ADR監(jiān)測與合理用藥甘方良

Dr.Osler曾告誡人們“像用劣質(zhì)槍打靶那樣用藥，雖然有時可以擊中病灶，但有時無意之中卻傷害了病人”。100年后，Dr.Osler的告誡沒能提醒人們警惕藥品不良反應(yīng)（ADR），也沒能阻止不合理用藥對人體造成的傷害。1998年：一位年輕的肝病?？漆t(yī)生，在自身用藥的過程中出現(xiàn)了肝臟的不良反應(yīng)卻全然不知，最后死于藥源性肝衰竭。這是一個可悲的故事，然而更可悲的是居然發(fā)生在20世紀90年代一位肝病專科醫(yī)生身上。Proface目前一頁\總數(shù)九十四頁\編于九點20世紀80年代以來，治療藥品日新月異，新藥不良反應(yīng)不斷發(fā)生，各國政府紛紛加強了對新藥開發(fā)的管理力度，并經(jīng)常發(fā)布對上市藥品的監(jiān)管措施。我國自1984年開始ADR監(jiān)測報告工作，1989年我國成立了國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，1998年3月正式加入WHO國際藥品監(jiān)測合作中心，成為成員國；1999年11月25日國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布試行“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法”。Proface目前二頁\總數(shù)九十四頁\編于九點主要內(nèi)容3我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作與職責5124藥品不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測基本知識合理用藥藥品不良反應(yīng)監(jiān)測方法目前三頁\總數(shù)九十四頁\編于九點1、藥品不良反應(yīng)（一）藥品不良反應(yīng)基本知識（二）藥品不良反應(yīng)發(fā)生原因（三）藥品不良反應(yīng)發(fā)病機理目前四頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（一）藥品不良反應(yīng)基本知識藥品不良反應(yīng)的定義：根據(jù)WHO的定義，我國將藥品不良反應(yīng)(AdverseDrugReaction,ADR)定義是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異性遺傳素質(zhì)等。目前五頁\總數(shù)九十四頁\編于九點ADR≠藥品質(zhì)量問題(偽劣藥品)ADR≠醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯ADR≠藥品濫用(吸毒)ADR≠超量誤用目前六頁\總數(shù)九十四頁\編于九點副作用（Sideeffect）是指在治療劑量時出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的不適反應(yīng)。毒性作用（Toxiceffect）由于病人的個體差異，病理狀態(tài)或合用其他藥品引起敏感性增加，在治療量時出現(xiàn)的毒性反應(yīng)。因服用劑量過大而發(fā)生的毒性作用，不屬于藥品的不良反應(yīng)。后遺反應(yīng)（Aftereffect）指停藥后血藥濃度已降至有效濃度以下，但生物效應(yīng)仍存在。目前七頁\總數(shù)九十四頁\編于九點變態(tài)反應(yīng)（Allergiceffect）藥品刺激機體而發(fā)生的不正常的免疫反應(yīng)。根據(jù)其變態(tài)反應(yīng)發(fā)生速度不同，分為速發(fā)型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）和遲發(fā)型（Ⅳ型）兩類。繼發(fā)反應(yīng)（Secondaryeffect）由于藥品的治療作用所引起的不良后果，如二重感染、菌群失調(diào)。特異性遺傳素質(zhì)反應(yīng)（Idionsyncraticreaction）指少數(shù)病人用藥后，發(fā)生與藥品本身藥理作用無關(guān)的反應(yīng)。如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者服伯氨喹啉發(fā)生溶血癥。三致作用（致癌、致畸和致突變）目前八頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（二）藥品不良反應(yīng)發(fā)生原因

