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文檔簡(jiǎn)介

AKI的流行病學(xué)JAmSocNephrol2007,18:1292–1298.目前一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI的流行病學(xué)AKI在人群中的發(fā)病率與AMI相似約為2.1/1000人某些形式AKI的早期病死率高于AMI盡管接受了RRTAKI通常在某些疾病的背景下發(fā)生Sepsis最常見(jiàn)與病死率增加有關(guān)AKI放大了基礎(chǔ)疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)AMI通常沒(méi)有sepsis等基礎(chǔ)疾病背景JAmSocNephrol.2007;18(4):1292-1298.JAMA.2005;294(7):813-818.KidneyInt.2010;77(6):527-535.目前二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI的流行病學(xué)目前三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI的流行病學(xué)發(fā)病率Risk:17.2%Injury:11%Failure:7.6%對(duì)應(yīng)死亡率20.9%45.6%56.8%MarliesO,etal.CritCareMed,2007(8):1837-1844.41972例ICU患者,15019(35.8%)發(fā)生了AKI沒(méi)有發(fā)生AKI者,病死率僅為8.4%

目前四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)MortalityinthedifferentstudiesforindividualRIFLEclassesCurrentOpinioninCriticalCare2006,12:531–537RIFLE分級(jí)能較好地反映AKI的嚴(yán)重程度和預(yù)后目前五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI的后果目前六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

AKI的后果

液體超負(fù)荷電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂惡化短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后~33%的生存者在12個(gè)月后還需要RRT

進(jìn)展為CKD和心血管疾病AKI嚴(yán)重程度升高與病死率呈線性關(guān)系目前七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

AKI的后果

—對(duì)先天免疫功能的影響對(duì)照組或AKI動(dòng)物吸入綠膿桿菌KidneyInternational2011,80:633–644.AKIattenuatedpulmonaryneutrophilrecruitmentandworsenedpneumonia目前八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI的后果AKI損傷機(jī)體免疫功能感染易感性增加Sepsis發(fā)生率增加惡性循環(huán)—延長(zhǎng)sepsis誘發(fā)的AKI增加死亡率和住院時(shí)間AKI導(dǎo)致治療失敗或藥毒性增加臨床不能正確使用藥物劑量比如—抗生素存在不穩(wěn)定的清除率與分布容積目前九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)Stage-basedmanagementofAKIAKIstageShadingofboxesindicatespriorityofaction—solidshadingindicatesactionsthatareequallyappropriateatallstageswhereasgradedshadingindicatesincreasingpriorityasintensityincreases.目前十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)JAMA2005;294:813-818.CritCareClin2006;22:357–374.各種原因所致AKI比例一半以上為抗生素所致目前十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)藥物性AKI病理學(xué)藥物臨床表現(xiàn)治療腎前性利尿劑,NSAIDs,ACEi,環(huán)孢素,造影劑,鈣通道阻滯劑良性尿沉淀,FENa<1%,尿滲透壓>500暫?;蛑袛嗨幬飪?nèi)在腎損傷(血栓性微血管病)環(huán)孢素,雌激素,奎寧,5-Fu,氯吡格雷,干擾素發(fā)熱,溶血性貧血,血小板減少癥停藥,支持治療,必要時(shí)血漿置換內(nèi)在腎損傷(膽固醇栓塞)肝素,華法林,鏈激酶發(fā)熱,溶血性貧血,血小板減少癥停藥,支持治療,必要時(shí)血漿置換內(nèi)在腎損傷(小管毒性)氨基糖苷類(lèi),造影劑,兩性霉素B,萬(wàn)古霉素卡馬西平,奎諾酮,丙種球蛋白,順鉑,甘露醇,右旋糖酐,羥乙基淀粉FENa>2%,尿滲透壓<350,顆粒管型,小管上皮細(xì)胞停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷(橫紋肌溶解)酒精,可待因,巴比妥,地西泮CPK升高,ATN尿液沉淀停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷(嚴(yán)重溶血)奎寧,奎寧定,磺胺類(lèi),LDH升高,血色素下降停藥,支持治療病理學(xué)藥物臨床表現(xiàn)治療目前十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)病理學(xué)藥物臨床表現(xiàn)治療內(nèi)在腎損傷(免疫介導(dǎo)的間質(zhì)性炎癥)青霉素,利福平,磺胺類(lèi),噻嗪類(lèi),苯妥英鈉,頭孢菌素,,NSAIDs,環(huán)丙沙星,速尿,干擾素,泮托拉唑,奧美拉唑發(fā)熱,皮疹,膿尿白細(xì)胞管型停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷(腎小球病)卡托普利,NSAIDs,α干擾素,水腫,蛋白尿,紅細(xì)胞管型停藥,支持治療梗阻(腎小管內(nèi)和/或腎結(jié)石)阿昔洛韋,ATN停藥,支持治療梗阻(輸尿管結(jié)石)二甲麥角新堿,麥角胺,阿替洛爾腎盂積水停藥,解除梗阻藥物性AKI目前十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)計(jì)算藥物調(diào)整因子假設(shè)前提藥物經(jīng)腎臟排泄的百分?jǐn)?shù)(fe)不變藥物的代謝產(chǎn)物非腎排泄或無(wú)毒無(wú)活性腎臟病對(duì)藥物代謝沒(méi)有影響藥物的總體清除率和GFR成正比計(jì)算藥物調(diào)整因子Q目前十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)延長(zhǎng)給藥間隔間隔=正常間隔

