CRRT在危重病中的應(yīng)用

（優(yōu)選）CRRT在危重病中的應(yīng)用傅強(qiáng)目前一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)失控性全身炎癥反應(yīng)勢(shì)均力敵強(qiáng)力支撐（機(jī)械通氣、CRRT、ECMO）目前二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)一、連續(xù)性血液凈化發(fā)展史1977年Kramer創(chuàng)造了CAVH，首先將持續(xù)性血濾引入血液透析領(lǐng)域，克服了傳統(tǒng)的間歇式血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治療缺陷。1979年Bishoff等提出CVVH，CVVH需要血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)系統(tǒng)和容量平衡控制系統(tǒng)。1980年P(guān)aganini提出緩慢連續(xù)性超濾（SCUF），以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)。1982年美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU的應(yīng)用1984年Geronemus等提出CAVHD，大大提高了對(duì)小分子物質(zhì)的清除率，使尿毒清除率達(dá)到24-26L/24h.1985年Wendon等提出CAVHDF，使彌散和對(duì)流相結(jié)合，大小分子清除率均提高。隨著單針雙腔管的問(wèn)世，在CVVH后相繼衍生出CVVHDF，CVVHD，CVVSCUF等。1992年Ronco等提出CHFD是對(duì)流及彌散最優(yōu)化的組合，彌補(bǔ)了中分子物質(zhì)清除不足，尿素清除率可達(dá)到60L/24h；Grootendorst等提出CVVH，每天輸入置換液>50L，能使血漿細(xì)胞因子水平降低，稱之為高容量血液濾過(guò)（HVHF）。1995年加州圣地亞哥召開了國(guó)際第一屆連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）會(huì)議，對(duì)有關(guān)CRRT技術(shù)進(jìn)行了統(tǒng)一命名。1998年在意大利召開了第一屆國(guó)際危重腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議。1998年Tetta等提出聯(lián)合血漿濾過(guò)吸附（CPFA）。我國(guó)在90年代初引進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)并用于危重病。目前三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)血液透析HD連續(xù)性腎臟替代治療CRRT連續(xù)性血液凈化CBP多器官功能支持MOST血液凈化的發(fā)展從腎替代療法到連續(xù)血液凈化目前四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)

1.CAVH2.CVVH3.CAVHD4.CVVHD5.CAVHDF6.CVVHDF7.SCUF8.HVHF9.CHFDDFPPPA12.CPFA

二、連續(xù)性血液凈化模式目前五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50-10050-20050-20050-200透析液流量（ml/min）------10-2010-20清除率（L/24h）12-3614-3620-40超濾率（ml/min）2-58-252-48-12中分子清除力++++---+++血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無(wú)需要無(wú)需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無(wú)對(duì)流彌散對(duì)流+彌散有效性用于清除液體清楚較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)目前六頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)血液透析血液濾過(guò)血液濾過(guò)超濾血液濾過(guò)吸附彌散對(duì)流吸附目前八頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)模式示意圖目前九頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)血漿吸附雙重血液濾過(guò)血漿置換血液透析濾過(guò)目前十頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)

血濾是模仿腎小球的濾過(guò)功能，在靜靜脈間連接高通量濾器，在泵的驅(qū)動(dòng)下形成體外循環(huán)，從體內(nèi)均勻地超濾出水分和溶質(zhì)。目前十一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)白蛋白循環(huán)20%白蛋白600ml白蛋白透析液循環(huán)流速與血流速相等透析液流速床旁透析治療50ml/min在線透析治療250ml/min分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)

MolecularAdsorbentRecirculatingSystem目前十二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)ConventionalDialysateHigh-fluxMembraneCharcoaladsorberbilirubinadsorberHigh-fluxMembraneSubstitutionFluidforHemofiltrationContaining５％Albumin**ContinuousAlbuminPurificationSystem(CAPS)目前十三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)血液凈化機(jī)PrismaWeili2MARSU200Sainuo8900WeiliAquas3HF4002Flex3IQ21目前十四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)后稀釋前稀釋濾過(guò)透析目前十五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方法，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）同屬近年來(lái)ICU治療中最重要的進(jìn)展之一。優(yōu)點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)（對(duì)流和吸附）改善膿毒血癥相關(guān)的免疫麻痹作用維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)改善好不足：需要連續(xù)抗凝；濾過(guò)可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整；費(fèi)用較高；尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)后。目前十六頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)CRRT在危重病中的應(yīng)用重癥急性腎功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)多臟器功能障礙綜合征(MODS)重癥急性胰腺炎(SAP)CRRT治療MODS目前十七頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)在ICU中開始CRRT的標(biāo)準(zhǔn)少尿(12h尿量<200mL)，無(wú)尿(12h尿量<50mL)，嚴(yán)重酸血癥(pH<7.1)，氮質(zhì)血癥(尿素氮>30mmol/L)，高鉀血癥(K+>6.5mmol/L或K+快速上升)，懷疑有與尿毒癥相關(guān)的疾病(心包炎、腦病、神經(jīng)病、肌病)，嚴(yán)重的鈉離子紊亂(Na+>160mmol/L或<115mmol/L)，高熱(體溫>39.5℃)，臨床上明顯的器官水腫(尤其是肺)，有肺水腫或ARDS危險(xiǎn)性但需大量輸入血液制品的凝血機(jī)制障礙者。達(dá)到一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可行CRRT，達(dá)到2條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)必須行CRRT，雖未達(dá)到所提到的標(biāo)準(zhǔn)但出現(xiàn)精神錯(cuò)亂時(shí)也應(yīng)行CRRT。對(duì)于嚴(yán)重全身感染及感染性休克病人應(yīng)及時(shí)治療，在腎臟或其他器官功能衰竭出現(xiàn)之前行血液凈化治療。BellomoR,RoncoC.Bloodpurificationintheintensivecareunit:Evolvingconcepts[J].WorldJSurg,2001,25:677-683.目前十八頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)濾器的選擇CBP治療效果在很大程度上取決于濾器膜的優(yōu)劣，但優(yōu)質(zhì)濾器具有良好的生物相容性，高流量以及較高的吸附特性。濾器的選擇應(yīng)根據(jù)不同的病人，不同的疾病階段，以及不同的致病因子，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療是CBP治療中選擇濾器的標(biāo)準(zhǔn)。CRRT使用的高通透性濾器能通過(guò)吸附和對(duì)流清除分子量達(dá)300,000的分子，大部分細(xì)胞因子分子量為10,000-300,000的中分子物質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-１（IL-1）、白細(xì)胞介素-６（IL-6）、白細(xì)胞介素-８（IL-8）、補(bǔ)體片斷C3a、D因子、血小板活化因子（PAF）等。內(nèi)毒素1000000-20000000ＴＮＦ-α17,000IL-117,000IL-626,000IL-88,000～10,000淀粉酶50,000～60,000脂肪酶48,000磷脂酶A213,000～14,000Ｃ3a