由于藥品種類多，給藥途徑不同，人的體質(zhì)各異，因此藥品不良反應(yīng)發(fā)生的原因是很復雜的，歸納起來有以下三個方面，即藥品方面、機體方面和給藥方法的影響。目前九頁\總數(shù)九十四頁\編于九點藥品方面：藥品雜質(zhì)：如膠囊的染料常引起固定性藥疹藥品的污染：污染藥可引起嚴重的ADR藥品的劑量：用量過大發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡劑型的影響：同種藥品不同劑型吸收不同，引起反應(yīng)不同藥品的質(zhì)量問題：不同廠家技術(shù)差別、藥質(zhì)不同、反應(yīng)不同藥理作用：長期用激素，出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥目前十頁\總數(shù)九十四頁\編于九點機體方面：種族差別：異丁苯酸在英國多發(fā)肝損傷，在日本少見性別：藥物性皮炎男女比率為3﹕2年齡：60歲以下發(fā)生ADR為6.3%，60歲以上者為15.4%個體差異：巴比妥類藥在催眠劑量時大多數(shù)人入睡，但個別產(chǎn)生興奮。病理狀態(tài)：肝、腎功能減退時，藥品蓄積中毒的多。血型：口服避孕藥引起血栓癥A型較O型高營養(yǎng)狀態(tài)：葉酸缺乏者，硫噴妥鈉麻醉作用增強。目前十一頁\總數(shù)九十四頁\編于九點給藥方法影響：誤用、濫用：配伍不當，濫用發(fā)生不良反應(yīng)。給藥途徑：口服藥引起消化道反應(yīng)。用藥持續(xù)時間：長期用藥易造成藥品蓄積中毒。減藥或停藥：激素停藥發(fā)生的反跳現(xiàn)象。目前十二頁\總數(shù)九十四頁\編于九點藥品相互作用：聯(lián)合用藥品種越多不良反應(yīng)發(fā)生率越高。（見下表）

并用藥種類ADR發(fā)生率5種4.2%6~10種7.4%11~15種24.2%16~20種40%21種以上45%用藥種類與ADR發(fā)生率目前十三頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（三）藥品不良反應(yīng)發(fā)病機理

藥品不良反應(yīng)的發(fā)病機理比較復雜，歸納起來可分為A、B、C三型。目前十四頁\總數(shù)九十四頁\編于九點A型不良反應(yīng)（量變型異常）的發(fā)病機理：

藥品的吸收：如脂溶性藥口服后在小腸吸收多，非脂溶性藥吸收的不完全。藥品的分布：血流豐富的部位藥品的分布和消除較快。藥品與血漿蛋白結(jié)合：藥與血漿蛋白的結(jié)合減少時，血中游離藥濃度高、藥效增加。藥品與組織結(jié)合：藥品與組織結(jié)合是引起A型ADR的原因之一。腎臟排泄：腎功差者，主要經(jīng)腎排泄的藥品易產(chǎn)生ADR。藥品的生物轉(zhuǎn)化：由于遺傳基因、個體差異而使藥品在肝內(nèi)氧化、還原或水解受阻而發(fā)生ADR。a.

藥代動力學方面的原因目前十五頁\總數(shù)九十四頁\編于九點b.由于靶器官敏感性改變以上因素造成藥品的藥理作用增強所至A型ADR。A型反應(yīng)可以預測，通常與劑量有關(guān)，停藥或減量后癥狀很快減輕或消失。此型ADR發(fā)生率高，但死亡率低。通常包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)和繼發(fā)反應(yīng)等。目前十六頁\總數(shù)九十四頁\編于九點B型不良反應(yīng)（質(zhì)變型異常）的發(fā)病機理a.藥品因素——藥品有效成分的分解產(chǎn)物、雜質(zhì)等b.病人因素——特異性遺傳因素B型ADR使一種與正常藥理作用安全無關(guān)的異常反應(yīng)，一般很難預測。常規(guī)毒理學篩選不能發(fā)現(xiàn)。發(fā)生率低，但死亡率高。大多數(shù)藥品過敏反應(yīng)，包括Ⅰ型（過敏性休克型）、Ⅱ型（溶細胞型或細胞毒型）、Ⅲ型（局部炎癥或壞死反應(yīng)）、Ⅳ型（遲緩型細胞反應(yīng)）。目前十七頁\總數(shù)九十四頁\編于九點C型不良反應(yīng)這類不良反應(yīng)一般在長期用藥后出現(xiàn)，潛伏期長，沒有明確的時間關(guān)系，由于藥品作用使人體免疫能力和綜合抗病能力降低，使人類原有疾病的患病率增加,或者藥品引起癌癥，畸胎，染色體畸變等。C型不良反應(yīng)的發(fā)病機理有些與癌癥、畸胎的發(fā)病機理有關(guān)，有些尚在深入探討中。目前十八頁\總數(shù)九十四頁\編于九點三類藥品不良反應(yīng)的區(qū)別

