醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）

市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表科室：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號(hào)：得分：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分檢查要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由病歷首頁(yè)2各項(xiàng)目填完整、正確、規(guī)范有1處不符合要求扣0.5分，過(guò)敏史不準(zhǔn)確扣1分入院記錄一般項(xiàng)目1姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等準(zhǔn)確、規(guī)范1.姓名、年齡、性別、地址、入住時(shí)間5項(xiàng)有1項(xiàng)缺或錯(cuò)寫，扣1分2.其它項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫扣0.5分主訴21.主要癥狀簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，描述規(guī)范正確(1分）2.發(fā)生時(shí)間記錄正確（1分）1.主訴超過(guò)25個(gè)字扣0.5分2.不規(guī)范扣0.5-1分，不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分現(xiàn)病史121.起病時(shí)間與誘因（1分)2.主要癥狀時(shí)間、性質(zhì)、程度描述、發(fā)生、發(fā)展情況有請(qǐng)現(xiàn)緩解及加重因素，伴隨癥狀描述（6分）3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀（1分）4.入院前診治經(jīng)過(guò)及間歇期情況，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（2分）5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）（0.5分）6.與本病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需同時(shí)治療的疾病（1.5分）1.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)每處扣1分（敘述其它醫(yī)院的診治情況時(shí)除外）2.按要求每項(xiàng)缺或不規(guī)范各扣0.5分，現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符扣2分。從首次病程錄中拷貝的，扣5分既往史21.既往一般健康情況、重要臟器的疾病史（心血管、肺、腦、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等）（1分）2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史（1分）3.藥物過(guò)敏史必問(wèn)1.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5～1.0分2.缺食物、藥物過(guò)敏史，各扣2分。3.手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)各扣0.5分個(gè)人史21.母孕期、胎次、出生史；幼年生長(zhǎng)發(fā)育史（1分）2.學(xué)習(xí)、工作、經(jīng)歷和表現(xiàn)；職業(yè)與環(huán)境；戀愛婚育史（女性有月經(jīng)生育史）3.個(gè)性傾向、人際關(guān)系；個(gè)人習(xí)慣和嗜好；地方病接觸史及治游史（1分）1.無(wú)記錄扣2分2.缺一項(xiàng)扣0.5分（其中無(wú)個(gè)性傾向記錄扣1分）家族史21.是否近親婚配（0.5分）2.與本病相關(guān)的遺傳（0.5分）3.陽(yáng)性者的情況描述（0.5分）4.有家系譜圖（二系三代）（1.5分）1.有陽(yáng)性家族史，但無(wú)家系譜圖扣0.5分2.繪制不規(guī)范或標(biāo)志不明確扣0.5分3.缺項(xiàng)每項(xiàng)扣0.5分體格檢查4項(xiàng)目填寫完整，正確（4分）頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺項(xiàng)扣2分精神檢查131.一般情況（1.5分）：描述詳盡、正確。包括意識(shí)狀態(tài)和定向，儀態(tài)，接觸情況，個(gè)人情況無(wú)描述扣1.5分，缺一項(xiàng)扣0.5分，描述不全面或不確切每項(xiàng)扣0.5分2.認(rèn)識(shí)活動(dòng)（5.5分）（1）按感知覺、思維活動(dòng)、注意、記憶、智能和自知力的順序描述，表達(dá)準(zhǔn)確（2）詳細(xì)描述與診斷有關(guān)的癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、性質(zhì)、程度、相互關(guān)系（3）與診斷有關(guān)的陰性癥狀有描述內(nèi)容（1）每缺一項(xiàng)描述扣1.5分，描述或表達(dá)不確切每處扣0.5分，與診斷有關(guān)的癥狀描述不全面扣1分（2）未描述與診斷有關(guān)的陽(yáng)性癥狀和1分；描述不全面或不確切扣0.5分（3）未描述診斷有關(guān)的陰性癥狀扣0.5分3.情感活動(dòng)（2分）（1）全面描述表情、動(dòng)作、姿勢(shì)、音調(diào)、情緒、心境及其它癥狀之間的關(guān)系（2）與周圍環(huán)境的協(xié)調(diào)性及對(duì)患者精神狀態(tài)的影響（1）無(wú)相關(guān)描述扣2分，描述不全面或不確切扣1分，缺如其它癥狀關(guān)系描述扣0.5分（2）無(wú)協(xié)調(diào)性描述扣0.5分4.意志活動(dòng)（2分）（1）具體描述意志要求、本能活動(dòng)、動(dòng)作行為的變化（2）與其它精神活動(dòng)的關(guān)系（1）無(wú)相關(guān)描述扣2分（2）描述不全面或不確切扣1分（3）缺如其它癥狀關(guān)系描述扣0.5分5.對(duì)話記錄（1）（1）精神科檢查要求對(duì)話描述的方式進(jìn)行（2）低于三年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師須摘要記錄對(duì)話內(nèi)容（1）無(wú)記錄扣1分（2）主要癥狀對(duì)話記錄有缺漏扣0.5分（3）問(wèn)話中使用基術(shù)語(yǔ)每處扣0.5分6.記錄自知力情況時(shí)，要有詳細(xì)分析，不能簡(jiǎn)單地記錄有無(wú)或不全（1分）未寫自知力情況或有明顯錯(cuò)誤扣1分未具體分析扣0.5分病史小結(jié)4將病史、體格檢查、輔助檢查等主要資料簡(jiǎn)要地進(jìn)行綜合摘要，為診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。缺一般情況、誘因、病期、病程、發(fā)病次數(shù)每處扣0.5分，缺病史摘要、體檢、精檢各扣1分，描述不全扣0.5分；擬診討論3從摘要中所提供的資料分析病例的特點(diǎn)，提出診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)。討論時(shí)一般按主要意見在前，次要意見在后。診斷依據(jù)充分，缺一項(xiàng)扣2分，有缺陷扣1分診療計(jì)劃3全面有針對(duì)性，為明確或證實(shí)診斷的可靠性，提出下一步將要實(shí)施的診療計(jì)劃。一處不符合要求扣1分診斷21.初步診斷合理，主次分明（2分）2.修正診斷、補(bǔ)充診斷有修正、補(bǔ)充者簽名和時(shí)間。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。1.以癥狀、體征待查代表診斷，扣2分2.修正診斷、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無(wú)相應(yīng)記錄，2分/項(xiàng)病程記錄首次病程錄61.入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（2分）2.診斷依據(jù)、鑒別診斷合理（2分）3.診斷、診療計(jì)劃具體明確（1分）4.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫5.首次病程錄8小時(shí)內(nèi)完成1.如書寫內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一致，此項(xiàng)不得分2.分列出診斷：癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)；鑒別診斷排除診斷標(biāo)準(zhǔn)、未分列扣1分3.