ECMO中的抗凝管理演示文稿

ECMO中的抗凝管理演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)優(yōu)選ECMO中的抗凝管理目前二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)生理凝血TF目前三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng)凝血因子血小板抗凝血系統(tǒng)體液抗凝（肝素ATⅢ）蛋白C系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)細(xì)胞吞噬血液流速內(nèi)皮細(xì)胞阻隔作用分泌功能調(diào)控作用目前四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)

Surface/X-Coating減少血液與異物的接觸減輕血小板、WBC、補(bǔ)體的激活長(zhǎng)時(shí)間、閉式、部分CPB過(guò)程需要：目前五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)ECMO要抗凝ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng)

非生理的內(nèi)皮細(xì)胞血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷

手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素

TF釋放目前六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)Complications

Top3:Bleeding44.4%Infection37.8%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis35.6%抗凝—ECMO成功的第一步目前七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗凝管理目前八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。個(gè)體化原則。肝素化不能完全阻止血栓的形成。ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子在抗凝治療中的角色?？鼓砟钅壳熬彭?yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)一、降低血液表面的相互作用一旦ECMO開(kāi)始，由白蛋白、纖維素、球蛋白，因子X(jué)ll等組成的分子層便與管道表面黏附。如果管道用albumin/FFP預(yù)處理,將大大降低上述黏附反應(yīng)的程度。使用涂層管道。目前十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)二、使用抗凝劑肝素:ecmo中主要抗凝劑ATlll（

antithrombinlll）.與ATlll結(jié)合,通過(guò)抑制factorX(Xa)激活和Prothrombin轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成目前十一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)ATlll缺乏-預(yù)充FFP危重新生兒循環(huán)血中ATlll常常低下。長(zhǎng)時(shí)間CPB患者。肝功能低下。伴有粘液瘤者。目前十二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)肝素特性硫酸粘多糖。帶負(fù)電荷。半衰期30to45minutes(inneonates)。分子量3,000-30,000。從牛肺或豬腸粘膜中提取。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)肝素不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!!因此肝素用于預(yù)防凝血?？鼓龖?yīng)盡量減低凝血的起始發(fā)生程度。

減少TF（tissuefactor)生成釋放!!目前十四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)肝素代謝除外肝臟和肺臟外，幾乎在所有其他組織代謝。*尿量的排出對(duì)ACT影響很大，特別是嬰幼兒目前十五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)肝素個(gè)體化

每個(gè)患者對(duì)相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。持續(xù)泵肝素調(diào)整ACT。禁止單劑量單次給藥。1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時(shí)間3、不同年齡4、不同病種目前十六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)肝素應(yīng)用監(jiān)測(cè)ACT：正常值90-130second初始劑量：（ecmosetup)100U/kgbolus維持劑量：范圍:150-240sec泵注速度:10-60units/Kg/hr目前十七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)Heparin滴定原則ProtocolTRENDTRENDTREND,,,,RememberHeparin’sonsetofactionis3-5minutes.It’shalflifeis30-50minutes.HOWlongshouldyouwaittochecktoseearesponsetoachangeintheheparinrateorbolus?目前十八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)影響ACT因素RedcellvolumePlateletcountPlateletfunctionCalciumTemperatureHeparinAntithrombinIIIPlasminogenMonocytesTissuefactorProteinCpHActivatingagentPrekallikrienHighMWkininogenFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIProthrombinFibrinogenFactorVIIIonicstrengthHistidine-richglycoproteinPlateletfactor4Aprotinin目前十九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)

ACT’s異常ACT縮短檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢ATIII水平???Heparin藥效下降尿排出多ACT’s過(guò)度延長(zhǎng)驗(yàn)證監(jiān)測(cè)技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒(méi)有額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DICHIT目前二十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)三、補(bǔ)充PlateletsECMO中血小板功能及數(shù)量下降：

--PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。>5-70,000在OXY后輸注！目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)四、凝血因子輸注纖維蛋白原FFP重組VII因子目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)五、抗纖溶治療抑肽酶氨甲環(huán)酸（TA）6-氨基已酸（EACA）目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)出血出血判斷

肉眼所見(jiàn)

HCT持續(xù)下降

CT-顱內(nèi)出血消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)）出血原因

排除外科性出血凝血因子，血小板計(jì)數(shù)下降TEG針對(duì)性處理目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)出、凝血的監(jiān)測(cè)血栓彈力圖(TEG)---鑒別凝血紊亂和外科性出血;凝血因子缺乏與血小板功能障礙;

區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.

目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)難控性出血高流量下可考慮停肝素終止ECMO警惕DICHITT患者更換抗凝劑

阿庫(kù)曲班目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)DIC凝血后繼發(fā)出血-大量microthrombus和bleeding并存。高凝到低凝過(guò)程。凝血—栓塞，微循環(huán)障礙。

器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化，膜肺氧合功能下降，指端發(fā)黑變涼等。出血（凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶）

ACT異常延長(zhǎng)與肝素?zé)o關(guān)，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑ECMO中一旦發(fā)生死亡率相當(dāng)高。目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)

HIT兩種類型輕型：PLT減少較輕，對(duì)出血影響不大危重型:發(fā)生在輸注PLT后3-5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時(shí)并發(fā)栓塞、出血PF4抗體形成停用肝素更換抗凝劑：Argatroban直接的凝血酶抑制劑預(yù)后相對(duì)較好目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)特殊情況長(zhǎng)時(shí)間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMOCRT與ECMO并用時(shí)長(zhǎng)期肝功能不良（VitK,凝血因子)腎衰少尿低體重（<5kg)目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補(bǔ)充PLT>700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt)4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）目前三十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)凝血即使在有肝素的情況下。Fibrinogen可以轉(zhuǎn)化成fibrin，平滑的fibrin-platele