項目A型B型C型劑量有關(guān)無關(guān)正常潛伏期短不定長重現(xiàn)性能能不能遺傳性無關(guān)顯著可能體質(zhì)無關(guān)有關(guān)可能有關(guān)家族性無關(guān)顯著可能有關(guān)種族（民族）性無關(guān)有關(guān)無關(guān)毒理篩選易難不定愈后一般良好不定不定目前十九頁\總數(shù)九十四頁\編于九點2、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測基本知識（一）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測背景（二）藥品上市后不良反應(yīng)監(jiān)測必要性（三）我國ADR報告范圍目前二十頁\總數(shù)九十四頁\編于九點這些傷害事件會給大家?guī)硎裁礃拥乃伎?？事件沙利度胺事件藥物性耳聾苯甲醇——臀肌攣縮癥（一）ADR監(jiān)測背景：重大藥害事件目前二十一頁\總數(shù)九十四頁\編于九點藥物性耳聾增長2-4萬人/年1990年的一項統(tǒng)計表明，在我國的180萬聾啞兒童中有60%，約100萬人是由于用藥導致的主要是抗生素致聾，其中氨基糖苷類抗生素（常見藥品有鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素等等）占80％Descriptionofthecontents還在以每年2--4萬人的速度遞增

目前二十二頁\總數(shù)九十四頁\編于九點藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾目前二十三頁\總數(shù)九十四頁\編于九點苯甲醇——臀肌攣縮癥原因苯甲醇具有局部麻醉作用，能減輕肌肉注射時的疼痛感，上世紀70--80年代被臨床普遍使用。反復使用苯甲醇作為青霉素的溶媒肌肉注射引起臀肌攣縮。目前二十四頁\總數(shù)九十四頁\編于九點苯甲醇——臀肌攣縮癥跛行八字腿蛙形腿難翹“二郎腿”下蹲受限皮膚凹陷表現(xiàn)目前二十五頁\總數(shù)九十四頁\編于九點苯甲醇——臀肌攣縮癥

2004年，在湖北省鶴峰縣發(fā)現(xiàn)有495人（2-29歲）患有臀肌攣縮癥。目前二十六頁\總數(shù)九十四頁\編于九點苯甲醇——臀肌攣縮癥手術(shù)費3000元/人，一個鄉(xiāng)148.5萬元治愈后會留下清晰的疤痕目前二十七頁\總數(shù)九十四頁\編于九點沙利度胺事件

19561957-1959沙利度胺在西德上市能有效地改善妊娠嘔吐反應(yīng)上述國家突然發(fā)現(xiàn)許多新生兒的上肢、下肢特別短小，甚至沒有臂部和腿部，手腳直接連在身體上，其形狀酷似“海豹”19611960迅速流行于歐洲、亞洲（以日本為主）、北美、拉丁美洲的17個國家沙利度胺被禁用目前二十八頁\總數(shù)九十四頁\編于九點沙利度胺事件

2.受害人數(shù)：全世界受害者超過1萬人,“海豹肢畸形”患兒在日本大約有1000名，在西德大約有8000名

1.調(diào)查結(jié)果：經(jīng)流行病學調(diào)查和動物實驗證明這種“海豹肢畸形”是由于患兒的母親在妊娠期間服用沙利度胺所引起目前二十九頁\總數(shù)九十四頁\編于九點被稱為20世紀最大的藥品災難！目前三十頁\總數(shù)九十四頁\編于九點

