

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

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(優(yōu)選)CRRT連續(xù)性血液凈化1目前一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)起源及發(fā)展史2目前二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)起源及發(fā)展史3目前三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)起源及發(fā)展史4目前四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT),包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)更為確切5目前五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption6目前六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子,在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散,以達(dá)到相同的濃度,最終,分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析(dialysis)中7目前七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)彌散模式圖8目前八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對(duì)血液中小分子溶質(zhì)(BUN、Cr等)清除效果好于大分子溶質(zhì)(細(xì)胞因子等)因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高,膜內(nèi)外濃度差大,其次,同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小9目前九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)對(duì)流在跨膜壓(TMP)的作用下,液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng),液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜,這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(hemofiltration)中10目前十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)對(duì)流模式圖11目前十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)對(duì)流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù),與膜的特點(diǎn),溶質(zhì)大小有關(guān),小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù),與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān),大于20為高通量膜A為膜的面積TMP=[(Pbin+Pbout)/2-P膠體]-(Pdin+Pdout)/212目前十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后,血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此,臨床中多使用血液濾過模式back13目前十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上,從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中14目前十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)全血吸附15目前十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)血漿吸附16目前十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)全血與血漿對(duì)比優(yōu)點(diǎn):無需分離血漿,操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn):血小板破壞,生物相容性差17目前十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)18目前十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea
60磷酸PhosphateAcid
96肌酐Creatinine
113尿酸UricAcid
168葡萄糖
Glucose
180
19目前十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)中分子物質(zhì)多肽PeptideA
778維生素B12VitaminB12
1355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白
Myoglobin
17000因子DFactorD
24000白介素1Interleukin-1
31000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000
20目前二十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)大分子量物質(zhì)前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin3
65000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白G
IgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen
341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)
45000021目前二十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CBP臨床實(shí)施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理22目前二十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CVVH
連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過:指血液通過濾過器時(shí),大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去,然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分(稱置換液),從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。23目前二十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CVVH模式圖24目前二十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)1、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端,靜脈孔在近心端,相距2~3毫米,血液再循環(huán)量小于10%。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50~150ml/min。其他:內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等25目前二十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)1、建立血管通路CAVH:建立動(dòng)脈-靜脈通路。依靠動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液優(yōu)點(diǎn):大大簡(jiǎn)化醫(yī)療設(shè)備,患者耐受好缺點(diǎn):驅(qū)動(dòng)壓低、超濾量小、溶質(zhì)清除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動(dòng)脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高26目前二十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)2、血泵應(yīng)用單泵。提供0-500ml/min轉(zhuǎn)速。如GambroBp-10床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng),多種治療模式,液體平衡控制系統(tǒng),加溫系統(tǒng)。27目前二十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)3、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器,濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求:生物相容性好,截留分子量明確(通過中、小分子物質(zhì)),高通量、抗高壓,濾器內(nèi)容積較?。?0~60ml)常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜28目前二十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)4、置換液概念:濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等,超濾率增加后,為保證液體平衡,需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體,稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品,需自行配置,個(gè)別血透機(jī)可以制備29目前二十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)實(shí)用CVVH置換液配方生理鹽水3000ml5%葡萄糖100ml5%碳酸氫鈉200ml25%硫酸鎂1.6ml10%氯化鉀12ml注射用水900ml葡萄糖酸鈣單獨(dú)靜脈泵入,以免與碳酸氫鈉形成沉淀30目前三十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法,在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法,在濾器后的靜脈管道中輸入
前稀釋相比后稀釋,可以降低血液粘滯度,不易發(fā)生凝血,但是濾過效率低,置換液使用量大31目前三十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)32目前三十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)33目前三十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)5、抗凝常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法首劑量1000~3000U,經(jīng)動(dòng)脈管路,此后,5~15U/Kg/hr4個(gè)小時(shí)檢測(cè)一次APTT時(shí)間,使延長(zhǎng)并達(dá)到正常值的兩倍34目前三十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)其他抗凝方法體外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列環(huán)素前列環(huán)素類似物蛋白酶抑制劑無肝素,鹽水沖洗35目前三十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)6、液體平衡的管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡=同期入量(置換液量+靜脈輸液量+口服量)-同期出量(同期超濾液量+尿量+引流量+其他液體丟失量)平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握36目前三十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)Prisma37目前三十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)SCUF
緩慢連續(xù)性超濾38目前三十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CVVHD
連續(xù)性靜脈靜脈血液透析39目前三十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CVVHDF
連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過40目前四十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)其他模式高容量血液濾過HVHF41目前四十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)高容量血液濾過HVHF只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的:更好地維持?jǐn)⊙Y患者的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性;清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素,如TNF,IL-1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用:高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂,并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。42目前四十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)其他模式連續(xù)性高通量透析CHFD43目前四十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)吸附器濾過器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流44目前四十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)其他模式雙重濾過濾過器2濾過器1血流血漿血流棄液45目前四十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)其他模式血液灌流活性炭血流血流46目前四十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附47目前四十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附48目前四十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附49目前四十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附50目前五十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附51目前五十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附52目前五十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CRRT與血液透析、腹膜透析比較53目前五十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CBP的應(yīng)用嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂,單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時(shí)已死亡應(yīng)用CBP,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,為病因治療創(chuàng)造條件,爭(zhēng)取時(shí)間54目前五十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CBP可能提供的臨床療效無尿,維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無尿,仍能給予藥物及營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì)55目前五十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CBP的適應(yīng)癥56目前五十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)一、容量負(fù)荷過多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者,合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí),如TPN、或各種藥物治療慢性水腫,如腹水、腎性水腫57目前五十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)二、清除溶質(zhì)急性腎衰伴有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營(yíng)養(yǎng)58目前五十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)急性腎衰透析指征實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀>6.5mmol/L原腎功能正常因急性腎衰竭致血肌酐≥442umol/L或血尿素氮≥21.4mmol/LHCO3-<15mmol/L臨床癥狀高分解代謝狀態(tài):血尿素氮每日上升量≥8.9mmol/L或血肌酐每日上升量≥176.8umol/L。-無高分解代謝狀態(tài),但無尿2天或少尿4天以上少尿2天以上,并伴有體液過多,如浮腫、肺水腫、胸水惡心、嘔吐神經(jīng)、精神癥狀59目前五十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)三、酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他60目前六十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病61目前六十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CBP的并發(fā)癥62
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