CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用演示文稿

CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)一、胸部活檢

胸部病灶經(jīng)皮穿刺活檢已有百余年的歷史，其間經(jīng)歷了兩次飛躍，第一次是在20世紀(jì)50年代，由于細(xì)穿刺針的應(yīng)用，雙平面透視和影像增強(qiáng)技術(shù)以及細(xì)胞學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使經(jīng)皮穿刺活檢發(fā)生了革命性的變化。然而透視導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺對(duì)一些較小的病灶、透視不能發(fā)現(xiàn)或顯示不清的病灶與其臨近血管以及難以接近的病灶有很大限度。CT的問(wèn)世以及20世紀(jì)70年代CT導(dǎo)向技術(shù)的應(yīng)用，解決了上述問(wèn)題，成為經(jīng)皮胸部穿刺的第二次飛躍。

目前二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)一、胸部活檢胸部病變應(yīng)用常規(guī)X線檢查、輔以體層、CT或MRI等檢查方法多數(shù)可做出臨床診斷，但均非定性診斷，常規(guī)的疑似診斷，可能性大，肺癌不除外，抗炎或抗癆治療后復(fù)查等模糊診斷已不能滿足臨床的需要，因此，有些疾病就需要做CT或MRI引導(dǎo)下穿刺活檢才能明確診斷。

目前三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)胸部的解剖結(jié)構(gòu)胸壁是由肌肉、骨骼和軟組織構(gòu)成。胸膜分壁層和臟層，兩者之間的間隙是胸腔?？v隔內(nèi)有主動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干、心臟和上下腔靜脈，以及胸腺、氣管、食管和淋巴結(jié)系統(tǒng)等。兩側(cè)肺門(mén)由肺動(dòng)、靜脈，支氣管，淋巴管和神經(jīng)組成。肺紋理是由肺動(dòng)、靜脈分支，淋巴管分支和神經(jīng)構(gòu)成。熟悉胸部的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。目前四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)【經(jīng)皮穿刺肺活檢的要點(diǎn)】1、適應(yīng)證：經(jīng)病史、體檢、X線、CT、MRI、痰脫落細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢等各項(xiàng)檢查均不能確診的胸部腫塊性疾病，原則上都可以考慮作經(jīng)皮胸部穿刺活檢。經(jīng)皮胸部穿刺活檢的適應(yīng)證包括：

①肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊、結(jié)節(jié)形病變的鑒別診斷，尤其是懷疑肺癌時(shí)；特別是周?chē)头文[塊或侵潤(rùn)灶，不能用支氣管鏡等其它簡(jiǎn)便方法診斷者，宜做穿刺活檢；

目前五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)經(jīng)皮胸部穿刺活檢的適應(yīng)證包括：

②肺內(nèi)多發(fā)病變的鑒別診斷有時(shí)極為困難，穿刺活檢是值得推薦的方法；

③原發(fā)性胸部惡性腫瘤，由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其它疾病或患者拒絕手術(shù)，不適于手術(shù)治療，放療或化療前需取得細(xì)胞學(xué)診斷者；

④確定肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的組織學(xué)類型以縮小尋找原發(fā)腫瘤的范圍；

目前六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)經(jīng)皮胸部穿刺活檢的適應(yīng)證包括：⑤取得肺部感染的細(xì)胞學(xué)資料；取活細(xì)胞做組織培養(yǎng)，研究免疫、放射、化療藥敏實(shí)驗(yàn)的病人；⑥胸腔積液、胸膜肥厚性病變伴肺內(nèi)實(shí)變的定性診斷；

⑦縱隔良、惡性腫瘤的鑒別診斷，心包腫瘤和囊腫的定性診斷；

⑧胸壁良、惡性腫瘤的鑒別診斷，尤其是高度懷疑胸膜間皮瘤時(shí)的定性診斷。

目前七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)【經(jīng)皮穿刺肺活檢的要點(diǎn)】2、禁忌證：由于經(jīng)皮胸部穿刺活檢是一種微創(chuàng)性的診斷方法，能用其它簡(jiǎn)便方法做出診斷的胸部病變不宜采用，隨著細(xì)穿刺針的研制和影像引導(dǎo)設(shè)備的進(jìn)步，經(jīng)皮胸部穿刺沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證，但有下列情況之一者，被認(rèn)為是相對(duì)禁忌證：

①嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化、肺心病病人，心肌梗死者或病灶附近有肺大泡者；

②肺內(nèi)血管性病變，如血管畸形，動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺；目前八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)經(jīng)皮胸部穿刺活檢的禁忌證：③嚴(yán)重肺功能減低者(包括對(duì)側(cè)曾行全肺切除、靜止時(shí)就有呼吸困難者)；

④?chē)?yán)重的肺動(dòng)脈高壓；

⑤出、凝血機(jī)制異常者；

⑥嚴(yán)重惡病質(zhì)者，術(shù)中不能合作者（不能控制的咳嗽和屏氣、近期大咯血）；

⑦患者或其代言人不同意施術(shù)者。

目前九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)【經(jīng)皮穿刺肺活檢的要點(diǎn)】3、操作技術(shù)：胸部經(jīng)皮穿刺活檢的完成，需要各方面的密切合作，包括術(shù)前護(hù)理人員對(duì)藥物及器械準(zhǔn)備和對(duì)進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，醫(yī)生對(duì)患者及其家屬的解釋，以及醫(yī)生術(shù)中對(duì)操作技巧的熟練運(yùn)用，病理或細(xì)胞學(xué)醫(yī)師對(duì)所取組織的檢查等。

目前十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的具體操作步驟及技術(shù)如下：

選擇具有適應(yīng)證的病例，對(duì)有相對(duì)禁忌證的患者最好不做此檢查。術(shù)前仔細(xì)復(fù)習(xí)病史，認(rèn)真觀察影像學(xué)資料，如X線平片、CT片、MRI片，對(duì)病變的位置、大小等做到心中有數(shù)。做好必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、乙肝五項(xiàng)。同時(shí)囑患者做碘和麻醉藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。對(duì)CT機(jī)房進(jìn)行通風(fēng)，紫外線空氣消毒。目前十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)操作設(shè)備和器材：備齊術(shù)中用到的直尺、定位器、龍膽紫藥水、2％鹽酸利多卡因、0.9％生理鹽水、鎮(zhèn)痛和安定藥物、10％甲醛溶液、溶血素及載玻片。準(zhǔn)備碘過(guò)敏及并發(fā)癥的搶救藥物和器械。根據(jù)患者的影像資料，選擇合適的穿刺針或/和切割針（一般用16～22G），與胸部穿刺包一起進(jìn)行高壓蒸汽消毒。目前十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)穿刺器材目前十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)穿刺設(shè)備：GE多排螺旋CT目前十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備：與患者及其家屬談話，詳細(xì)說(shuō)明胸部穿刺活檢的意義，穿刺過(guò)程中注意的事項(xiàng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，得到患者的理解，并請(qǐng)患者或其家屬在介入活檢協(xié)議書(shū)上簽字。訓(xùn)練患者平靜呼吸下屏氣并保持體位不動(dòng)，以取得良好的主動(dòng)配合。

目前十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)患者準(zhǔn)備：根據(jù)病變的位置，選擇患者在檢查床上的姿勢(shì)，如：上葉、肺門(mén)病變多采用仰臥位；舌葉、中葉病變用仰臥位側(cè)方穿刺；下葉基底段和背段病變多采用俯臥位。盡量讓患者感到舒適，以保持術(shù)中體位不動(dòng)，再者盡量使穿刺途徑與床面平行或垂直，有利于準(zhǔn)確的穿刺到病變。目前十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)CT定位：病人體位擺毫后進(jìn)行常規(guī)CT掃描，層厚和層距各為10mm，在病變區(qū)改為5mm的層厚和層距，以便確定穿刺層面和穿刺點(diǎn)。穿刺層面選擇以病變中心層面為好，穿刺點(diǎn)選擇原則為進(jìn)針點(diǎn)到病灶的最短距離，即垂直距離或水平距離，注意避開(kāi)血管、葉間裂和肋間神經(jīng)等。用CT光標(biāo)測(cè)出皮膚進(jìn)針點(diǎn)與病變的直線距離或最短距離，穿刺進(jìn)針深度和角度。

