報案時間的限制不同，其中以意外險、家財險、車險和重大事故對報案時間要求最嚴(yán)格，有些甚至限定為保險事故發(fā)生后的24小時內(nèi)。在保險合同中，都有“保險事故通知條款”一項，一定要按照要求去做。如果保單上沒有標(biāo)明具體的報案時限，也最好不要超過7天。接案階段的主要工作詳細(xì)詢問事故的情況告知理賠的工作流程及注意事項如實做好報案登記如案情特殊或保險金額高者應(yīng)及時反映給上級，以及時進(jìn)行現(xiàn)場查勘。接案階段主要工作要點禮貌周到對于客戶需提交的理賠資料必須一次性交代清楚切忌隨意解釋更不能未經(jīng)審核就賠付問題向客戶做任何形式的承諾。詢問保險事故經(jīng)過時注意技巧如實記錄報案時間及相關(guān)信息必須具備高度的職業(yè)敏感報案登記

1、報案人：姓名、地址和電話、與出險人的關(guān)系

2、出險人：姓名、證件號碼、身份及合同號碼、險種名稱，保險金額、保險期限、出險時間、地點及簡要經(jīng)過、結(jié)果，就診醫(yī)院、住院號。

3、報案時間一、接案報案編號的設(shè)定1）為保證案件后續(xù)處理環(huán)節(jié)的有序流轉(zhuǎn)，對每一報案應(yīng)加以編號。2）一個出險人一次報案只產(chǎn)生一個報案編號，而不依其持有的保險合同份數(shù)分別編號。3）報案人就同一出現(xiàn)事故對前次報案所作的補(bǔ)充通知，不作為一次報案，接案人只在原登記表中作補(bǔ)充登記，而無需對此報案另行登記。一、接案出險人身份確認(rèn)1.未查到與出險人相關(guān)的任何保險合同的，應(yīng)盡快通知報案人，告知該出險人未在本公司參加任何保險，同時保留此條信息，為核保工作積累資料。2.因報案人提供的出險人身份資料不詳，出現(xiàn)多人重名現(xiàn)象，無法確認(rèn)出險人身份的，應(yīng)盡快通知報案人補(bǔ)充提供出險人的身份資料，以確認(rèn)出險人身份及其持有的保險合同；或在申請人提供理賠申請資料時一并補(bǔ)充，并進(jìn)行出險人身份確認(rèn)。一、接案出險人身份確認(rèn)3.對已確認(rèn)身份的出險人，應(yīng)進(jìn)一步查明包括其作為投保人、被保險人在內(nèi)的所有保險合同，以及保險公司應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任的合同在出險時的效力狀態(tài)，并對查詢結(jié)果及時作出處理。4.報案人僅提供了出險人持有的部分保險合同號，但經(jīng)過查詢后，發(fā)現(xiàn)該出險人持有但尚未報案的、保險公司應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任的有效合同時，應(yīng)盡快聯(lián)系報案人，告知上述情況，并通知其備齊保險合同及相關(guān)資料，辦理下一步的立案手續(xù)。理賠咨詢您好!我婆婆2002年6月份在中國人壽保的康寧人壽險，但是2004年由于疏忽忘記了按時交納保費(fèi)，2004年11月份才補(bǔ)交上，婆婆并于2005年3月突發(fā)乳腺癌，發(fā)病期正好在保單復(fù)效期，家人當(dāng)時并沒有報案，今年2月16日婆婆去世，請問保險公司會給予理賠嗎？？？（合同條文第五條責(zé)任免除：被保險人在合同生效（或復(fù)效）之日起一百八十天內(nèi)患重大疾病的。這條合理嗎？）學(xué)生保了學(xué)平險，患畸胎瘤，理賠嗎？

理賠案例有一意外險受益人來我公司報案稱被保險人于5天前在自己家中的田地里意外摔傷致死，“120”救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場時人已經(jīng)死亡，尸體已于3天前火化，持村診所醫(yī)生證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院證明，“120”證明來我公司申請理賠，村診所醫(yī)生及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都證明是意外死亡，“120”診斷為：死亡（心源性）。現(xiàn)查出被保險人有精神病史，但現(xiàn)有證據(jù)無法證明被保險人因精神病發(fā)作摔傷致死，該案現(xiàn)如何處理？？二、立案二、立案立案條件對合同的要求有效、效力中止未滿二年、有效性存在爭議的合同－立案保險關(guān)系轉(zhuǎn)移期間－以責(zé)任準(zhǔn)備金劃出移出公司賬戶日的次日為移入公司承擔(dān)保險責(zé)任的起始日期對申請人的要求符合合同約定或法律規(guī)定的具有保險金請求權(quán)的人對理賠申請書及各種證明材料的要求人身保險索賠應(yīng)備的材料

