ACS的診斷和治療演示文稿

ACS的診斷和治療演示文稿目前一頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)優(yōu)選ACS的診斷和治療目前二頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)一、定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死（2007不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷治療指南中國）目前三頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)目前四頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)心肌梗死的新定義診斷依據(jù)：有心肌缺血的臨床表現(xiàn)合并有心肌壞死的證據(jù)心肌壞死標(biāo)志物首推cTn，其次為CK-MB，CK不推薦下列任何一項(xiàng)存在即可確立1.心臟生物標(biāo)志物（cTn）增高，或增高后降低，至少一次超過參考值上限99百分位值，再加上至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)（癥狀，心電圖缺改變，病理性Q波，缺血的影像學(xué)表現(xiàn)）2.突發(fā)，未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停搏，伴有心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高，或LBBB、冠狀動(dòng)脈造影或病理檢查有新的血栓形成的依據(jù)。死亡發(fā)生于可取得血樣之前，或生物標(biāo)志物增高以前。3.基線cTn正常，PCI術(shù)后cTn增高超過正常上限3倍診斷為PCI相關(guān)心肌梗死4.基線cTn正常，CABG術(shù)后cTn增高超過正常上限5倍并有新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB，或造影證實(shí)有新的移植血管或自身冠脈的閉塞，或活力心肌喪失的影像學(xué)證據(jù)診斷為CABG相關(guān)心肌梗死（2007年10月全球心肌梗死統(tǒng)一定義Circulation；JACC；EHJ）

目前五頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)二、癥狀胸痛可見于80%的患者不典型的癥狀不典型的痛：牙痛，上腹痛，胸部刺痛，胸膜炎樣的胸痛沒有胸痛：消化不良，心悸，呼吸困難，意識喪失等不典型的癥狀多發(fā)于年輕人（24-40y），老年人（大于75y），女性，慢性腎衰竭，癡呆同時(shí)需考慮是否存在加重或誘發(fā)的因素：貧血，代謝或內(nèi)分泌紊亂（eg：甲亢），發(fā)熱，炎癥，感染等下列因素使診斷為冠心病的可能增加：老年，男性，已知的非冠狀動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病，腎功能不全，陳舊性的心肌梗死，PCI，CABG(2007ESCguidline）目前六頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)三、體征冠心病本身沒有特異的體征查體是為了排除其他疾病心血管：主動(dòng)脈夾層，心包炎，瓣膜疾病，肺動(dòng)脈栓塞非心血管疾?。盒乇?，肺炎，胸膜炎(2007ESCguidline）

目前七頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)四、心電圖靜息的12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，相鄰兩各導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.5mv要考慮NSTE-ACS靜息的12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬大于0.2mv，或相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST段上抬大于0.1mv，或新出現(xiàn)的LBBB目前八頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)目前九頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)目前十頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)五、心肌損傷標(biāo)志物炎癥標(biāo)志物：CRP、可溶性CD40、髓過氧化物酶等心肌缺血標(biāo)志物：游離脂肪酸結(jié)合白蛋白，缺血修飾的白蛋白心肌壞死標(biāo)志物：TnT、CK-MB、MYO心功能標(biāo)志物：BNP、NT-proBNP目前十五頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)MYO肌紅蛋白是存在心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白,不是心肌特異性蛋白。出現(xiàn)早（心肌梗死1-2小時(shí)內(nèi)），高敏感，特異性差。陽性不能確診，陰性可排除，但不能排除CAD和ACS。消失早，可作為再梗死或梗死延展的診斷。目前十六頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)CK-MB肌肉擠壓傷燒傷過度耐力運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練或馬拉松慢性肌病慢性腎功能不全酒精甲狀腺功能低下心臟或非心臟手術(shù)目前十七頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)cTn優(yōu)點(diǎn)心肌損傷敏感特異的標(biāo)記物，即CK和CK-MB升高，出現(xiàn)癥狀已12小時(shí)，但CTNI不高，就不是心肌梗死。比CK及CK-MB更敏感，可用于預(yù)測預(yù)后及預(yù)測MACE（主要心臟事件）。是不穩(wěn)定心絞痛主要的危險(xiǎn)分層因素，臨床治療決策的主要依據(jù)，99%可信區(qū)間可能上限切割值(cutoff)為0.01-0.05ng/ml。目前十八頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)cTn不足：不能作為AMI的早期診斷依據(jù)由于在血中存在時(shí)間長，不能診斷AMI的再梗死難于判斷溶栓治療是否出現(xiàn)再灌注不能確定心梗面積不能單憑肌鈣蛋白診斷心肌梗死目前十九頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)cTn心內(nèi)膜小的心肌損傷，如急性心衰或持續(xù)性心動(dòng)過速伴有缺血性心肌損害，肺栓塞伴右室壁張力增高和/或缺氧心肌損傷或直接冠狀動(dòng)脈損傷，如道路交通意外，或心肌毒性物質(zhì)，如阿霉素、敗血癥后的內(nèi)毒素等機(jī)械損傷、體外循環(huán)、手術(shù)操作、射頻消融、植入ICD放電及心臟電轉(zhuǎn)復(fù)交感神經(jīng)性興奮，可見于可卡因、兒茶酚胺風(fēng)暴、頭顱損傷、卒中。冠脈炎癥或微血管栓塞，如血管炎、結(jié)締組織病非缺血性心臟損傷，如心肌炎（病毒、細(xì)菌）、自身免疫性炎癥過度的耐力運(yùn)動(dòng)（馬拉松過度訓(xùn)練）終末期腎病透析、腎衰目前二十頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)BNP目前二十一頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)七、治療TimeismuscleTimeislife目前二十二頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)一般治療抗栓抗缺血他汀再灌注目前二十三頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)一般治療1、嗎啡的禁忌癥2、西地蘭禁用3、血糖UKPDSACCORDADVANCEVADT等大型研究中顯示，強(qiáng)化降糖不能降低心臟事件與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)尚沒有針對ACS進(jìn)行的強(qiáng)化降糖的大型對比研究，小型研究結(jié)果不一致NICE-SUGAR研究強(qiáng)化降糖不能使重癥患者獲益，反而增加ICU患者的死亡率不推薦ACS患者強(qiáng)化降糖，血糖控制在180mg/dl以下即可（ACS/MI血糖管理意見書AHA2008）目前二十四頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)抗栓1、抗血小板