掃描感興趣區(qū)，確定進(jìn)針層面及進(jìn)針點(diǎn)。利用CT工具測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)位置及進(jìn)針深度。目前十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒，鋪洞巾，局麻，令患者屏住呼吸進(jìn)行穿刺。先將穿刺針針頭插進(jìn)皮膚，調(diào)整穿刺針與穿刺層面相一致，之后調(diào)整穿刺角度，這時(shí)才將穿刺針再深插，一般在胸膜壁層外即胸壁內(nèi)停止進(jìn)針，做CT掃描，了解進(jìn)針?lè)较蚴欠裾_，如方向正確可再進(jìn)針。細(xì)針抽吸時(shí)在CT監(jiān)控下，正確無(wú)誤地將穿刺針插入病灶內(nèi)，抽吸前需再次CT掃描，核實(shí)針尖在病灶內(nèi)，然后穿刺針尖在病灶內(nèi)做扇形移動(dòng)，快速上下穿插。利用直尺及圓規(guī)測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)體表位置，放置金屬點(diǎn)后再次掃描，明確進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確與否，并再次測(cè)量進(jìn)針深度及角度。穿刺達(dá)預(yù)定深度后，再行CT掃描，明確穿刺針位置是否準(zhǔn)確。具體操作：目前十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)抽吸時(shí)需向上提針塞，利用負(fù)壓作用抽吸標(biāo)本。定位和穿刺時(shí)令患者保持在相同的呼吸狀態(tài)，以平靜呼吸立即屏氣即可。穿刺和抽吸時(shí)需屏氣。這樣反復(fù)抽吸標(biāo)本，如標(biāo)本量已夠診斷需要，在持續(xù)負(fù)壓吸引狀態(tài)下將注射器和穿刺針一起迅速拔出，將抽吸標(biāo)本作涂片，剩余標(biāo)本放入盛有10％甲醛溶液的小瓶?jī)?nèi)，做石蠟包埋切片。目前十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)用活檢槍取標(biāo)本時(shí)，將針尖插入胸壁后調(diào)整穿刺的方向和角度，將活檢槍針尖插至病變的外側(cè)緣，行CT掃描，確定穿刺方向是否正確，如正確即可按動(dòng)活檢槍機(jī)關(guān)取標(biāo)本，反復(fù)呈扇形多次取標(biāo)本,將標(biāo)本涂片,并將成形組織放入10%甲醛溶液,做石蠟切片。

目前二十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)應(yīng)用Pinpoint系統(tǒng)做CT導(dǎo)引穿刺活檢定點(diǎn)定位精確，對(duì)提高正確率有利，對(duì)于質(zhì)地較硬的實(shí)質(zhì)性腫塊，當(dāng)抽吸針難以抽吸標(biāo)本時(shí)，可用粗的抽吸針試穿，或切割針和活檢槍取得標(biāo)本。對(duì)于肺部炎性病變，當(dāng)不能采集出標(biāo)本時(shí)，將針尖置放于炎性浸潤(rùn)區(qū)注射2～5ml無(wú)菌鹽水，然后立即抽吸，這種方法有助于取得炎性標(biāo)本。

目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)穿刺活檢術(shù)后做CT掃描，觀察有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察。門(mén)診病人應(yīng)觀察2～4小時(shí)，無(wú)異?？苫丶矣^察。住院病人可病房觀察，主要是觀察呼吸、脈博和血壓等，并做好記錄。目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)【經(jīng)皮穿刺肺活檢的要點(diǎn)】4、注意事項(xiàng)：在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后,在患者的主動(dòng)配合下,由熟練的操作醫(yī)師按常規(guī)的穿刺技術(shù)完成穿刺活檢的整個(gè)過(guò)程中,應(yīng)注意如下事項(xiàng):①做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,如機(jī)房消毒,藥物及器械的配備,做碘和麻醉藥物的過(guò)敏試驗(yàn),查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和乙肝五項(xiàng)。

目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)經(jīng)皮胸部穿刺活檢的注意事項(xiàng)：②與患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)地術(shù)前談話,讓其了解穿刺活檢的必要性、基本過(guò)程和并發(fā)癥,以取得患者的主動(dòng)配合,并在介入?yún)f(xié)議書(shū)上簽字,一便減少醫(yī)療糾紛.