申請死亡保險金

（1）死亡證明書（區(qū)縣級以上公立醫(yī)院或公安部門、人民法院出具）

（2）戶口注銷證明（戶籍所在地公安派出所出具）

（3）受益人身份證明或戶籍證明

（4）保險單正本和最后一次繳費(fèi)憑證

（5）若為代理人代辦，應(yīng)提供代理人身份證及被保險人或受益人的授權(quán)委托書。二、立案人身保險索賠應(yīng)備的材料

申請重大疾病保險金

（1）保險公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的重大疾病診斷書，并應(yīng)附有病理檢查、血液檢驗及其它科學(xué)方法檢驗報告。

（2）被保險人身份證明

（3）保險單正本和最后一次繳費(fèi)憑證

（4）若為代理人代辦，應(yīng)提供代理人身份證及被保險人或受益人的授權(quán)委托書。

二、立案人身保險索賠應(yīng)備的材料

申請住院醫(yī)療保險金

（1）保險公司認(rèn)可的區(qū)、縣級或二級以上醫(yī)院出具的住院診斷證明、醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)（須附處方）、住院費(fèi)原始收據(jù)、結(jié)帳單明細(xì)表。

（2）門診、急診或住院病歷及出院小結(jié)。施行手術(shù)患者應(yīng)提供手術(shù)證明文件。

（3）被保險人身份證明

（4）保險單正本（主險和附加險，及最后一次繳費(fèi)憑證）

（5）若為代理人代辦，應(yīng)提供代理人身份證及被保險人或受益人的授權(quán)委托書。

二、立案人身保險索賠應(yīng)備的材料

申請傷殘保險金

（1）保險公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定證明

（2）出院診斷證明或門診病歷

（3）被保險人身份證明

（4）保險單正本和最后一次繳費(fèi)憑證

（5）若為代理人代辦，應(yīng)提供代理人身份證及被保險人或受益人的授權(quán)委托書。

二、立案人身保險索賠應(yīng)備的材料

申請意外傷害醫(yī)療保險金

（1）保險公司認(rèn)可的區(qū)、縣級以上（含區(qū)，縣級）醫(yī)院出具的證明

（2）門診診療收據(jù)，處方和病歷

（3）住院費(fèi)收據(jù)，結(jié)算明細(xì)表和出院小結(jié)

（4）被保險人身份證明

（5）保險單正本（主險和附加險）及最后一次繳費(fèi)憑證

（6）若為代理人代辦，應(yīng)提供代理人身份證及被保險人或受益人的授權(quán)委托書。二、立案人身保險索賠應(yīng)備的材料申請住院補(bǔ)貼保險金

（1）保險公司認(rèn)可的區(qū)、縣級或二級以上醫(yī)院出具的診斷證明和出院小結(jié)

（2）被保險人身份證明

（3）保險單正本（主險和附加險）及最后一次繳費(fèi)憑證還應(yīng)提供公司認(rèn)為必要的事故證明和其它有關(guān)材料

（4）若為代理人代辦，應(yīng)提供代理人身份證及被保險人或受益人的授權(quán)委托書。

二、立案二、立案立案規(guī)則按合同號碼分別立案并編制賠案號，即每一合同單獨(dú)立案；主附相同一并立案，單獨(dú)編號的分別立案賠案編號2005-330101-12345678主要工作：1.資料提交保險合同原件、被保險人、受益人的身份證明原件及復(fù)印件、索賠申請書、相關(guān)的事故證明材料，如系委托，還需提交授權(quán)委托書。2.立案審核保單出險人、受益人保險事故（包括事故證明材料）索賠時效投保時告知信息二、立案二、立案二、立案主要工作：3．立案登記1）對報案登記中記錄不全的項目進(jìn)行補(bǔ)充錄入；對報案登記中記錄不準(zhǔn)確的項目進(jìn)行補(bǔ)正，即在保留原記錄的前提下，補(bǔ)充一個正確的記錄。2）應(yīng)對申請人提出理賠申請的保險合同分別立案登記。將所有立案登記的保險合同做報案處理。4.填寫報案登記表及理賠案件抄單5.案件提交二、立案二、立案案例2004年我為女兒保了一份醫(yī)療險。這期間，女兒因呼吸道感染住了7次醫(yī)院。今年保險公司以孩子免疫力低下為由向我提出拒保通知，同時又提出如果一年內(nèi)女兒不住一次醫(yī)院，保險公司就給她續(xù)保。請問保險公司這樣做合不合理？你怎么看待？2008年5月11號傍晚，我接到一客戶的電話。說她得了急性腎炎住進(jìn)醫(yī)院。當(dāng)時，她剛剛辦理保險40多天。接到電話，我立刻來到客戶家里，詳細(xì)看了客戶保單。告訴其家屬，有關(guān)住院和理賠的注意事項。第二天，我來到醫(yī)院看望病人。并和醫(yī)生接觸，了解病情。安慰病人好好治病，理賠事宜我來做。結(jié)果，病人住院一周，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1947元，病人出院后，我?guī)椭∪搜杆僬砝碣r材料，遞到公司。平安的快速理賠真讓人嘆服，僅用三天，就把理賠款打入客戶的賬戶。此次理賠共賠款1920多元，客戶非常滿意。保險機(jī)構(gòu)能復(fù)印的有？門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