目前三十一頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（二）藥品上市后監(jiān)測必要性

動物實驗的局限性臨床試驗的局限性目前三十二頁\總數(shù)九十四頁\編于九點上市前臨床試驗的缺陷主要表現(xiàn)試驗對象少，時間短，因此不可能探測到不很常見的不良反應(yīng)和長期使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；大多數(shù)臨床試驗有選擇性，病人病情不是很復雜；試驗限制在特定人群。目前三十三頁\總數(shù)九十四頁\編于九點各國建立ADR監(jiān)測制度簡介1877年英國醫(yī)學協(xié)會正式報告氯仿可因抑制呼吸而導致死亡；1960年美國實行ADR監(jiān)測制度；WHO于1963年提出報告要求；1963年日本開始實行ADR監(jiān)測制度；1970年WHO正式設(shè)立國際藥物監(jiān)測合作中心，由世界醫(yī)學組織聯(lián)合會（CIMOS）組織；我國此工作起步晚：1984年由上醫(yī)大在上海9所醫(yī)院開始試點；1988年由衛(wèi)生部主持在上海、北京兩地正式試點；1989年進行了擴大試點，同年11月在北京正式成立國家ADR監(jiān)測中心。目前三十四頁\總數(shù)九十四頁\編于九點對上市5年以內(nèi)的藥品和列國家重點監(jiān)測的藥品須報告其引起的所有可疑不良反應(yīng)。對上市5年以上的藥品主要報告引起的嚴重、罕見和新的不良反應(yīng)。WHO監(jiān)測中心要求醫(yī)務(wù)人員和藥品生產(chǎn)與供應(yīng)人員報告藥品不良反應(yīng)，應(yīng)監(jiān)測的范圍主要為：未知的、嚴重的、罕見的、異乎尋常的、不可預測的；醫(yī)生認為值得報告的；對新藥則要求全面報告，不論該反應(yīng)是否已在說明書中注明。（三）我國ADR報告范圍目前三十五頁\總數(shù)九十四頁\編于九點3、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測方法（一）自發(fā)呈報系統(tǒng)(Spontaneousreportingsystem)（二）醫(yī)院集中監(jiān)測系統(tǒng)(Intensivehospitalmonitoringsystem)（三）病例對照研究(Casecontrolstudy)（四）隊列研究(Cohortstudy)（五）記錄聯(lián)接(Recordedlinkage)

例如：牛津記錄聯(lián)接處方事件監(jiān)測目前三十六頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（一）自發(fā)呈報系統(tǒng)(Spontaneousreportingsystem)

自發(fā)呈報是藥物上市后ADR監(jiān)測最簡單也是最常用的形式，至今仍是最重要的方法之一。ADR報告表

張XX，男，69歲鹽酸利多卡因目前三十七頁\總數(shù)九十四頁\編于九點黃卡系統(tǒng)(Yellowcardsystem)

英國1964年由藥物安全委員會(Thecommitteeonthesafetyofmedicine，CSM)負責成立藥物不良反應(yīng)登記處，印有統(tǒng)一表格給醫(yī)生，如發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)就填寫呈報，此即“黃卡系統(tǒng)”。目前三十八頁\總數(shù)九十四頁\編于九點目前三十九頁\總數(shù)九十四頁\編于九點藍卡系統(tǒng)(Bluecardsystem)

澳大利亞藥物評價委員會(AustralianDrugEvaluationCommittee，ADEC)于1963年成立，對藥物的安全性和有效性進行評價，1964年要求醫(yī)生報告可疑的藥物不良反應(yīng)，其統(tǒng)一表格為藍色即“藍卡系統(tǒng)”。目前四十頁\總數(shù)九十四頁\編于九點目前四十一頁\總數(shù)九十四頁\編于九點我國藥品不良反應(yīng)報告表目前四十二頁\總數(shù)九十四頁\編于九點自發(fā)呈報的基本作用

自發(fā)呈報的基本作用是發(fā)現(xiàn)ADR信號。盡管呈報的ADR報告沒有詳盡的因果關(guān)系判斷，但基于這樣一種假設(shè)：如果某藥品確實會產(chǎn)生某ADR，只要可疑即報，則在國家ADR中心或全球ADR中心必然會收到大量有關(guān)該藥物的該ADR的報告，當報告累計多了到一定程度，則強烈提示該藥物會引起該ADR，其一一對應(yīng)之因果關(guān)系自然明了。目前四十三頁\總數(shù)九十四頁\編于九點優(yōu)點：監(jiān)測范圍廣，參與人員多不受時間、空間限制是ADR的主要信息源缺點：自發(fā)呈報最大的缺陷是漏報不能計算ADR的發(fā)生報告的隨意性易導致資料偏差

自發(fā)呈報的優(yōu)缺點目前四十四頁\總數(shù)九十四頁\編于九點自發(fā)呈報在ADR監(jiān)測中的地位

自發(fā)呈報可以極早地發(fā)現(xiàn)潛在的ADR問題的信號，形成假說，使藥物不良反應(yīng)得到早期警告；對于罕見ADR的發(fā)現(xiàn)，自發(fā)呈報是唯一可行的方式，因此該方法可稱得上是發(fā)現(xiàn)任何藥物罕見的、新的發(fā)生在特殊人群中的以及和其它藥合用引起的ADR最經(jīng)濟的方式，在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中占有極其重要的地位，在今后相當長的時期里，仍將是ADR監(jiān)測的主要方式，當務(wù)之急是提高醫(yī)務(wù)人員對此的充分認識和責任感。目前四十五頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（二）醫(yī)院集中監(jiān)測系統(tǒng)(Hospitalintensivemonitoring)