③操作醫(yī)師復(fù)習(xí)患者的影像資料,確定患者的體位,并親自將患者擺到檢查床上,同時(shí)訓(xùn)練患者屏氣(在平靜呼吸時(shí)立即屏氣),要求患者做到CT掃描和穿刺時(shí)保持相同的呼吸狀態(tài).

目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)經(jīng)皮胸部穿刺活檢的注意事項(xiàng)：④在體表做穿刺點(diǎn)的標(biāo)記時(shí),一定注意不要把左右搞錯(cuò),這是一個(gè)非常容易犯的錯(cuò)誤,也是一個(gè)稍加注意就可避免的錯(cuò)誤.常規(guī)消毒和局麻要快,這樣可以節(jié)省時(shí)間,以利于縮短患者保持體位不動(dòng)的時(shí)間.

⑤選擇好穿刺最佳層面，穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確，做多點(diǎn)多向穿刺取樣。避免穿刺腫瘤壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描可區(qū)分病變實(shí)質(zhì)區(qū)和壞死區(qū)，前者增強(qiáng)，后者不增強(qiáng)。

目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)凡胸腔積液、胸膜肥厚伴肺內(nèi)實(shí)變時(shí)，選擇軟組織密度區(qū)穿刺。肺癌合并不張時(shí)，肺腫不張不呈增強(qiáng)，穿刺中心須在腫塊區(qū)。當(dāng)肺內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上實(shí)變時(shí)，一般而言，須同時(shí)做兩個(gè)病灶的穿刺，有的病例術(shù)前可只做一個(gè)病灶的活檢。

⑥穿刺時(shí)一定要在胸壁內(nèi)調(diào)整穿刺方向，這樣可以減少氣胸的發(fā)生；穿刺針插入病灶后必須進(jìn)行CT掃描，確定針尖位置無(wú)誤后方可抽吸；穿刺的整個(gè)過(guò)程動(dòng)作要快而輕柔。目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)⑦術(shù)后一定要再次CT掃描，觀察是否有氣胸，并留觀2～4小時(shí)，方可讓患者離開(kāi)。

⑧固定組織標(biāo)本的甲醛溶液濃度要配制正確，否則標(biāo)本將無(wú)法觀察。穿刺標(biāo)本須同時(shí)做細(xì)胞涂片和石蠟切片。有的病例須做細(xì)菌、真菌的其他特殊染色檢查。這樣可提高穿刺陽(yáng)性率，減少假陰性。

⑨為了提高穿刺的正確率，可采用同軸法、并列共軸法、經(jīng)胸水穿刺活檢法、人工氣胸穿刺活檢法、傾斜Ganrty法、CT透視引導(dǎo)法或Pinpoint系統(tǒng)介入技術(shù)。目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)【經(jīng)皮穿刺肺活檢的要點(diǎn)】5、活檢的正確率及臨床價(jià)值:

肺部活檢的正確率作者資料為90％，文獻(xiàn)報(bào)道為74％～94.5％?；顧z結(jié)果正確率是制定治療方案的重要依據(jù)。Lee等分析研究了95例胸部活檢對(duì)治療計(jì)劃制定的影響，指出活檢結(jié)果可改變51％（48例）的原定治療方案，其中40例（83％）原定手術(shù)治療，活檢后不再需要手術(shù)。未改變治療方案的47例（49％），其中29例經(jīng)活檢病理證實(shí)為肺癌（可切除的）；18例符合活檢前的臨床診斷。Westcort等研究結(jié)果提示，胸部活檢使48％的病人避免手術(shù)或胸腔鏡檢查。目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十二點(diǎn)病例分析病例一：歐陽(yáng)**，女，26歲，臨床診斷胸膜增厚、胸膜間皮瘤可能性大。經(jīng)皮穿刺取樣送病理活檢：纖維組織。目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\