復(fù)印的病歷資料必須加蓋醫(yī)院公章才有效復(fù)印時需要提供的證明有？申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。三、初審三、初審初審的主要內(nèi)容

1、合同是否有效

2、是否保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故

3、證明材料是否完整、有效

4、是否需要傷殘觀察

5、是否需要理賠調(diào)查初審作業(yè)流程(一)案件提取(二)審核保險合同的有效性:(三）審核出險事故的性質(zhì):（四）審核事故證明材料（五）理賠調(diào)查確定及案件移交

三、初審四、理賠調(diào)查四、調(diào)查調(diào)查的基本要求一項制度：雙人查勘二個原則：實事求是、回避三個基本點：及時、真實、客觀四個要求：迅速、準(zhǔn)確、及時、全面注：禁止承諾理賠案件調(diào)查的情形有屬于投保前已患的疾病能明確保險事故的原因及其真實性存在疑義的所患疾病醫(yī)療費(fèi)用存在明顯不合理性的投保資料記載中的信息資料和出險時情況大有出入的懷疑有保險欺詐或其他道德風(fēng)險索賠金額巨大特殊情形需調(diào)查索賠時間過早外地出險報案時間過遲涉及犯罪行為可能給予保險公司理賠人員異常壓力理賠案件是否需調(diào)查，各家公司規(guī)定有所不同，還與公司理賠人員的經(jīng)驗有關(guān)案件調(diào)查權(quán)限與本機(jī)構(gòu)理賠委員會或最高權(quán)限核賠人權(quán)限相對應(yīng)即上報后，分、總公司視情況決定組織調(diào)查或授權(quán)、指導(dǎo)上報案件的調(diào)查跨服務(wù)站的案件，由共同所屬的二級機(jī)構(gòu)組織調(diào)查跨二級機(jī)構(gòu)的案件，由總公司組織調(diào)查發(fā)生在海外、國外的案件或海外、國外委托調(diào)查的案件，由總公司組織調(diào)查

理賠調(diào)查規(guī)則——管轄規(guī)則服務(wù)站二級機(jī)構(gòu)總公司理賠調(diào)查規(guī)則——呈報規(guī)則發(fā)生了社會影響大的或共同災(zāi)難性案件，應(yīng)在24小時內(nèi)呈報。填寫重大案件呈報表并持續(xù)上報案件調(diào)查進(jìn)展信息上級機(jī)構(gòu)應(yīng)在48小時內(nèi)就呈報情況、請示問題予以確認(rèn)或答復(fù)，并對今后工作重點予以布置案件處理完畢，應(yīng)將處理情況、結(jié)果、明細(xì)表等及時上報，以便于向理賠委員會、總經(jīng)理室匯報理賠調(diào)查規(guī)則——回避凡與案件有利害關(guān)系的調(diào)查人員應(yīng)主動申請回.調(diào)查人員的回避由調(diào)查主管決定，調(diào)查主管的回避由理賠部經(jīng)理決定。理賠調(diào)查規(guī)則——調(diào)查措施運(yùn)用規(guī)則不到現(xiàn)場難于掌握第一手資料現(xiàn)場勘查必須及時、全面、細(xì)致、客觀一般情況不得少于2人，必要時要邀請見證人勘查過程中必須以筆錄、照相、制圖或錄象等方式記錄、固定現(xiàn)場的原始狀態(tài)對公安機(jī)關(guān)進(jìn)行了現(xiàn)場勘查、檢驗了活體、尸體的案件，一般都會有完整地資料，事故的性質(zhì)一般都有較完整的資料；未勘查現(xiàn)場，只是死因不清或有爭議、傷殘需要鑒定，對事件未做定性…現(xiàn)場勘查理賠調(diào)查規(guī)則——調(diào)查措施運(yùn)用規(guī)則走訪是案件調(diào)查中最重要的措施，也是每案必用的措施走訪既可以以公開身份出現(xiàn)，也可以以隱蔽身份出現(xiàn)，視具體情況而定走訪當(dāng)事人或其他重要證人，應(yīng)當(dāng)制作有證據(jù)意義的筆錄通過走訪要查明的內(nèi)容：事故發(fā)生前后的情況、事故的真假及性質(zhì)、保險事故的事實情節(jié)、與保險事故有關(guān)的人、事、物的關(guān)系走訪理賠調(diào)查規(guī)則——調(diào)查措施運(yùn)用規(guī)則驗證某種條件下某種現(xiàn)象能否發(fā)生，某種行為能否實施，而在相同或相近條件下予以預(yù)演現(xiàn)場實驗條件要盡量一致（時間、氣候、工具、物品），多次進(jìn)行，禁止足以造成危險、侮辱人格、有傷風(fēng)化的行為現(xiàn)場實驗理賠調(diào)查規(guī)則——調(diào)查措施運(yùn)用規(guī)則要解決專門問題或取得認(rèn)可的證據(jù)而委托有關(guān)機(jī)關(guān)、單位予以檢驗鑒定搜集檢材要注意全面、準(zhǔn)確、客觀委托檢驗、鑒定的要求必須明確委托的機(jī)關(guān)、單位、鑒定人必須具有相應(yīng)的資格、技能與專長對檢驗、鑒定結(jié)論要從內(nèi)容到形式進(jìn)行全面的審核依據(jù)對委托檢驗、鑒定結(jié)論有異議的，應(yīng)委托公信力更強(qiáng)、更專業(yè)的鑒定單位、人重新鑒定委托檢驗鑒定理賠調(diào)查規(guī)則——調(diào)查措施運(yùn)用規(guī)則雙方對某一重要問題的陳述大相徑庭，又都固執(zhí)己見，需要通過主持邀雙方到場進(jìn)行必要的質(zhì)證，予以澄清通過質(zhì)證，有助于使對質(zhì)雙方更好地回憶案情，有助于揭穿謊言質(zhì)證是正面交鋒，主持首先應(yīng)選擇好地點，確定好對質(zhì)方案（提問順序）質(zhì)證中不偏袒任何一方，如一方改變陳述，要問明原因?qū)|(zhì)理賠調(diào)查證據(jù)的固定筆錄（詢問、摘抄、提取、現(xiàn)場勘查、實驗）照相制圖錄音錄像

