ICU常見疾病監(jiān)護要點

主要內(nèi)容1.概述2.常規(guī)監(jiān)護3.基礎(chǔ)監(jiān)護4.器官功能監(jiān)護5.常見疾病及監(jiān)護要點目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點一、概述危重癥監(jiān)護

通過各種手段和方法對病情危重者的連續(xù)病情監(jiān)測、治療和加強護理。監(jiān)護實際主是獲得和應(yīng)用信息的過程。目的：及時評估病情;指導(dǎo)治療。危重癥

指病情嚴(yán)重、多變且有威脅生命的危急病況，多伴有一個或多個器官臟器功能不全或衰竭，但處理得當(dāng)則有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能。目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點二、常規(guī)監(jiān)護1、意識狀態(tài)、瞳孔、對光反射…2、血壓、脈搏、心電圖…3、呼吸狀態(tài)、氧療等4、血糖、電解質(zhì)結(jié)果，靜脈通路輸入液體、滴速、治療藥物

5、各種引流管、量、顏色單位時間內(nèi)的變化6、體溫、藥物過敏7、清醒病人，了解飲食、生活習(xí)慣、心理需求，以便對病人實施相應(yīng)護理目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點三、基礎(chǔ)監(jiān)護1、安置心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測ECG2、給予吸氧或放置人工氣道、呼吸機給氧等；3、開放1～2條靜脈通路；4、留置尿管，記錄每小時尿量；5、安置好各種引流管和其他專科特殊治療裝置6、向病人（家屬）介紹主管護士和醫(yī)生，介紹探視時間和聯(lián)系方法7、根據(jù)病情準(zhǔn)備所需的各種記錄單及物品目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點四、器官功能監(jiān)護1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3腎功能監(jiān)護4其他系統(tǒng)功能監(jiān)護目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測其他有創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點無創(chuàng)性監(jiān)測脈搏血氧飽和度

無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護無創(chuàng)監(jiān)測目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點心電監(jiān)護可以選擇單導(dǎo)聯(lián)、多導(dǎo)聯(lián)心電圖波形變化顯示心率、節(jié)律，可以分析心律失常和ST段改變目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點無創(chuàng)血壓目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點脈搏血氧飽和度目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓

乳酸混合靜脈血氧飽和度目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點中心靜脈置管目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系表中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系CVP正常值：6-12cmHg目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點乳酸

組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度指標(biāo)≤2mmol/L目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點混合靜脈血氧飽和度

反映組織氧供和氧需失衡,通常用中心靜脈血氧飽和度來替代指標(biāo)>70%(65%)目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測正常動脈壓波形包括：收縮壓、舒張壓、脈壓和平均壓。常用位置：橈動脈、肱動脈、股動脈。目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點2、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測影像學(xué)表現(xiàn)呼吸基本參數(shù)血氣分析肺功能檢測臨床癥狀體征目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸基本參數(shù)11.呼吸頻率與深度

2.血氣監(jiān)測

3.胸肺順應(yīng)性24.氣道阻力監(jiān)測5.彌散功能監(jiān)測6.通氣血流比值監(jiān)測37.呼氣末二氧化碳分壓8.呼吸力學(xué)監(jiān)測9.呼吸波形監(jiān)測10.呼吸功監(jiān)測目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點肺功能監(jiān)測潮氣量肺活量每分通氣量每分肺泡通氣量功能殘氣量通氣/血流比值氧合指數(shù)目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點3、腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)4.生化：尿鈉、尿滲透壓、尿蛋白、尿糖尿量與尿液血腎功1.血尿素2.血肌酐目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點4、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測凝血功能腦胃腸道肝臟目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點肝血清膽紅素血清白蛋白凝血酶原時間谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點胃腸道有無惡心、嘔吐、嘔吐量大便的性狀和量有無黃疸和出血傾向腹部癥狀和體征有無肝脾腫大和腹水腸鳴音的變化情況胃粘膜pH值目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點腦功能監(jiān)測神志、瞳孔、對光反應(yīng)及眼球活動情況監(jiān)測顱內(nèi)壓腦電圖監(jiān)測目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點凝血功能的監(jiān)護血小板纖維蛋白原(FIB)凝血酶原時間(PT)部分凝血酶原時間(APTT)血漿凝血酶時間(TT)…目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點五、常見疾病及監(jiān)護要點1、昏迷2、休克3、腦疝4、(血)氣胸5、腹部外傷性多臟器損傷6、癲癇持續(xù)狀態(tài)7、上消化道大出血8、呼吸衰竭9、心力衰竭10、急性腎衰竭目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點五、常見疾病監(jiān)護要點昏迷⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。⒉評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點五、常見疾病監(jiān)護要點休克⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒉嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。⒌嚴(yán)密觀察每小時尿量，是否∠30ml／h；同時注意尿比重的變化，⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點五、常見疾病監(jiān)護要點腦疝⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。⒊瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點五、常見疾病監(jiān)護要點（血）氣胸⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點五、常見疾病監(jiān)護要點腹部外傷性多臟器損傷⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點五、常見疾病監(jiān)護要點癲癇持續(xù)狀態(tài)密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⒊監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點五、常見疾病監(jiān)護要點上消化道大出血⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。⒊定時監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)和尿量、尿比重。⒋評估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計出血量：⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內(nèi)出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒌注意觀察腹部體征。⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。目前三十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點五、常見疾病監(jiān)護要點呼吸衰竭⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。目前三十五頁\總