醫(yī)院集中監(jiān)測是指在一定的時間（數(shù)月或數(shù)年）、一定的范圍內(nèi)對某一醫(yī)院或某一地區(qū)內(nèi)所發(fā)生的ADR及藥物利用進行詳細記錄，以探討ADR的發(fā)生規(guī)律，既可是病源性或藥源性的集中監(jiān)測，也可是?？菩约斜O(jiān)測。目前四十六頁\總數(shù)九十四頁\編于九點醫(yī)院集中監(jiān)測的優(yōu)缺點優(yōu)點:可計算ADR的發(fā)生率并探討其危險因素資料詳盡，數(shù)據(jù)準確可靠缺點：數(shù)據(jù)代表性較差、缺乏連續(xù)性費用較高，其應(yīng)用受到一定限制目前四十七頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（三）病例對照研究(CaseControlStudies)

病例對照研究將患有某種疾病的病例與未患有某疾病的對照組進行比較的研究，其目的是為了找出兩組對先前的藥物暴露的差異。即在人群中患有擬研究的疾病，患者組（病例組）同沒有患那種疾病的人群（對照組）相比較，研究前者是否擁有假說因素的比例更高。在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中，擬研究的疾病為懷疑藥物引起的不良反應(yīng)，假說因素則是可疑藥物?？梢伤幬锸窃诓±M的暴露率與對照組比較，如果兩者在統(tǒng)計學上有意義說明它們相關(guān)。目前四十八頁\總數(shù)九十四頁\編于九點

母親孕期服用己烯雌酚與女兒陰道腺癌的相關(guān)關(guān)系，即是Herbst等通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)的。陰道腺癌很罕見且通常發(fā)生在50歲以上的婦女，但是在1966-1967年美國的VincentMemorialHospital竟發(fā)現(xiàn)有7例陰道腺癌發(fā)生于15—22歲的女性，因此引起了注意并進行了病例對照研究。除該醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的7例外，另加其他醫(yī)院1例共8例。每個病例選4個對照。舉例：母親孕期服用己烯雌酚與女兒陰道腺癌的相關(guān)關(guān)系目前四十九頁\總數(shù)九十四頁\編于九點

在收集資料時，考慮到許多可疑因素，如母親的年齡、是否吸煙、孕期子宮出血、是否有流產(chǎn)史、哺乳、孕期X線接觸史、是否服用雌激素等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患該癥的8個病例中有7個母親在懷孕早期服用過己烯雌酚，而32例對照中無1例使用，檢驗結(jié)果有非常顯著的差異性。另對懷疑早期子宮出血及流血史者的分析，也都與服用己烯雌酚有關(guān)，而其他方面差異均無顯著性。這樣早孕服藥與陰道腺癌的關(guān)系就明確了。目前五十頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（四）隊列研究(CohortStudy)

隊列研究是將樣本分為兩個組，一組為暴露于某藥物的患者，另一組為不暴露于該藥物的患者，進行觀察，驗證其結(jié)果的差異，即不良事件的發(fā)生率或療效。一般分為前瞻性調(diào)查和回顧性調(diào)查，前者在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中較常用，前瞻性調(diào)查是從現(xiàn)在時點起，對固定人群的觀察。英國西咪替丁的上市后監(jiān)測是個典型的例子。該藥1976年在英國上市，1978年開始進行上市后監(jiān)測。目前五十一頁\總數(shù)九十四頁\編于九點

在英國4個地區(qū)共有9928個使用西咪替丁病人和9351個對照者的資料。大多數(shù)對象都能被隨訪一年以上。在此期間，住院或死亡都有記錄，這不僅能對西咪替丁不良反應(yīng)概貌有所了解，又能對遲發(fā)性藥物不良反應(yīng)進行研究。通過分析結(jié)果，不支持西咪替丁治療能誘發(fā)胃癌，也不認為西咪替丁本身能使患者的死亡率增加。目前五十二頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（五）記錄聯(lián)接（Recordedlinkage）

