EB病毒相關(guān)性傳染性單核細胞增多癥

概述目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點定義簡稱“傳單”，EB病毒原發(fā)感染所致的一種單核-巨噬系統(tǒng)急性增生性疾病，典型三聯(lián)征：發(fā)熱、咽頰炎和頸部淋巴結(jié)腫大。

本病為一種良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可表現(xiàn)為嗜血綜合癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。與單核-巨噬系統(tǒng)惡性病不同，不會轉(zhuǎn)化為淋巴瘤。

目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）

Epstein和Barr于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤(Burkitt’slymphoma)細胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn);皰疹病毒科，主要侵犯B細胞;具有潛伏和轉(zhuǎn)化特征。病原學(xué)目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點流行病學(xué)傳染源：傳染源：患者、隱性感染者。傳播途徑：唾液，也可經(jīng)性及輸血傳播，極少通過垂直傳播。“接吻病”(KissingDisease)，不必恐懼飛沫。易感人群：人群普遍易感，6歲以下幼兒患本病時大多表現(xiàn)為隱性或上感等非特異表現(xiàn)。15歲以上感染則多呈典型發(fā)病。病后可獲持久免疫，第二次發(fā)?。▊鲉危。┎怀Ｒ?。目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點易感性：我國20世紀(jì)80年代流行病學(xué)，3-5歲時，80.7%-100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化，10歲時100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化。我國兒童IM發(fā)病年齡高峰在4~6歲，與發(fā)達國家多見于青少年和年輕人不同。我國80年代以后，兒童原發(fā)EBV感染的年齡有所延遲。目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點感染類型：

增殖性感染：初次感染幼兒隱性感染多見青春期原發(fā)性感染50%引起傳染性單核細胞增多癥

非增殖性感染：潛伏感染→引起細胞轉(zhuǎn)化→惡性轉(zhuǎn)化

傳染病……？目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點傳染病甲類傳染病（2類）是指：鼠疫、霍亂。

乙類傳染?。?6類）是指：肺結(jié)核、病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱、高致病性禽流感和傳染性非典型肺炎、甲型H1N1流感。

丙類傳染?。?1類）是指：血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、新生兒破傷風(fēng)、急性出血性結(jié)膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。2008年5月2日新增手足口病為丙類傳染病。目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點中醫(yī)病名屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”范疇《諸病源候論》有類似論述目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

發(fā)病機理目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點發(fā)病機理：病毒口腔(咽部的淋巴組織)血循環(huán)(病毒血癥)淋巴系統(tǒng)的各組織和臟器。病理改變：基本的病理特征是淋巴組織的良性增生目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點骨髓和各淋巴器官內(nèi)無限增殖感染淋巴細胞進入血液循環(huán)（病毒血癥）口咽部上皮細胞內(nèi)咽部淋巴組織內(nèi)繁殖復(fù)制成熟B淋巴細胞某些T細胞EBV目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點正常B細胞感染B細胞EBV表面抗原變化正常T細胞細胞毒T細胞（異淋）免疫應(yīng)答殺傷發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大肝腫大脾腫大皮疹腦炎心包、心肌炎其他系統(tǒng)受累侵犯目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點病因病機內(nèi)因：正氣虛弱；外因：外感疫毒；熱、毒、痰、瘀是主要病理征象；邪熱久羈，耗傷氣陰則氣陰兩虧。目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點傳單時邪口鼻肺衛(wèi)化熱化火熱毒痰瘀體內(nèi)傳變邪郁肺衛(wèi)邪犯胃府結(jié)于咽喉毒入營血流注經(jīng)絡(luò)內(nèi)陷厥陰流竄腦絡(luò)內(nèi)閉于肺瘀滯肝臟氣陰兩虧耗傷氣陰目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點臨床表現(xiàn)目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點臨床分期潛伏期：約4~15天，多數(shù)10天，青年人30~50天。半數(shù)前驅(qū)征：發(fā)熱、咽痛、乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀發(fā)病期：年齡越小，越不典型，尤其2歲以下者，發(fā)病1周后出現(xiàn)典型癥狀；發(fā)熱；淋巴結(jié)腫大；咽峽炎；肝脾腫大；皮疹…恢復(fù)期：淋巴結(jié)腫大、脾腫大可持續(xù)數(shù)年，疲勞綜合征。目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

