CT肺結(jié)節(jié)及處理對(duì)策

背景在CT檢查中，常常能夠檢出肺部的小結(jié)節(jié)樣病灶。原因：MDCT圖象與傳統(tǒng)X光片比較具有的高空間和密度分辨率，且無圖象重疊目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后的對(duì)策1、臨床復(fù)診2、直接導(dǎo)致針對(duì)結(jié)節(jié)的其它臨床侵襲性或非侵襲性的檢查目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)臨床處置的后果1、患者的憂慮2、醫(yī)保負(fù)擔(dān)的加重北美外科學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)肺結(jié)節(jié)所導(dǎo)致的最終人均費(fèi)用為22000美元目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)定義指CT偶然發(fā)現(xiàn)的圓形或不規(guī)則形不透光物質(zhì)，直徑在3cm以下，且周圍被肺組織完全包繞。它可以是固態(tài)、部分固態(tài)或非固態(tài)（磨玻璃結(jié)節(jié)）而這些結(jié)節(jié)中，診斷的難點(diǎn)往往實(shí)質(zhì)至今在1cm以下病灶。目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)流行病學(xué)調(diào)查肺部非鈣化性結(jié)節(jié)呈現(xiàn)出三個(gè)主要特征1、8－51％的CT胸部檢查病人中能夠發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)2、這些結(jié)節(jié)常常多發(fā)3、結(jié)節(jié)的直徑常常小于1cm而且，近期研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的檢出與患者是否吸煙無明顯相關(guān)性目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)由于本項(xiàng)研究所采用的檢查技術(shù)的限制（掃描層厚限制），1.25－5mm結(jié)節(jié)的檢出率被低估了。隨著MDCT的出現(xiàn)，掃描野在三個(gè)軸的檢出率達(dá)到0.5－0.7mm，可能導(dǎo)致檢出率提高目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)將北美洲的篩查結(jié)果與歐洲、日本等國的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率并無明顯的地區(qū)差異。原因：1、在一些諸如肺結(jié)核等流行病高發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)出良性鈣化的特征2、該項(xiàng)檢查大多在人口聚集的大城市展開，從而淡化了遺傳及地理因素的影響目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)良性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征致密、均勻的鈣化是良性結(jié)節(jié)可靠的特征。標(biāo)準(zhǔn)：1、鈣化值應(yīng)大于164HU。2、或與肋骨比較。（至今小于5mm的結(jié)節(jié)只要密度均勻，且高于肋骨）目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)缺陷從CT值來定義良性結(jié)節(jié)的不足之處。增強(qiáng)后，陽性造影劑可能使某些結(jié)節(jié)密度增高，從而造成假陽性。所以利用CT值定義鈣化必須在非增強(qiáng)狀態(tài)下進(jìn)行。目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)良性結(jié)節(jié)特征均勻一致的鈣化以外特征1、層狀鈣化2、中央型鈣化3、爆米花樣鈣化1、2常見于感染性結(jié)節(jié)病變，3使錯(cuò)構(gòu)瘤的典型改變。目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)錯(cuò)構(gòu)瘤特征性診斷標(biāo)準(zhǔn)：爆米花鈣化；脂肪密度（CT值－44－－120HU）；直徑小于2.5cm，且形態(tài)規(guī)則。目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)中心性鈣化，高度提示先前感染性病變，尤其是組織胞漿菌病，提示良性病變目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)鈣化不總是提示良性病變小斑點(diǎn)狀鈣化可見于良性或惡性結(jié)節(jié)（惡性結(jié)節(jié)比例超過15％）其病理基礎(chǔ)可能是腫瘤組織的營養(yǎng)不良性鈣化，或是腫瘤周圍的疤痕或肉芽腫組織的鈣化目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)無鈣化結(jié)節(jié)定性指標(biāo)：1、發(fā)生部位2、形態(tài)3、結(jié)節(jié)相對(duì)分布