理賠調(diào)查證據(jù)的固定——簡易記錄中國平安保險公司被保險人姓名性別年齡走訪單位走訪日期走訪內(nèi)容被詢問人姓名電話被詢問人陳述：記錄人：被詢問人：理賠調(diào)查記錄意外死亡、殘疾案件的調(diào)查要點事故發(fā)生、發(fā)現(xiàn)及報案經(jīng)過現(xiàn)場及被保險人傷勢相關(guān)部門處理情況醫(yī)院治療情況有無除外責(zé)任情況投保經(jīng)過、有無逆選擇傾向各大醫(yī)院、住所附近醫(yī)院及診所拉網(wǎng)調(diào)查疾病死亡、殘疾案件調(diào)查要點診治醫(yī)院調(diào)查直接死亡原因核實、鑒定單位的公信度詢問家屬病癥出現(xiàn)后的治療經(jīng)過，可信度分析側(cè)調(diào)被保險人鄰居、單位各大醫(yī)院、住所附近醫(yī)院、診所拉網(wǎng)調(diào)查投保時有無逆選擇傾向重大疾病案件的調(diào)查要點重疾診治醫(yī)院調(diào)查，是否系首次診治核實投保經(jīng)過，分析重疾發(fā)現(xiàn)、治療過程是否合理走訪所在單位、鄰居等，了解被保險人生活、家庭及健康狀況必要時查詢被保險社會醫(yī)療診治情況各大醫(yī)院、住所附近醫(yī)院、診所拉網(wǎng)調(diào)查必要時提請相關(guān)醫(yī)院或部門做重疾鑒定意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療案件的調(diào)查要點事故發(fā)生、發(fā)現(xiàn)及報案的詳細(xì)經(jīng)過；疾病的病因癥狀、病程事故現(xiàn)場、處置情況，事故者傷勢，有無致殘可能接診醫(yī)院查證（接診時間、主訴、既往病史、傷勢及病癥原因、醫(yī)療費(fèi)是否合理等）事故處理單位查證必要時選擇適當(dāng)時機(jī)跟蹤慰問、核實理賠調(diào)查——查勘費(fèi)的錄入查勘費(fèi)應(yīng)在案件調(diào)查報告錄入時錄入，同一案件有多次調(diào)查并有多個報告錄入時，均應(yīng)將原查勘費(fèi)金額修改為本次的累計發(fā)生金額。結(jié)案后該案查勘費(fèi)用不能再補(bǔ)錄。查勘費(fèi)用錄入時，費(fèi)用應(yīng)盡可能分配到分保的險種。查勘費(fèi)用的原始單憑證向財務(wù)部報銷，其復(fù)印件或費(fèi)用分配清單附于賠案后。四、理賠調(diào)查工作要點：快速避免先入為主合法與保密高度職業(yè)敏感詳細(xì)準(zhǔn)確做好調(diào)查記錄五、理賠計算案卷移入登記資料審核：1、完整確定－作給付、拒付、豁免處理2、尚有疑異的－《理賠調(diào)查通知書》理賠計算繕制《理賠計算書》案卷移交并作移出登記