急性期臨床表現(xiàn)

注：紅字部分為我科2013.8.1-2015.5.31收的43例臨床分析資料。

目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

（一）發(fā)熱，絕大多數(shù)具有。（√）高低不一，多在38～40℃之間。熱型不定。伴有寒戰(zhàn)、多汗和咽痛。

中毒癥狀多不嚴(yán)重（較細菌性咽峽炎），嬰幼兒發(fā)熱不著或不發(fā)熱。43例中，發(fā)熱率100%目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

（二）淋巴結(jié)腫大（√）見于90%以上的患者。

以頸淋巴結(jié)腫大（多環(huán)繞胸鎖乳突肌上段）最為常見，腋下及腹股溝部次之。

無明顯壓痛、不化膿、雙側(cè)不對稱等為其特點。后頸較前頸先出現(xiàn)。

43例中，淋巴結(jié)腫大者33例（77%）其中頸淋巴結(jié)腫大者30例（91%），特點同。目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

（三）咽峽炎（√）80%患兒出現(xiàn)咽峽炎及咽痛，偶可形成假膜。33%前腭粘膜可出現(xiàn)丘疹或斑疹。43例中，咽峽炎者43例（100%），其中假膜形成者36例（83.7%），前腭粘膜丘疹、斑疹未見記錄。目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

（四）肝、脾腫大（√）

20%患者出現(xiàn)肝腫大，肝功能異常者則可達2/3。少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。50%以上患者有輕度脾腫大。多在發(fā)病1周內(nèi)，也有病程第2周脾臟急劇增大者?。?！43例中，肝腫大者7例（16.3%），其中黃疸者0例，肝功異常者（谷丙轉(zhuǎn)酶升高）29例（67.3%）。脾腫大者23例（53%）。目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

（五）皮疹（×）約10%左右的病例在病程4～10天出現(xiàn)無定型皮疹。3~7天消退，不留疤痕和色素沉著。對診斷并無大幫助，故未列入診斷標(biāo)準(zhǔn)。43例中，皮疹者2例（4.7%），不定型。

目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

（六）眼瞼浮腫：（√）50%病例可出現(xiàn)。43例中，眼瞼浮腫者36例（83.7%）。

（七）鼻阻（×）43例中，鼻阻者35例（81.4%）。特點：早期出現(xiàn)、出現(xiàn)率高、兩者一致性高（95.3的眼瞼浮腫者出現(xiàn)鼻阻）。目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

（八）并發(fā)癥1、血液系統(tǒng)：溶血、粒細胞減少、全血減少、血小板減少及嗜血；2、神經(jīng)系統(tǒng)：0.37~0.73%，腦炎、格林巴利、脊髓炎、神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤；3、消化系統(tǒng)：80-90%肝損傷（間接免疫損傷）、肝壞死、食道靜脈曲張等；4、呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎積液等；5、心臟：1-6%，非特異性T波改變或輕度傳導(dǎo)異常，心肌炎等更少見；6、眼部：結(jié)合膜炎、復(fù)視等；7、泌尿系統(tǒng)：血尿、蛋白尿、腎炎、腎綜及溶血尿毒綜合征等；8、其他：腮腺炎、中耳炎、睪丸炎等。目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點眼瞼浮腫目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點實驗室檢查目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

1、血常規(guī)：第1周白細胞可減少或增多1周后白細胞總數(shù)增高：淋巴細胞在50%以上，異淋在10%以上、絕對計數(shù)在1×109/L以上時對診斷有意義。異淋一般在起病數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，1周末顯著，可持續(xù)2周，亦可能數(shù)天即消失。（58.2%）多半數(shù)的學(xué)齡兒童IM異淋小于10%。43例中，白細胞總數(shù)10-30×109/L29例（67%）5天前異淋不達標(biāo)者26例（60.4%），異淋始終未達標(biāo)者3例（約7%），3天后異淋消失者1例（2.3%）。目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點2、血清學(xué)檢查：EB病毒抗體測定