目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)通過對(duì)照病理提示的良惡性結(jié)節(jié)的CT特征顯示：多邊形結(jié)節(jié)的良性可能性更大（24％）原因：可能源自局部液化、不張或者局部纖維化引起目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)A、胸膜下多邊形結(jié)節(jié)，B、3個(gè)月后復(fù)查顯示結(jié)節(jié)模糊、消失，據(jù)此推測(cè)該結(jié)節(jié)可能源自感染目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)同樣的研究顯示結(jié)節(jié)的3D形態(tài)特征在一定程度上反應(yīng)結(jié)節(jié)的良惡性3D顯示結(jié)節(jié)最大橫徑/最大垂直徑大于1.78者，良性可能性更大。如圓形結(jié)節(jié)較長條形結(jié)節(jié)更易定性為惡性。目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)胸膜下3mm管狀結(jié)節(jié)，a、軸位，b、冠狀位重建，c、矢狀位重建目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)綜合以上兩特征：肺內(nèi)多邊形結(jié)節(jié)，且3D比例大于1.78被診斷為肺良性結(jié)節(jié)的敏感性為61％，特征性為100％。其它良性特征：串狀分布的結(jié)節(jié)，間距小于10mm，能提示良性診斷（感染性）目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)肺內(nèi)淋巴結(jié)（IPLNs）肺內(nèi)淋巴結(jié)逐漸被認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)。特征性CT改變：1、3－6mm大小，有時(shí)可達(dá)12mm，呈咖啡豆?fàn)?、分布于胸膜下15mm以內(nèi)3、單發(fā)或串狀分布4、線樣陰影連接于胸膜（增厚的小葉間隔）5、非常小的結(jié)節(jié)（3－5mm）呈多邊形（位于小葉間隔間）6、常發(fā)生于肺內(nèi)位置較低處（與肺內(nèi)淋巴回流分布有關(guān)）目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)肺內(nèi)6mm淋巴結(jié)，a、周圍，b、矢狀位。

結(jié)節(jié)呈多邊形，且有線樣陰影連接于胸膜目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征在一項(xiàng)對(duì)肺癌結(jié)節(jié)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，毛刺和分葉癥象出現(xiàn)的頻率為33％－100％不等，同時(shí)，有50％邊緣規(guī)則、光整的結(jié)節(jié)為惡性。磨玻璃現(xiàn)象的出現(xiàn)被認(rèn)為增加惡性結(jié)節(jié)診斷的可能性。目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)，在一年的隨訪中，病灶形態(tài)、密度無明顯變化，這種情況下，醫(yī)生決定再繼續(xù)觀察6個(gè)月目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)在對(duì)一組肺癌病人回顧性研究表明，19％的無鈣化結(jié)節(jié)具有磨玻璃成分，而其中34％為惡性。當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性時(shí)，通常表現(xiàn)為不規(guī)則形，且病理類型大多為腺癌。目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)有時(shí)候磨玻璃結(jié)節(jié)也有可能實(shí)性變?cè)颍焊腥?、局限性纖維化，有吸煙史的患者野可能源自呼吸性毛細(xì)支氣管炎單純的毛玻璃結(jié)節(jié)在3個(gè)月隨訪后能夠診斷為良性，因此CT隨訪在這類結(jié)節(jié)的良惡性診斷中起著非常重要的作用