(1)阿司匹林：所有ACS，只要無禁忌癥立即嚼服300mg，此后長期75－160mg/d.過敏者，氯吡格雷代替。胃腸損傷不能耐受，建議PPI聯(lián)合。目前二十五頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)(2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷常用，噻氯匹定不做首選。阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷沒有明顯出血危險(xiǎn)，75歲以下首劑300mg，以后75mg/d，至少14d,并考慮長期治療1年。75歲以上不用負(fù)荷量正使用氯吡格雷/噻氯匹定并準(zhǔn)備CABG，應(yīng)暫停至少5d，最好7d，緊急血運(yùn)重建除外。目前二十六頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)(3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明顯受益。而對不準(zhǔn)備行PCI的低?；颊?，獲益不明顯。因此GPIIb/IIIa受體拮抗劑只建議用于準(zhǔn)備行PCI的ACS患者，或不準(zhǔn)備行PCI，但有高危特征的ACS患者。而對不準(zhǔn)備行PCI的低?；颊卟唤ㄗh使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。與溶栓聯(lián)合可提高療效，但出血增加。阿昔單抗：前壁AMI、<75y、沒出血危險(xiǎn)因素，可預(yù)防再梗和并發(fā)癥，但不降低病死率。尤其對75歲以上不建議三聯(lián)抗血小板。目前二十七頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)抗血小板治療和消化道出血對存在消化道潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者加用PPI為減少消化道并發(fā)癥，心臟科醫(yī)師應(yīng)使用藥物的最佳劑量，對高危患者避免長期聯(lián)合抗血小板治療并加用PPI盡可能選用裸支架以縮短雙重抗血小板時(shí)間（抗血小板治療和消化道出血專家共識2008ACCF;ACG;AHA）目前二十八頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)2、抗凝（1）UFH應(yīng)用纖維蛋白特異性的溶栓藥(rt-PAr-PATNK-tPA)需靜脈普通肝素溶栓前負(fù)荷劑量普通肝素60U/kg(<4000U),隨后12U/kg/h(最大量1000u/h),iV.調(diào)整APTT至50－70ms持續(xù)48h應(yīng)用非選擇性溶栓藥物（SK、UK）治療高?；颊撸ù竺娣e、AF、LV血栓）也可給予普通肝素（溶栓后12h)每天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥一般持續(xù)用藥48h，最長8d。延長使用會(huì)增加HIT的風(fēng)險(xiǎn)。目前二十九頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)(2)低分子肝素EXTRAC-TIMI25提供證據(jù)，可選那屈肝素、達(dá)肝素和依諾肝素。依諾肝素（克賽）30mgiV，隨后1mg/kgi.HBid;>75y腎功不全劑量減至0.75mg/kg目前三十頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)（3）Xa抑制劑磺達(dá)肝癸鈉人工合成戊糖OASIS-6研究（73%用鏈激酶）磺達(dá)肝癸鈉組較UFH組死亡和再梗死及嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯降低。對非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險(xiǎn)相對較高或既往有過HIT史或懷疑HIT的患者首選磺達(dá)肝癸鈉目前三十一頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)（4）直接凝血酶抑制劑對發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥考慮用其代替肝素國內(nèi)目前：阿加曲班30－100ug/kgiV2-4ug/kg.miniVgtt72h目前三十二頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)抗缺血（1）硝酸酯類硝酸甘油：舌下含服0.3mg-0.6mg，5分鐘可重復(fù)，總量不超過1.5mg評估靜脈用藥必要性：進(jìn)行性缺血癥狀；高血壓；肺水腫非吸附性輸液器，5-10ug/Kg.min起始，普通聚氯乙烯輸液器，25ug/Kg.min。3-5分鐘可增加劑量，癥狀或體征緩解或出現(xiàn)血壓下降效應(yīng)即可，最大劑量不超過200ug/Kg.min平時(shí)血壓正常者血壓不應(yīng)低于110mmHg，平時(shí)高血壓者血壓下降不應(yīng)低于25%小劑量間斷給藥，缺血緩解即應(yīng)減量，并向非耐藥劑型的口服藥過渡同時(shí)盡可能加用改善預(yù)后的β受體阻滯劑和ACEI/ARB當(dāng)血壓下降限制上述藥品使用時(shí)首選停用硝酸甘油（硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用專家共識2009）目前三十三頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)（2）β受體阻滯劑推薦對沒有禁忌的患者使用β受體阻滯劑尤其是伴有高血壓，心動(dòng)過速的患者(2007ESCguidline）目前三十四頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)（3）CCB對于已使用硝酸甘油和β受體阻滯劑胸痛仍然不緩解的患者建議使用CCB有使用β受體阻滯劑禁忌或變異性心絞痛的患者推薦使用肺水腫或嚴(yán)重左心室功能不全者，應(yīng)避免使用維拉帕米和地爾硫卓不推薦二氫吡啶類CCB除非聯(lián)合使用了β受體阻滯劑慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平目前三十五頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)他汀目前已有較多的證據(jù)(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物給予大劑量他?。盒练ニ?0mgqn阿托伐他汀10mgqn監(jiān)測肝功能(NSTEMI/UA診斷和治療指南2007）目前三十六頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)ACEI/ARBACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了β受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)使用ACEI。對于不伴上述情況的低?；颊?，可以不必使用ACEI。ARB(NSTEMI/UA診斷和治療指南2007）目前三十七頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)再灌注非ST段抬高的心肌梗死禁止溶栓目前三十八頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第一步:時(shí)間和危險(xiǎn)性的評價(jià)從癥狀發(fā)作開始的時(shí)間啟動(dòng)介入治療所要求的時(shí)間STEMI的危險(xiǎn)性溶栓的危險(xiǎn)性目前三十九頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第二步選擇再灌注治療最好選擇溶栓早期表現(xiàn)(<3h)，推遲進(jìn)行介入治療