抗體類型出現(xiàn)時間持續(xù)存在時間臨床意義VCA-IgM早期出現(xiàn)持續(xù)1～2月新近感染VCA-IgG出現(xiàn)稍遲持續(xù)數(shù)年不能區(qū)別既往或新近感染EA-IgG發(fā)病后3～4周達高峰持續(xù)3～6月新近感染或EBV活躍增殖的標(biāo)志EBNA-IgG發(fā)病后3～4周出現(xiàn)持續(xù)終身既往感染的標(biāo)志目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點EBNA-IgG(+)CA-IgG(+)EA-IgG(+)/CA-IgM(+)CA-IgG(高親和力)EB復(fù)發(fā)EB既往目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點EBNA-IgG(-)CA-IgG(+)、CA-IgM(+)CA-IgG(-)CA-IgM(-)EB原發(fā)感染無感染CA-IgM(-)和低親和力CA-IgGCA-IgM(-)和高親和力CA-IgGEA-IgG(+)EA-IgG(-)復(fù)發(fā)既往目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

3、

EBV-DNA：

不推薦常規(guī)檢查。只能鑒別健康攜帶者的低水平復(fù)制和患病者的高水平活動。

血清

全血咽拭子或唾液：轉(zhuǎn)化陽性的健康人口咽部不定期排毒，故不適合。目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點4、

骨髓穿刺

：非常規(guī)，主要作為鑒別診斷。本病的Ebv不抑制骨髓，所以除非排除急性白血病等，無意義。目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點診斷目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點診斷要點病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查我國發(fā)病多在學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，與1975年標(biāo)準(zhǔn)針對青少年和青年人有別！

目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ臨床癥狀

①發(fā)熱②咽峽③頸部淋巴結(jié)④肝臟腫大(4歲以下：2cm以上；4歲以上：可觸及)⑤脾臟腫大(可觸及)⑥眼瞼浮腫。Ⅱ?qū)嶒炇覚z查①抗CA-IgM和抗CA-IgG抗體陽性，且抗NA-IgG陰性；②抗CA-IgM陰性，但抗CA-IgG抗體陽性，且為低親和力抗體；③雙份血清抗CA-IgG滴度4倍以上升高；

④異形淋巴細胞達10％以上。IM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷病例：滿足以上Ⅰ中任意3項及Ⅱ中④項。②實驗室診斷病例：滿足以上Ⅰ中任意3項及Ⅱ中①~③任意一項。目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點鑒別診斷化膿性扁桃體炎皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征類傳單急淋與傳淋慢性非特異性感染性淋巴細胞增多癥目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點傳單和急淋、傳淋的鑒別

傳單急淋傳淋發(fā)熱常持續(xù)1~3周持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱無或暫短發(fā)熱淋巴結(jié)腫大有有無脾腫大25~75%有有無傳染性小無大白細胞計數(shù)中等度增多從減少到極度增多顯著增多有診斷價值細胞異型淋巴細胞原淋、幼淋正常成熟小淋巴貧血無有無血小板減少一般無有無骨髓象有異型淋巴細胞增多原淋+幼淋顯著增多正常小淋巴細胞增多嗜異性凝集試驗陽性陰性陰性預(yù)后良好不良良好目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點中西醫(yī)治療目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點辨證要點辨衛(wèi)氣營血證候分類辨病變器官病癥分型中醫(yī)辨證論治目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點治療原則基本治則：清熱解毒、化痰祛瘀衛(wèi)分—辛涼解表氣分—清氣泄熱營血—清營涼血后期—益氣養(yǎng)陰，兼清余邪夾濕邪者，結(jié)合芳香化濕，或清熱利濕，通絡(luò)達邪。目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點邪郁肺衛(wèi)證候：風(fēng)熱表證