Q目前十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)減少每次用藥劑量..劑量=正常劑量×Q

目前十六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)同時(shí)減少劑量和延長(zhǎng)間隔計(jì)算每日總劑量劑量=正常劑量×Q

選定給藥間隔計(jì)算每次劑量每次劑量=(正常劑量Q選定間隔)/正常間隔目前十七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)AKI:PharmacokineticFactors

抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變Vd↑、藥物血清濃度↓AKI導(dǎo)致的液體超負(fù)荷疾病危重導(dǎo)致強(qiáng)制性毛細(xì)血管漏親水性藥物受影響:B-lactams,aminoglycosides蛋白結(jié)合率下降疾病狀態(tài):尿毒癥、肝硬化、腎病綜合征、燒傷等競(jìng)爭(zhēng)性置換結(jié)合的藥物pH、肝素、游離脂肪酸如salicylate、sulfonamide腎臟清除率下降(受RRT的影響)目前十九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)PharmacokineticFactorsVd決定首劑或負(fù)荷劑量Vd:當(dāng)藥物在體內(nèi)達(dá)動(dòng)態(tài)平衡后體內(nèi)藥量與血藥濃度之比Vd=給藥量*生物利用度/血漿藥物濃度(L/kg)Vd是一個(gè)假想的容積,它不代表體內(nèi)具體的生理性容積Vd反映藥物分布的廣泛程度或與組織中大分子的結(jié)合程度Vd≈5L表示藥物大部分分布于血漿Vd≈10~20L表示藥物分布于全身體液Vd>40L表示藥物分布于組織器官Vd>100L表示藥物集中分布至某個(gè)組織器官或大范圍組織內(nèi)Vd越小,藥物排泄越快,在體內(nèi)存留時(shí)間越短Vd越大,藥物排泄越慢,在體內(nèi)存留時(shí)間越長(zhǎng)目前二十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)VolumeofDistribution目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)水溶性vs脂溶性CritCareMed2009;37(3):840-51肥胖病人需要較高的初始劑量

親脂性藥物目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)確定給藥劑量的復(fù)雜性空心圈:健康自愿者的Vd;實(shí)心方塊:57項(xiàng)研究的Vd平均值;實(shí)線:57項(xiàng)研究Vd的平均值分布范圍。JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206美羅培南是水溶性抗生素,在sepsis狀態(tài)下,Vd增加,給藥時(shí)需考慮增加劑量目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)低蛋白血癥對(duì)抗生素Vd、CL和t1/2的影響低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致抗生素Vd增大,CL增加和t1/2變化,藥物濃度↓目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)低蛋白血癥時(shí),高蛋白結(jié)合抗生素的推薦劑量增加初始劑量增加給藥次數(shù)目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)Thelikelyeffectofalteredphysiologyonantibiotickineticsandplasmaandtissueconcentrations目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)Sepsis患者必須調(diào)整抗生素劑量在膿毒癥的開(kāi)始階段,Vd和CL通常增加,抗生素劑量必須調(diào)整通過(guò)對(duì)危重患者,包括MODS的b–lactam抗生素的治療監(jiān)控(TDM)發(fā)現(xiàn):在治療的開(kāi)始階段,70%的患者沒(méi)有達(dá)到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛龋?0.4%的患者需要增加劑量,23.7%需要減少RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)美羅培南(n=16)頭孢他啶(n=18)頭孢吡肟(n=19)哌拉西林他唑巴坦(n=27)首劑標(biāo)準(zhǔn)劑量1g2g2g4.5g理論要求的T>4×MIC(%)40%70%70%50%實(shí)際T>4×MIC(%)的均值57%45%34%33%達(dá)標(biāo)患者數(shù)(%)12(75%)5(28%)3(16%)12(44%)是否達(dá)標(biāo)重癥感染患者在使用頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦標(biāo)準(zhǔn)劑量后,對(duì)銅綠假單胞菌或MIC值更高細(xì)菌血藥濃度不足美羅培南標(biāo)準(zhǔn)劑量使用后,T>4×MIC(%)均值高于理論要求,使75%患者達(dá)標(biāo)Tacconeetal.Insufficientβ-lactamconcentrations.CriticalCare2010;14(4):126-135目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)PharmacokineticFactors維持劑量取決于總藥物清除率非RRT清除殘余腎功能肝臟清除率CRRT清除CRRT模式:CVVH、CVVHD等CRRT劑量、前稀釋或后稀釋濾膜:孔徑、吸附能力Sc目前三十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)EquationsforcalculatingCRRTclearancefromthefirstprinciplesSc的計(jì)算方法(主要取決于蛋白結(jié)合率)