不要選擇介入治療

無導(dǎo)管室可用.

沒有進(jìn)入經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心

介入治療延遲

運(yùn)送時(shí)間過長

急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間>90分鐘

與溶栓相比時(shí)間>1小時(shí)最好選擇介入治療

有經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心，且有外科的支持

術(shù)者每年有超過75例的經(jīng)驗(yàn)

團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)

>36例直接PCI/年

急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間

<90分鐘STEMI高危

心原性休克

Killip分級>3

溶栓禁忌

特別是顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性增加

晚期表現(xiàn)

從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時(shí)間>3小時(shí)

診斷不明確目前四十頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI補(bǔ)救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCIESC,2005.

目前四十一頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)NSTE-ACS這些患者PCI的指征是建立在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上極高危者行緊急PCI（2小時(shí)內(nèi)）中高位者行早期PCI（72小時(shí)內(nèi)）極高?；颊?符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)):(1)嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長、無明顯間歇或>30min，瀕臨MI表現(xiàn)。(2)心肌生物標(biāo)志物顯著升高和(或)心電圖示ST段顯著壓低(注2mm)持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大。(3)有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓，心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)。(4)嚴(yán)重惡性心律失常:室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。低危患者不推薦常規(guī)PCI（中國PCI指南2009）目前四十二頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)STEIM所有STEIM發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，doortoballoon時(shí)間小于90分鐘，有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)操作溶栓禁忌發(fā)病時(shí)間大于3小時(shí)更趨于PCI心源性休克，年齡<75歲，MI發(fā)病<36h，休克<18小時(shí)年齡大于75歲需權(quán)衡利弊發(fā)病12-24小時(shí)，仍有缺血癥狀或有心功能障礙，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常發(fā)病大于12小時(shí)，沒有癥狀，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心電穩(wěn)定的患者不推薦（中國PCI指南2009）目前四十三頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)溶栓（急性STEMI中國專家共識2008）目前四十四頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)溶栓禁忌既往有腦出血史腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）缺血性卒中，不包括3小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中可疑動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(包括月經(jīng)來潮）3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性嚴(yán)重或沒有得到良好控制的高血壓，包括目前血壓控制不良，SBP﹥180mmHg，DBP﹥110mmHg（急性STEMI中國專家共識2008）目前四十五頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)大于20min的心肺復(fù)蘇術(shù)，或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)近期腸道出血（2-4周）血管穿刺后不能壓迫止血者5天前曾應(yīng)用鏈激酶，或?qū)︽溂っ高^敏者妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍目前正在使用抗凝劑，INR越高風(fēng)險(xiǎn)越高綜合評估患者風(fēng)險(xiǎn)效益不利于溶栓：終末期惡性腫瘤；惡病質(zhì)；嚴(yán)重的肝腎功能異常（急性STEMI中國專家共識2008）目前四十六頁\總數(shù)五十三頁\編于九點(diǎn)大于75歲的患者首選PCI，溶栓治療時(shí)應(yīng)酌