+咽喉紅腫疼痛、頸項臖核腫大

+舌紅，苔薄黃或薄白而干，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱，清肺利咽。方藥：銀翹散加減：咽喉腫痛，加蟬蛻、僵蠶、山豆根；淋巴結(jié)腫大，加蒲公英、夏枯草、蚤休高熱煩渴，加生石膏、黃芩、知母；目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點熱毒熾盛證候：壯熱不退，煩燥口渴，咽喉紅赤，乳蛾腫大疼痛，口瘡潰爛，口氣臭穢，面紅唇赤，皮疹紅赤，稠密顯露，頸項臖核腫大，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。治法：清熱瀉火，解毒利咽。方藥：普濟消毒飲加減。目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點痰熱閉肺證候：壯熱不退，咳嗽氣急，痰涎壅盛，煩躁不安，咽喉腫痛，臖核腫大，肝脾腫大。口唇紫紺，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。治法：清熱解毒，宣肺滌痰。方藥：麻杏石甘湯合清寧散加減加減：高熱煩渴，重用生石膏，加知母、天花粉、梔子；腹脹便秘，加生大黃、芒硝、枳實、厚樸目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點痰熱流注證候：發(fā)熱不退，熱型不定，頸部、腋下、腹股溝處淺表臖核腫大，以頸部為著，脾臟腫大，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。治法：清熱化痰，通絡(luò)散瘀。方藥：黛蛤散合清肝化痰丸加減加減：壯熱不退者，去海藻、昆布，加蒲公英、板藍根、生石膏清熱解毒；脅肋脹痛，肝脾腫大，加柴胡、枳殼、三棱、莪術(shù)、丹參理氣逐瘀；淋巴結(jié)腫硬不痛，日久不消，熱勢不甚，用仙方活命飲軟堅散結(jié)；目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點熱瘀肝膽證候：身熱目黃，皮膚發(fā)黃，尿黃短赤，肝脾腫大明顯，胸脅脹痛，惡心嘔吐，食欲不振，大便不調(diào)，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力治法：清熱解毒，利濕行瘀方藥：茵陳蒿湯加減加減：熱偏重者，加龍膽草、蒲公英、田基黃、虎杖、敗醬草清熱化濕退黃；濕重者，加澤瀉、滑石、金錢草、蒼術(shù)、厚樸利濕健脾目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點瘀毒阻絡(luò)證候：發(fā)熱不退，咽喉腫痛，臖核腫大，脾腫大；起病緩慢者，肢體癱瘓，口眼歪斜，吞咽困難，癡呆失語；起病急重者，壯熱譫語，頸項強直，神昏抽搐，角弓反張，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。目前四十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點治法急性期清熱解毒，化痰開竅，疏通經(jīng)絡(luò)；病程日久者，治以清利濕熱，活血通絡(luò)；氣血虧虛者，治以益氣活血，祛瘀通絡(luò)方藥急性期，犀角清絡(luò)飲加減病程日久，肢體癱瘓，余毒未清者，二妙丸加味氣血虧虛，肢體癱瘓，肌肉萎縮者，補陽還五湯加減目前四十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點正虛邪戀證候：病程日久，發(fā)熱漸退，或低熱不退，神疲氣弱，口干唇紅，大便不調(diào)，或干或稀，小便短赤，咽紅稍腫，臖核腫大、肝脾腫大逐漸縮小，舌質(zhì)絳，舌苔花剝，脈細無力。治法：益氣生津，兼清余邪，佐以通絡(luò)化瘀方藥氣虛邪戀，竹葉石膏湯加減。陰虛邪戀，用青蒿鱉甲湯加減。目前五十頁\總數(shù)五十七頁\編于十二點

1.支持療法2.抗生素3.腎上腺皮質(zhì)激素4.丙種球蛋白（匹多莫德）5.抗病毒制劑6.防治并發(fā)癥（病毒相關(guān)的噬血淋巴組織細胞綜合征，X-連鎖淋巴細胞增生綜合征）西醫(yī)治療目前五十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十