Sc=1–PB(可變的)影響因素膜材料藥物-膜相互作用孔道特性CVVH(前稀釋)如何計(jì)算校正因子(CF)CRRT清除率(后稀釋)=Qf×Sc

CF=Qb/(Qb+Qrep)

Qb:血流速率;Qrep:置換液速率目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)EquationsforcalculatingCRRTclearancefromthefirstprinciples目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)Killcharacteristicsofdifferentantibacterialsandpharmacokinetictargetsassociatedwithoptimalbacterialkilling治療原則:療效最大化,盡量減少抗生素阻抗

和不良反應(yīng)設(shè)定抗生素治療目標(biāo)目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)PharmacokineticdataforantibacterialscommonlyusedinintensivecareinpatientsreceivingCRRT目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)PharmacokineticdataforantibacterialscommonlyusedinintensivecareinpatientsreceivingCRRT目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)PharmacokineticdataforantibacterialscommonlyusedinintensivecareinpatientsreceivingCRRT目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)PharmacokineticdataforantibacterialscommonlyusedinintensivecareinpatientsreceivingCRRT目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)Calculationofantibacterialdoses

basedonfirstprinciplesNon-CRRTclearanceisthesumofnonrenalclearanceplusresidualrenalclearance.Cltot=Totalclearance.目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

Calculationofamikacindoseforempiricalnon-enterobacteriaceaenosocomialsepsisfora70-kgpatientwithanuricacuterenalfailureon

CVVHusinganAN69filterandwithtargetedUFR35ml/kg/h已知數(shù)據(jù)Vd:33LSc:0.62Non-CRRTclearance:23ml/min預(yù)計(jì)目標(biāo)值Cmax/MIC=8目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)

Calculationofmeropenumdoseforempiricalnon-enterobacteriaceaenosocomialsepsisfora70-kgpatientwithanuricacuterenalfailureon

CVVHusinganAN69filterandwithtargetedUFR35ml/kg/h已知數(shù)據(jù)Vd:28LSd:0.95Non-CRRTclearance:60ml/min預(yù)計(jì)目標(biāo)值維持血藥濃度=5×MIC目前四十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)CurrentlyavailablemethodsofestimatingantibacterialdoseinpatientsreceivingCRRT目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)Pharmacokineticdataofantibioticsfor70kgpatientreceivingCVVH35ml/kg/hCatherineSCB.CurrOpinCritCare14:654–659目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)Antimicrobialdosepredictionstrategiesfor70kganuricpatientreceivingCVVH(35ml/kg/h)CatherineSCB.CurrOpinCritCare14:654–659目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)PopulationpharmacokineticmodelofmeropenemderivedfromcriticallyillpatientsdescribingtheuseofaltereddosingstrategiestoimprovethelikelihoodofachievingoptimalPK/PDtargetsforvariousMICvalues目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)Theeffectofvaryinglevelsofrenaldysfunctionontheachievementofpharmacokinetics/pharmacodynamicstargetsforthesamedoseofmeropenem.Thisexampledescribestheprobabilityoftargetattainment(fT?>?MIC)formeropenemadministeredbyintermittentbolus(infusedover5min),inamanaged50yearsandweighing70kgwithCrof50,100,200,and300mmol/L.目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于十點(diǎn)總結(jié)AKI發(fā)生率與病死率均很高充分了解AKI發(fā)病的高危因素應(yīng)當(dāng)早期識(shí)別AKI

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