人的一生中，發(fā)生于個人的事件都有檔案并儲存于許多地方，例如出生，死亡，婚姻，住院情況和處方等。通過這一獨特方式把各種信息聯(lián)接起來，可能會發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的事件，即記錄聯(lián)接。記錄聯(lián)接是藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的一種比較好方法，計算機的應(yīng)用更有利于記錄聯(lián)接的實施。目前五十三頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（1）牛津記錄聯(lián)接研究開始于1962年，參加的人群4萬多人，從1974年起，用于藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，通過分析，揭示許多藥物與疾病間的關(guān)系在統(tǒng)計學上有顯著差異，以此形成假說，為進一步研究提供重要依據(jù)。記錄聯(lián)接的典型實例目前五十四頁\總數(shù)九十四頁\編于九點（2）處方事件監(jiān)測（Prescriptioneventmonitoring，PEM）

英國實行全民公費醫(yī)療，病人憑醫(yī)生處方去藥房取藥，藥房把處方交給政府的“處方計價局”(Prescriptionpricingauthority，PPA)由PPA向藥房付款，同時PPA根據(jù)藥物安全小組（Drugsurveillanceresearchunit，DSRU）的要求，挑出有關(guān)的處方復印后交給DSRU儲存，如果在ADR報告方面發(fā)現(xiàn)某種藥物問題值得深入調(diào)查時，就向開過該藥處方的醫(yī)生發(fā)出調(diào)查（綠卡），詢問病人用過該藥后的情況。紅色報警卡（Redalertcard）由DSRU發(fā)給開業(yè)醫(yī)生，如果發(fā)現(xiàn)嚴重的或威脅生命的可疑ADR時，應(yīng)立即填表。目前五十五頁\總數(shù)九十四頁\編于九點PEM在藥物不良反應(yīng)法監(jiān)測中的地位

在英國，PEM是上市后藥物監(jiān)測（PMS）的一重大進展，是黃卡系統(tǒng)的有益補充，尤其是在1988年后，通過一系列改進，使新藥首次處方的時間與收到綠卡的滯后時間大為縮短，從而可使新藥潛在的嚴重ADR損失大為減少，在今后相當長一段時間內(nèi)，PEM仍是對新藥最行之有效的監(jiān)測方法之一。歐盟目前正考慮將PEM推廣至整個歐盟成員國家。目前五十六頁\總數(shù)九十四頁\編于九點PEM監(jiān)測的操作流程DSRU決定是否監(jiān)測新藥獲準上市通知PPA挑出此藥的全部處方用藥的病人及處方醫(yī)生的詳細資料被送到DSRU郵寄綠卡給醫(yī)生資料輸入到計算機綠卡返回到DSRU資料分析，形成PEM報告隨訪感興趣的，如：孕婦、死亡原因嚴重的、懷疑為ADR的病人目前五十七頁\總數(shù)九十四頁\編于九點4、我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作機構(gòu)與職責目前五十八頁\總數(shù)九十四頁\編于九點

我國1999年11月25日頒布實施《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》規(guī)定：1、國家藥品監(jiān)督管理局主管全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作；2、各省、市、自治區(qū)建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作專業(yè)機構(gòu)，并主管轄區(qū)內(nèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作；3、建立全國性藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；4、國家藥品監(jiān)督管理局會同衛(wèi)生部負責制訂藥品不良反應(yīng)監(jiān)測規(guī)章、標準、工作方針、政策和管理制度，并監(jiān)督實施。目前五十九頁\總數(shù)九十四頁\編于九點藥品不良反應(yīng)監(jiān)測專業(yè)機構(gòu)負責藥品不良反應(yīng)監(jiān)測技術(shù)工作，其主要任務(wù)是：（1）承擔藥品不良反應(yīng)資料的收集、管理、上報工作，對下級專業(yè)機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導；（2）承辦藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、運轉(zhuǎn)和維護工作；（3）組織藥品不良反應(yīng)咨詢工作；（4）組織藥品不良反應(yīng)教育、培訓工作；（5）組織藥品不良反應(yīng)的技術(shù)交流工作；（6）組織藥品不良反應(yīng)監(jiān)測方法的研究工作；（7）承擔國家藥品監(jiān)督管理局委托的其他工作。目前六十頁\總數(shù)九十四頁\編于九點