未歸納出病史特點(diǎn)扣2分4.診療計(jì)劃不全或無(wú)具體檢查或治療措施，扣1分5.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成扣10分上級(jí)醫(yī)師查房61.主管醫(yī)生對(duì)新入院病人、危重病人、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房（2分）2.主治醫(yī)生首次查房于病人入院48小時(shí)內(nèi)完成，第一月必須有3次以上主治醫(yī)師查房記錄及1次三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（缺1分扣1分）。3.每月必須有1次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房（1分），副高以上醫(yī)師查房應(yīng)有對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑）4.記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求（1分）5.疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。1.上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣1分2.診斷困難或療效不確切1周內(nèi)未討論、會(huì)診的，扣2分3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)由本人審核簽字，如為他人代簽或冒簽，一處超扣5分。4.對(duì)危重疑難及搶救病人的上級(jí)醫(yī)師查房記錄須注明時(shí)、分，不規(guī)范扣2分5.危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，超扣10分6.疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣10分7.上級(jí)醫(yī)師查房記錄、穎難病例討論記錄內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范，1分/項(xiàng)（處）日常病程記錄121.病人一般情況、病情變化記錄及分析（3分）2.治療效果的觀察、分析記錄（1分）3.重要化驗(yàn)、特殊檢查記錄和分析（2分)4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果。記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時(shí)有患方簽名。5.病程記錄及時(shí)：危重、搶救病人根據(jù)病情隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；新入院或轉(zhuǎn)科3天、病重病人每天記錄；病情穩(wěn)定的病人至少3天記錄一次6.危重病人搶救記錄詳細(xì)，病危通知的合理性及記錄（2分）7.其他：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)8.出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄9.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字；10．一月需有一次階段性記錄；1.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺，0.5分/項(xiàng)（處），重要部分可扣1分/項(xiàng)（處）2.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分，重要部分可扣5分，可累計(jì)扣分3.未按時(shí)記錄，扣5分/次4.病危（重）者無(wú)病危（重）通知書扣10分，無(wú)患方簽名視作缺失5.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無(wú)扣2分，手術(shù)應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；無(wú)劑量用法扣1分6.使用、更改重要治療藥物、診療措施，無(wú)記錄分別扣2分。診療知情同意21.知情同意記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范（5分）2.特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（目的、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）（5分）3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知戸同意書1.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)缺，1分/項(xiàng)（處）2.缺患者知情同意書等，扣10分/次3.缺授權(quán)委托書，扣5分4.醫(yī)療性保護(hù)、電痙攣治療等須知情同意會(huì)診記錄11.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄2.申請(qǐng)會(huì)診記錄簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等3.會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)職機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等4.病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況1.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺，1分/項(xiàng)（處）2.急會(huì)診1次未按時(shí)扣10分，普通會(huì)診1次扣1分3.病程記錄中未記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況1次扣2分出院記錄或死亡記錄41.出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范（出院時(shí)病人情況，出院帶藥及注意事項(xiàng)），于病人出院24小時(shí)內(nèi)完成（4分）2.死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過(guò)，死亡時(shí)間具體到分（2分）3.死亡病例討論記錄內(nèi)符合規(guī)范，在病人死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（2分）1.出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時(shí)間不明確，扣0.5分；注意事項(xiàng)不全扣1分。2.死亡記錄無(wú)死亡原因及時(shí)間扣2分3.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺如扣2分4.未按時(shí)記錄，缺記錄，扣10分/次輔助檢查21.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2.輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記3.住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏1.1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺，1分/項(xiàng)（處)2.缺1次報(bào)告單，扣10分/次醫(yī)囑單21.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容1項(xiàng)/處記錄不規(guī)范或缺，1分/項(xiàng)（處）治療合理性51.診治過(guò)程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時(shí)（3分）2.治療檢查合理（2分）3.藥物使用合理（符合用藥批證、選藥、劑量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理）（2分）1.診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一處扣15分。如過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣2～4分2.藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)記錄，無(wú)處理扣2分診斷正確性21.門診與出院診斷符合2.入院與出院診斷符合1.一處不符，扣除0.5分