9,000部分致病物質(zhì)分子量(Dalton)目前十九頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)濾器中不同的生物膜清除細(xì)胞因子的能力不同，高通透性合成膜如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）等，有一疏水性表面，這不僅使細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，而且可通過(guò)濾過(guò)或吸附機(jī)制使之清除。生物相容性差的膜與血漿接觸后，會(huì)使一些補(bǔ)體活化產(chǎn)物如過(guò)敏毒素C3a、膜攻擊復(fù)合物C5b-9及一些細(xì)胞衍生物濃度明顯增高。纖維素膜可通過(guò)激活補(bǔ)體和白三烯導(dǎo)致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預(yù)后。中空纖維絲平面電子顯微鏡圖像血液濾過(guò)器目前二十頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)治療時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間時(shí)機(jī)上強(qiáng)調(diào)早(起病72h以內(nèi)，且越早效果越顯著)。持續(xù)時(shí)間方面強(qiáng)調(diào)在調(diào)節(jié)好體液平衡基礎(chǔ)上，全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)緩解應(yīng)該終止CBP(脈搏≤90次/min，呼吸≤2O次/min)合并或并發(fā)有重度肝腎功能不全時(shí)，治療時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)張樹友等提出CBP治療SIRS及膿毒癥治療中止的指征，以總療程48～72h為基礎(chǔ)，在無(wú)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的情況下，若治療48h時(shí)P≤90次/min和R≤20次/min，則中止CBP治療；若治療48h時(shí)P>90次/min和R>20次/min，則一律于CBP治療達(dá)72h后中止治療。文獻(xiàn)報(bào)道CBP治療膿毒癥過(guò)程中，若CRP、IL-6、IL-10持續(xù)升高，HLA-DR持續(xù)低表達(dá)，或上述指標(biāo)無(wú)變化病人，則易出現(xiàn)MODS，死亡率高達(dá)70%，此類病人應(yīng)及時(shí)停用CBP，并給予有關(guān)治療措施。目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)

CBP劑量1、患者處于不穩(wěn)定的代謝狀態(tài)(重癥感染、酸中毒、消耗、營(yíng)養(yǎng)支持)。2、CBP時(shí)血流量、再循環(huán)量、血液濾過(guò)器凝血、有效透析時(shí)間及輸液量均影響透析劑量的測(cè)定。3、CBP治療劑量“腎臟替代的劑量”超濾率為1400～2400ml/h[20～35ml/(h·kg)]，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量“治療膿毒癥的劑量”超濾率為>3000ml/h[42.8ml/(h·kg)]，可認(rèn)為是大劑量。目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)高容量血液濾過(guò)常規(guī)治療劑量20-40L/d高容量血液濾過(guò)治療劑量highvolumehemofiltration,HVHF不同于CVVH需要較大表面積的血濾器使用80-85ml/kg/h的超濾量目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)CRRT的抗凝方法目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)CRRT時(shí)抗菌藥物劑量調(diào)整目前二十六頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)CRRT應(yīng)用的護(hù)理液體管理和液體平衡的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確記錄出入量。上機(jī)前及上機(jī)后4h監(jiān)測(cè)1次血生化，肝腎功能，血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。隨時(shí)遵照醫(yī)囑調(diào)整各藥物用量。出凝血的觀察要經(jīng)常性觀察濾器及靜脈壺內(nèi)血液的顏色，如血液顏色變深或發(fā)黑，濾器出現(xiàn)條紋、變黑、管路中有血凝塊時(shí)，則提示有凝血的可能。應(yīng)注意皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、有無(wú)嘔血、黑便等消化道出血的情況，及時(shí)報(bào)告。體溫CRRT治療中由于大量置換液的輸入，可能導(dǎo)致病人體溫下降。因此必須加熱置換液體，盡量減少體溫下降。應(yīng)注意病人的保溫，室溫保持在18℃～28℃。感染的控制操作嚴(yán)格無(wú)菌，使用一次性物品。對(duì)于深靜脈置管應(yīng)注意局部有無(wú)感染跡象，做好護(hù)理。因?yàn)镃RRT可將抗生素濾出，應(yīng)注意抗生素的應(yīng)用時(shí)間及類型。目前二十七頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十一點(diǎn)CRRT管理制定專門的CRRT治療單，嚴(yán)格記錄各項(xiàng)指標(biāo)。抽調(diào)專門的護(hù)士負(fù)責(zé)CRRT治療操作，實(shí)行12h輪班制，