我國藥品不良反應(yīng)報告程序和要求：（1）對藥品不良反應(yīng)報告實行逐級、定期報告制度，嚴重和罕見的藥品不良反應(yīng)須隨時報告，必要時可越級報告；（2）藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療保健機構(gòu)必須嚴格監(jiān)測本單位生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑不良反應(yīng)，需進行詳細記錄、調(diào)查，按要求填寫報表并按規(guī)定報告；（3）防疫藥品、普查普治用藥品、預防用生物制品出現(xiàn)的不良反應(yīng)群體或個體病例，須隨時向所在地衛(wèi)生局（廳）、藥品監(jiān)督管理局、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測專業(yè)機構(gòu)報告；（4）報告時限（略）。目前六十一頁\總數(shù)九十四頁\編于九點5、合理用藥（一）合理用藥的概念（二）不合理用藥現(xiàn)狀、原因（三）促進合理用藥的措施目前六十二頁\總數(shù)九十四頁\編于九點

用藥（druguse，medication）是一個過程，完整的表達應(yīng)是用藥過程（medicationprocess）。

包括：診斷疾病、確定治療方案、開具處方或醫(yī)囑，調(diào)配，患者遵醫(yī)囑接受藥療，藥效及安全性監(jiān)測，治療結(jié)束或修改治療方案，開始新一輪的藥療。

參與者:醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護人，護士及相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。合理用藥的概念目前六十三頁\總數(shù)九十四頁\編于九點

WHOl997年制定的合理用藥的生物醫(yī)學標準：用藥指證適宜；藥品正確無誤；劑量、用法、療程妥當；療效、安全性、價格適宜；用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反應(yīng)??；調(diào)配無誤；患者依從性良好。合理用藥（rationalusedrugs，RUD）三個目標：安全、有效、經(jīng)濟目前六十四頁\總數(shù)九十四頁\編于九點醫(yī)療不良事件約半數(shù)是用藥事件醫(yī)療處方有50％以上被錯誤使用因藥物不良事件入院者占所有入院者的10％2000年2月美國政府在《增進病人安全，減少醫(yī)療錯誤及其影響的政府行動》報告中，列舉近30年美國醫(yī)療不安全的嚴重情況：不合理用藥現(xiàn)狀目前六十五頁\總數(shù)九十四頁\編于九點醫(yī)院的致殘事件有1／5左右是用藥所致，其中45％為用藥錯誤，是可以預防的美國住院病人死于藥物不良反應(yīng)的人數(shù)(平均值為106萬/年)，僅次于中風、心梗、癌癥的死亡人數(shù)，而居社會人口死因的第4位目前六十六頁\總數(shù)九十四頁\編于九點

美國科學院醫(yī)學研究所研究認為，整個美國存在嚴重及普遍的醫(yī)療質(zhì)量問題，其表現(xiàn)形式為：有效方法使用不足無效方法使用過度常規(guī)方法使用失誤目前六十七頁\總數(shù)九十四頁\編于九點歐洲所有住院病人中15％是因藥物不良事件(選藥不當、劑量錯誤、劣藥)而入院英國內(nèi)科住院者約有11％發(fā)生藥物不良事件，使住院日平均延長8.5d，每年總開支上升11億英磅目前六十八頁\總數(shù)九十四頁\編于九點我國有資料表明，藥源性死亡占住院死亡總數(shù)的5％～17％