五、理賠計算拒付的原因：保險合同無效非被保險人出險非保險責(zé)任非保險期間出險保險事故屬于責(zé)任免除五、理賠計算拒賠情形：未履行如實告知義務(wù)－不退保費(fèi)；退還保費(fèi)屬條款責(zé)任免除范圍－條款規(guī)定解除合同者，退還現(xiàn)金價值/保費(fèi)（如重大疾病保險）；條款未規(guī)定解除合同者，合同繼續(xù)有效不屬條款保險責(zé)任范圍的－合同繼續(xù)有效（如腦血管意外致偏癱，在瀟灑明天中，夠不上高殘，不屬）無效合同－退還保費(fèi)，終止合同（如未經(jīng)被保險人同意的死亡保險）如合同終止，應(yīng)按條款約定計算保費(fèi)或現(xiàn)金價值、補(bǔ)扣款項及金額五、理賠計算給付處理一般給付給付且保險合同終止給付且豁免保費(fèi)豁免保費(fèi)協(xié)議給付通融給付五、理賠計算補(bǔ)扣款項計算說明寬限期內(nèi)出險－應(yīng)扣欠交保費(fèi)借款及應(yīng)收利息、預(yù)付款－扣回保費(fèi)墊交金額－墊交金額及利息回其它應(yīng)扣款項（如給付身故保險金時，由延遲報案而領(lǐng)取的生存金、紅利等）預(yù)交保費(fèi)－應(yīng)退還未領(lǐng)取滿期保險金、紅利、利差－補(bǔ)給其它應(yīng)補(bǔ)款項六、復(fù)核與審批復(fù)核內(nèi)容及要點出險人的確認(rèn)保險期間的確認(rèn)出險事故原因及性質(zhì)的確認(rèn)保險責(zé)任的確認(rèn)證明材料完整性與完整性的確認(rèn)理賠計算準(zhǔn)確性與完整性的確認(rèn)復(fù)核作業(yè)流程案件提取案卷復(fù)核復(fù)核結(jié)果的處理：1）尚有疑義的案件，如需進(jìn)一步調(diào)查的，通知調(diào)查人員繼續(xù)調(diào)查。2）對于理賠計算有誤的案件，應(yīng)退回理賠處理人員重新理算。3）對于復(fù)核通過的案件，復(fù)核人員予以確認(rèn)。六、復(fù)核與審批六、復(fù)核與審批審批審批內(nèi)容及要點－同復(fù)核內(nèi)部批復(fù)件：根據(jù)審批結(jié)論分別處理如主管同意且需上報的案件，復(fù)核人員應(yīng)繕制《理賠案件審批表》－報批如主管同意且無需上報的案件，做案卷移出登記，并將案卷送交結(jié)案人員上報審批件的處理－依批復(fù)意見處理七、結(jié)案階段主要工作：做出合適理賠結(jié)論撰寫結(jié)案報告確定保險金的金額確定保險金領(lǐng)取人及給付七、結(jié)案保險金領(lǐng)取人的情形：保險金受益人保險金受益人委托他人保險合同中未指定或指定不明確受益人與被保險人同時死亡七、結(jié)案歸檔領(lǐng)款人的確定1、受益人為數(shù)人－已確定受益順序的，按順序；未確定順序，只指定份額的，按指定受益；如只有受益人而未定順序和份額的，按相等份額享有2、被保險人死亡，保險金作為遺產(chǎn)的－沒有指定受益人；受益人先于被保險人死亡并無其它受益人；受益人依法喪失或放棄受益權(quán)無其它受益人－向被保險人的法定繼承人給付3、受益人先于被保險人死亡、或依法喪失或放棄受益權(quán)－其受益份額由其它受益人均分七、結(jié)案歸檔領(lǐng)款人的確定4、受益人在被保險人死亡后、領(lǐng)取保險金前死亡－受益人的繼承人領(lǐng)取5、未指定或未明確指定受益人、或所有受益人先于被保險人死亡、或所有受益人放棄、喪失受益權(quán)－且無法明確法定繼承人的，由公證處公證或法院裁定6.指定多順序受益人的，順序在先的受益人享有指定的全部受益權(quán)，次順序受益人只有在前順序受益人喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)的情況下，才能享有指定的受益權(quán)。案例分析1996年3月，王某之母以王某為被保險人投保某保險公司終身壽險(含人身意外傷害致死責(zé)任)，王某及其母親均未指定受益人。保險公司工作人員在保險單的"受益人"欄填寫"法定"二字。1997年王某與趙女士結(jié)婚，后來生一男孩。1998年6月王某遭意外傷害死亡。保險公司應(yīng)付10萬元身故保險金。但王母與趙女士為保險金發(fā)生爭執(zhí)，對簿公堂。

原告趙女士認(rèn)為配偶是法定受益人，應(yīng)有保險金分割權(quán)。被告王母認(rèn)為自己是投保人，保費(fèi)是自己交的，投保時王某未婚，因而技保時的法定受益人是王的父母。于是雙方發(fā)生爭執(zhí)，訴諸法院。中華人民共和國繼承法繼承人有下列行為之一的，喪失繼承權(quán)：