目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)惡性結(jié)節(jié)特征1、空泡癥：為結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)較小的透亮區(qū)（尚未被癌組織破壞的肺結(jié)構(gòu)支架）2、空洞（或空腔）：腫瘤組織缺血壞死3、假性空洞(水滴樣或球形空氣密度區(qū)出現(xiàn)在50％的肺泡細(xì)胞癌中；它也是轉(zhuǎn)移性腺癌的特征，其組織學(xué)特征表現(xiàn)為顯著擴(kuò)張的支氣管組織有關(guān)）有研究表明80％的惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)出上述一種或多種特點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)邊緣特征：毛刺、分葉等。目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)總之，惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)是多變的，只要不具備明確的良性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)就必須加以重視，并視為惡性結(jié)節(jié)加以對(duì)待。目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)2005年，國際多學(xué)科聯(lián)合會(huì)制定了一個(gè)針對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理臨床處理意見，對(duì)高危人群及低危人群區(qū)別對(duì)待。高危：有主動(dòng)吸煙史及其它危險(xiǎn)因素（如年齡）低危：無吸煙史及已知的危險(xiǎn)因素目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)1、結(jié)節(jié)本身的形態(tài)特征是判斷的主要因素。2、吸煙和其它高危因素增加惡性結(jié)節(jié)的幾率。3、結(jié)節(jié)越小，惡性可能也越小。4、實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)如果2年沒有變化則可判定危良性目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)現(xiàn)行高危因素分類模式1、吸煙7.9（影響因子）2、年齡2.2/10歲3、結(jié)節(jié)直徑1.1/mm4、戒煙時(shí)間0.6/10年目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)結(jié)節(jié)大小大于20mm64－82％惡性5－10mm6－28％惡性小于5mm小于1％可能惡性目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)結(jié)節(jié)生長速度（VDT）dt是體積倍增時(shí)間；t是兩次掃描間隔時(shí)間；d2指掃描時(shí)結(jié)節(jié)直徑；d1指t時(shí)間以前結(jié)節(jié)直徑比如，一個(gè)4mm結(jié)節(jié)直徑增加1mm，它的體積就增加一倍dt=(t×log2)/(3×

log[d2/d1]）目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)結(jié)節(jié)生長率與其病理類型及血液供應(yīng)有關(guān)以下是一組對(duì)于肺內(nèi)惡性結(jié)節(jié)生長速度的研究結(jié)果33％的惡性結(jié)節(jié)VDT為100天40%VDT100-400天27％VDT大于400天目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)所以VDT在30－400天之間要高度懷疑惡性結(jié)節(jié)可能感染性結(jié)節(jié)VDT可能小于30天肉芽腫及錯(cuò)構(gòu)瘤VDT更長目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)該分類方法的局限性1、僅用于胸腔內(nèi)結(jié)節(jié)2、多結(jié)節(jié)時(shí)可能導(dǎo)致定性困難3、沒有考慮性別因素有研究表明，支氣管肺泡細(xì)胞癌女性病人病灶生長較男性慢目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)有研究表明，在CT診斷中，我們只能發(fā)現(xiàn)50％的結(jié)節(jié)灶。雖然漏診的主要是一些小于5mm的結(jié)節(jié)，而且惡性的可能性不大，但這不可避免的導(dǎo)致一些早期肺癌病灶的漏診。目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)結(jié)節(jié)漏診原因1、結(jié)節(jié)不明顯，如磨玻璃結(jié)節(jié)或部分磨玻璃結(jié)節(jié)灶緊鄰高密度組織（如血管）2、可能源于診斷醫(yī)生滿足于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，而忽視了尋找更小的結(jié)節(jié)灶3、病人檢查圖象的明顯增多及診斷醫(yī)生的視覺疲勞目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)補(bǔ)救方法1、MIP重建2、VR重建3、CAD目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)測(cè)量誤差及補(bǔ)救辦法結(jié)節(jié)測(cè)量局限性：通常我們要測(cè)出結(jié)節(jié)的最大長徑及寬徑，但是在結(jié)節(jié)較小且生長速度不是很快時(shí)，測(cè)量誤差較大補(bǔ)救措施：計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量技術(shù)（更高的空間分辨率。易受心臟、呼吸運(yùn)動(dòng)，周圍，結(jié)節(jié)密度等影響）目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)VDT210天目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)檢查間隔時(shí)間1、在臨床工作中不可能嚴(yán)格按照規(guī)則制定時(shí)時(shí)間間隔對(duì)病灶進(jìn)行復(fù)查。2、資深放射醫(yī)務(wù)工作者往往建議病人進(jìn)行間隔更短、更加頻繁的復(fù)查目前四十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)電離輻射影響。有研究表明，現(xiàn)有癌癥患者中有1.5-2％源自CT。低計(jì)量CT小于120KV40－80mAs一次檢查的放射計(jì)量約5.2mGy，對(duì)于一個(gè)60歲吸煙者，會(huì)增加0.04％癌癥幾率過低低計(jì)量CT增加圖象噪聲，導(dǎo)致圖象細(xì)節(jié)扭曲、變形目前四十