上述國內(nèi)外資料均表明，不合理用藥導致了嚴重的經(jīng)濟資源浪費和健康損害目前六十九頁\總數(shù)九十四頁\編于九點使用藥物沒有適應(yīng)癥：上呼吸道病毒感染使用抗菌藥物在需要藥物治療時使用錯誤的類別：例如：僅需使用口服補液鹽的兒童腹瀉使用抗生素在需要使用某類藥物時選擇錯誤：如止血藥、手術(shù)切口預防用藥、護肝藥不合理用藥的表現(xiàn)：目前七十頁\總數(shù)九十四頁\編于九點給藥途徑、劑量、速度、療程錯誤：如鼻飼使用的石蠟油錯誤地靜脈給藥等使用了具有個體禁忌癥的藥物：如孕婦使用利巴韋林，肝、腎損害的患者聯(lián)用具有不良相互作用的藥物：如氨基糖苷類與林可霉素聯(lián)用目前七十一頁\總數(shù)九十四頁\編于九點監(jiān)測療效和安全性的過程中出現(xiàn)錯誤：如不能區(qū)分洋地黃的毒性反應(yīng)與心衰本身的病情進展，藥物熱與感染性發(fā)熱的鑒別對不良反應(yīng)的處理不及時：未及時的停藥、對癥及采取有拮抗作用的藥物超說明書用藥：目前七十二頁\總數(shù)九十四頁\編于九點用藥交待錯誤：使用過期或保存條件不適宜藥品：目前七十三頁\總數(shù)九十四頁\編于九點醫(yī)師－診斷錯誤診斷正確但是治療方案錯誤選藥錯誤醫(yī)囑中藥物用法用量、療程錯誤醫(yī)囑中有配伍禁忌有禁忌癥不合理用藥的環(huán)節(jié)目前七十四頁\總數(shù)九十四頁\編于九點醫(yī)師－濫用藥物（抗菌藥、腫瘤輔助藥、抑酸藥、營養(yǎng)支持藥等）未及時發(fā)現(xiàn)療效和安全性問題未及時調(diào)整用藥方案未采取正確的防治不良反應(yīng)的措施目前七十五頁\總數(shù)九十四頁\編于九點護士－轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤執(zhí)行醫(yī)囑中出現(xiàn)錯誤使用了過期失效的藥品注射藥物配制方法有誤未及時發(fā)現(xiàn)和報告用藥過程中的不良反應(yīng)目前七十六頁\總數(shù)九十四頁\編于九點藥師－審核處方時未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的錯誤分發(fā)調(diào)配藥品時有誤（藥名、劑型、規(guī)格）交待患者用藥方法有誤交待注意事項時有誤臨床藥師在協(xié)助臨床制訂和調(diào)整用藥方案方面未起到應(yīng)有的作用目前七十七頁\總數(shù)九十四頁\編于九點患者或其監(jiān)護人－未按醫(yī)囑用藥自我藥療中的錯誤用藥目前七十八頁\總數(shù)九十四頁\編于九點目前醫(yī)院不合理用藥的主要原因知識更新：社會發(fā)展、科技進步，新藥層出不窮，全球處方藥已超萬種。醫(yī)、藥、護、患對藥物知識了解不足。醫(yī)療管理：政府管理部門、醫(yī)療機構(gòu)對臨床合理用藥的監(jiān)管落不到實處，對醫(yī)師用藥處方行為缺乏強有力的技術(shù)支持目前七十九頁\總數(shù)九十四頁\編于九點社會因素：政府對醫(yī)院的財政投入、社會大環(huán)境、藥品購銷不正之風醫(yī)師的自律：

目前八十頁\總數(shù)九十四頁\編于九點不合理用藥后果：醫(yī)療質(zhì)量↓、醫(yī)療水平↓、醫(yī)療安全↓、醫(yī)療成本↑

目前八十一頁\總數(shù)九十四頁\編于九點

促進合理用藥的措施政府：監(jiān)管，抗菌藥物為例學會、協(xié)會：制定指導原則、技術(shù)指南醫(yī)療機構(gòu)：宣傳培訓、信息化管理與指導、醫(yī)療指標、督導檢查、獎懲措施各環(huán)節(jié)人員：醫(yī)、藥、護、管理目前八十二頁\總數(shù)九十四頁\編于九點1993年WH0組織編寫了主要適用于第三世界的《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評價指標》(SDUIs）

SDUIs為醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理使用制定了系列調(diào)研指標，對評價和促進各國的合理利用衛(wèi)生資源、控制醫(yī)藥費用過度增長有很大幫助。這些指標涉及處方行為、管理措施以及處方消費金額等方面內(nèi)容。WH0倡導推行的一系列促進合理用藥策略目前八十三頁\總數(shù)九十四頁\編于九點1、處方指標：每次就診的處方藥物平均品種數(shù)處方藥物使用非專利名(通用名稱)的比例(％)每百例次就診使用抗菌藥物的比例(％)每百例次就診使用針劑的比例(％)每百種處方用藥中，基本藥物或處方集藥物的比例(％)目前八十四頁\總數(shù)九十四頁\編于九點2、患者關(guān)懷指標每例患者接觸處方者(醫(yī)生)的平均時間每例患者接觸發(fā)藥者(藥師)的平均時間每百種處方藥物中，患者實得藥物的數(shù)額(％)藥袋標示(姓名、藥名、用法)完整的百分率患者正確了解全部處方藥物用法的百分率目前八十五頁\總數(shù)九十四頁\編于九點3、行政管理指標有無基本藥物目錄或處方集有無臨床治療指南目前八十六頁\總數(shù)九十四頁\編于九點4、補充指標處方與臨床指南符合的百分率應(yīng)診而不使用藥物治療的百分率每次就診平均藥費抗菌藥物占全部藥費的百分率針劑占全部藥費的百分率患者離開就