（一）故意殺害被繼承人的；

（二）為爭奪遺產(chǎn)而殺害其他繼承人的；

（三）遺棄被繼承的，或者虐待被繼承人情節(jié)嚴(yán)重的；

（四）偽造、篡改或者銷毀遺囑，情節(jié)嚴(yán)重的。

七、結(jié)案歸檔領(lǐng)款時應(yīng)出具的材料

《理賠領(lǐng)款通知書》或《拒賠通知書》、身份證原件、銀行賬號，如為繼承人應(yīng)有確認(rèn)公證書，代領(lǐng)的還應(yīng)提供受托人身份證原件及《理賠委托書》七、結(jié)案歸檔歸檔按報案編號編入一個檔案，歸檔號以結(jié)案時間為順序的流水號同一報案號不能同時結(jié)案的，以一個月為限，一個月以內(nèi)的，一并歸檔；超過一個月的，可將先結(jié)案的先行歸檔，并記錄對應(yīng)的報案號，相關(guān)理賠資料則留在最后歸檔的案卷中八、預(yù)付賠款

（一）預(yù)付賠款的條件有重大影響、責(zé)任明確的意外傷害保險以及補(bǔ)償性的醫(yī)療保險事故，按照預(yù)付賠款金額的大小，報各級主管部門審批通過后，方能予以支付。自收到理賠申請和有關(guān)證明材料之日起60日內(nèi)，對給付金額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明材料可以確定的最低數(shù)額先予支付；待最終確定給付保險金的數(shù)額后，再支付相應(yīng)的差額。（二）預(yù)付賠款的處理

1．理算人員對預(yù)付賠款案件進(jìn)行審查并提出書面意見，按照預(yù)付賠款金額的大小，報各級主管部門審批。2．理算人員根據(jù)審批結(jié)果，做如下處理：（1）審批不同意的案件，轉(zhuǎn)入正常理賠程序處理。（2）審批同意的案件，繕制《理賠計算書》，將有關(guān)資料轉(zhuǎn)交復(fù)核人員復(fù)核。3．復(fù)核通過后，結(jié)案人員繕制《理賠領(lǐng)款通知書》，通知領(lǐng)款人前來領(lǐng)款。八、預(yù)付賠款

（三）注意事項

1.預(yù)付賠款金額不能大于目前所能判斷的最低給付金額。在計算該項金額時，應(yīng)考慮其在保險公司的應(yīng)扣款項金額合計，以避免預(yù)付賠款大于實際應(yīng)付金額的現(xiàn)象發(fā)生。2．該筆預(yù)付賠款應(yīng)在日后的賠款支出中予以扣減。3．如出險人持有多份保險公司應(yīng)承擔(dān)給付責(zé)任的保險合同，預(yù)付賠款金額大于其中任何一份保險合同的最大給付金額時，應(yīng)將該筆預(yù)付賠款在這些合同的預(yù)付賠款項目中分別予以記錄。4．如在結(jié)案時發(fā)現(xiàn)預(yù)付賠款大于實際應(yīng)付金額，其差額應(yīng)予以追回。人身保險理賠實務(wù)人身保險理賠的類型人壽保險理賠意外傷害保險理賠健康保險理賠壽險理賠一、壽險理賠相關(guān)概念（1）壽險，是以人的生命為保險標(biāo)的—死亡、滿期生存；定期死亡、生存、死亡兩全、終身人壽、年金保險，以及萬能壽險、分紅壽險等。（2）壽險理賠：被保險人在保險有效期間內(nèi)死亡或按照合同約定滿期生存時，保險人按照約定，審核保險責(zé)任并給付保險金的行為過程。二、壽險理賠的特點保險金給付的確定性不適用損失補(bǔ)償原則給付對象為身故受益人不承擔(dān)被保險人或受益人防止或減少損失的費(fèi)用兩全保險和終身壽險保險金的必定給付性三、壽險理賠的要素信息的收集申請人提供的信息：保險人已有的信息：健康告知書、體檢資料等理賠調(diào)查信息：病歷、既往體檢資料等確定保險事故的發(fā)生疾病死亡、意外傷害死亡自殺死亡宣告死亡宣告死亡根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，宣告死亡的期限有三種：在通常情況下，公民下落不明滿4年的。其期間的計算，從該公民最后離開自己的住所地之日起，連續(xù)4年生死未卜，杳無音訊。因意外事故下落不明滿2年的。意外事故包括：交通事故，如海難、空難等：自然災(zāi)害，如地震、雪崩、山洪爆發(fā)等。期間從意外事故發(fā)生之日起計算，下落不明的狀態(tài)持續(xù)時間須屆滿2年。因意外事故下落不明的公民，其死亡的可能性比第一種情況要大，因而法定的期限相對較短。因戰(zhàn)爭下落不明的，期間應(yīng)從戰(zhàn)爭結(jié)束之日起計算，期間也為2年。因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存的。這種情況死亡的可能性最大，因而可不受“4年”或“2年”法定期間的限制，具備上述任何一種情況，利害關(guān)系人都可以向人民法院申請宣告死亡。三、壽險理賠的要素確定是否屬于保險責(zé)任審核免責(zé)條款投保前健康情況確定保險金給付對象四、壽險理賠常見問題及對策合同的效力無效合同：無保險利益、已死亡為給付條件的合同未經(jīng)被保險人書面同意、為無民事行為能力投保（父母為未成年子女除外）等。違反告知義務(wù)被保險人的自殺行為2002年2月5日，劉某在某保險公司購買了一份險種為“吉祥相伴”的定期保險，保險金額為49萬元，保險期限為10年。劉某將受益人約定為他的大女兒思思，保費(fèi)一年一交。但當(dāng)年9月6日，劉某與妻子趙某開車外出收賬，就此失蹤，警方努力查找仍無結(jié)果，因無證據(jù)證明屬刑事案件，最終未立案。思思想起了劉某買的保險，隨即向保險公司報了案，但無死亡證明保險公司未受案。思思只好以法律程序向法院宣告劉某死亡，法院于08年2月21日判決宣告劉某亡，并確定其失蹤時間是在2002年9月6日。收到判決書后，思思終于可以依照和保險公司的約定，要求其賠付保險金。沒想到，卻遭到了拒付。保險公司的理由是：劉某失蹤后這幾年，未按期交納每年1794.60元的保費(fèi)。保險合同的第13條“失蹤處理”條款中，有專門約定：“在本合同有效期內(nèi)被保險人失蹤，經(jīng)人民法院宣告死亡，本公司依據(jù)判決所確定的死亡日期按身故給付保險金?！北槐ｋU人的失蹤準(zhǔn)備保險人在核保期間死亡受益權(quán)的確認(rèn)四、壽險理賠常見問題及對策五、壽險理賠面臨的挑戰(zhàn)提高壽險理賠效率提高識別保險欺詐的能力意外傷害理賠一、意外傷害保險理賠概念保險事故的原因為意外傷害造成了被保險人的損失意外事故的發(fā)生與被保險人損失之間存在必然的聯(lián)系二、意外傷害保險理賠的特征不承擔(dān)疾病保險責(zé)任具有比例給付和定額給付的特征殘疾鑒定三、意外傷害保險理賠要素確認(rèn)事故發(fā)生時間確認(rèn)事故發(fā)生的性質(zhì)確認(rèn)事故發(fā)生的結(jié)果確認(rèn)給付保險金四、常見問題及對策責(zé)任免除意外事故證明職業(yè)逆選擇保險欺詐現(xiàn)場查勘重大疾病保險理賠重大疾病保險理賠概念提前給付型附加給付型獨(dú)立給付型比例給付型重大疾病保險理賠特點生存給付：被保險人在患有條款中約定的重大疾病后，保險人按約給付保險金，給付時間以疾病確診日為基礎(chǔ)。等待期：一般是60-180天，但也有沒有等待期，沒有設(shè)置等待期的重大疾病險條款均在保險金的給付金額上特別約定。重大疾病保險理賠要素審核投保動機(jī)保險金額出險時間既往健康狀況主動投保確定保險事故發(fā)生時間：以疾病確診日期為保險事故的發(fā)生時間重大疾病保險理賠要素確認(rèn)保險責(zé)任審核理賠資料重大疾病險理賠拒付的處理理賠調(diào)查重大疾病險面對的問題不能符合所有的理賠標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步市場開發(fā)曲解失能保險理賠失能保險理賠的概念被保險人因包括健康狀況等各方面原因?qū)е率懿o法工作，保險人為之付出收入補(bǔ)償?shù)囊环N保險方式。失能：喪失從事一切可獲取報酬的工作能力喪失依其教育程度、技能訓(xùn)練或經(jīng)驗所能從事的工作。喪失原來的工作能力符合殘疾標(biāo)準(zhǔn)之一的情況失能保險理賠的特點免責(zé)期給付期間補(bǔ)償性給付補(bǔ)充性給付可續(xù)保性受益人失能保險理賠的要素保險事故發(fā)生的時間保險事故發(fā)生的性質(zhì)損失程度健康狀況財務(wù)狀況職業(yè)給付期間失能保險理賠常見的問題及對策失能的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療信息對失能保險理賠的影響逆選擇少兒保險理賠少兒保險理賠的特點保險事故發(fā)生的對象保障范圍廣泛給付對象給付金額少兒保險理賠的審核要素理賠信息：出生證明或出生記錄出現(xiàn)對象的認(rèn)定保險事故性質(zhì)的判定保險金額的確定少兒保險理賠常見問題及對策年齡受益人短期出險道德風(fēng)險入院西醫(yī)診斷抽搐查因：癲癇頭部外傷入院時間10年3月17日到10年5月10日入院時病情患者因反復(fù)頭暈頭痛2各月抽搐半天入院入院體察T36.4P58BPMR20BPMBP140/92mmHG神志清楚平臥位檢查合作對答切題全身皮膚無黃染頭頂處克見兩處傷口，耳鼻口無異常分泌物氣管居中口唇不紫紺咽不充血，四肢深淺感覺存在顱神經(jīng)（-）共及試驗（-）腦膜刺激征陰性。

經(jīng)改善心腦血液循環(huán)營養(yǎng)腦細(xì)胞消炎陣痛調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能對癥支持治療偶有陣發(fā)性頭痛，較前減輕無惡心嘔吐無意識障礙和再發(fā)抽搐無眼花耳鳴精神食欲睡眠可二便正常。現(xiàn)患者癥狀緩解病情穩(wěn)定要求出院入院后查凝血4項示凝血酶原時間（PT）高15.6SPTR高1.18DFBG低1.3G/l用藥是吸氧還有入院很平常的一些血液常規(guī)免疫功能生化檢查等一系列的檢查、腹部B超泌尿系統(tǒng)B超西藥:葡萄糖氯化鈉阿普唑侖片胞磷膽堿針苯妥英鈉片參附注射液氟桂利嗪注射液腦蛋白水解物尼美舒利分散片尼莫地平片維生素B6維生素C血塞通分散片血栓通注射液、吲哚美辛腸溶片中藥安胃膠囊心腦舒通膠囊

健康保險理賠健康保險理賠的特征除外責(zé)任等待期既往癥免賠額比例給付保險金給付的協(xié)調(diào)健康保險索賠所需的資料理賠申請書被保險人身份證明保險合同證明事故過程的相關(guān)資料案例分析

李某于2000年12月為女兒琦琦購買了一份重大疾病保險，保額共計8萬元。2001年3月琦琦因先天性心臟病發(fā)作搶救無效身亡。辦完女兒的后事，李某向保險公司提出索賠。保險公司認(rèn)為，李某的女兒在投保時就患有先天性心臟病，李某作為家長事先一定知道此事，而李某卻未如實告知，按照保單的規(guī)定，保險公司有權(quán)拒賠。李某認(rèn)為，自己在保險公司業(yè)務(wù)人員的宣傳鼓動下為女兒買了保險，在正式簽訂保險合同之前，保險公司的核保人員將女兒帶到了定點醫(yī)院進(jìn)行體檢，整個過程都是按保險公司規(guī)定的程序進(jìn)行的，并不存在欺詐和作弊的可能。體檢結(jié)束后，醫(yī)院沒有查出女兒有任何病情，保險公司才同意承保。而且女兒生前也沒有什么病態(tài)反應(yīng)，自己根本不知道她患有先天性心臟病，案例分析2003年5月，原告李某（在校學(xué)生）之母在被告A人壽保險公司為原告購買學(xué)生平安保險一份(附加意外傷害醫(yī)療保險)。2003年7月，因單位統(tǒng)一組織原告在B人壽保險公司購買了相同類型的附加保險，保險期限均為1年。2004年1月，原告因發(fā)生交通事故受傷，共花去醫(yī)療費(fèi)1313．90元。2004年3月，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件到B人壽保險公司進(jìn)行了理賠。后原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件及病歷原件到被告A人壽保險公司處要求理賠，被告卻以必須持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件方可辦理理賠手續(xù)為由不予理賠，案例分析2008年10月，張?zhí)诖砣送扑]下為女兒購買了一份終身壽險。在保單生效1個月后，她的女兒因身體不適去醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示，她的身體不適是因為肺氣腫加重所致。隨后，在短短幾個月后她的女兒便由肺氣腫轉(zhuǎn)移為了肝癌，并在09年3月份肝癌開始惡化，不久便不幸病逝。

當(dāng)處理完女兒的后事以后，張老太太突然想到了曾經(jīng)為女兒購買過終身壽險。于是，她向保險公司申請賠償。保險公司拒絕對張老太太的女兒進(jìn)行賠償，理由是張老太太和她的女兒都未能如實告知保險公司被保險人女兒曾患過肺氣腫的既往病史。案例老人在超市購物突然倒地身亡，家屬在向保險公司申請意外傷害險理賠時，雙方對老人“非正常死亡”的事實與“意外身故”的理賠條件是否相符產(chǎn)生了分歧。今天上午，東城法院一審判決駁回了原告的起訴。原告申先生2005年在光大永明人壽保險有限公司北京分公司為父親投保了綜合個人意外傷害保險。2006年3月26日其父在超市購物時意外身亡，死亡原因為“非正常死亡”。保險公司受理了理賠申請后，明確表示不用提供驗尸報告。但是去年3月，保險公司表示拒絕承擔(dān)意外身故保險金給付責(zé)任。申先生起訴要求保險公司給付保險金5萬元并支付利息。案例２００１年１０月，司機(jī)姚某駕駛汽車時使用手機(jī)，由于注意力不集中發(fā)生車禍，撞傷了兩個行人。其中一個行人傷勢嚴(yán)重，有生命危險。交通管理部門經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察，認(rèn)定姚某應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。姚某得知后，精