CRRT的處方的設(shè)定和抗凝策略(修改)

CRRT

的處方的設(shè)定和抗凝策略目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的作用己遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人們所熟悉的超濾、脫水、清除及置換體液等范疇；不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，而且通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，有效的維護(hù)機(jī)體“內(nèi)環(huán)境平衡”，己經(jīng)在重危病癥救治中顯示出它獨(dú)特的療效，近年得以快速發(fā)展。目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)CRRT的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)溫度平衡調(diào)節(jié)循環(huán)功能調(diào)節(jié)免疫平衡目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)

CRRT指征

嚴(yán)重感染

急性溶血嚴(yán)重創(chuàng)傷

藥物中毒SIRS嚴(yán)重乳酸性酸中毒多器官功能衰竭

敗血癥休克嚴(yán)重?zé)齻?/p>

高熱，中暑復(fù)雜的ARF擠壓綜合征急性肺水腫

預(yù)防ARDS充血性心衰伴嚴(yán)重水腫

脂質(zhì)代謝異常肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫

自身免疫性疾病

腎病綜合征無法控制的水腫

急性重癥胰腺炎心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷

腎移植術(shù)后排異目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)

CRRT技術(shù)覆蓋科室腹部外科

心血管內(nèi)科心胸外科

老年病科神經(jīng)外科

呼吸內(nèi)科燒

傷

科

神經(jīng)內(nèi)科

骨

科

血液病科婦

產(chǎn)

科

腫瘤內(nèi)科

小

兒

科

內(nèi)分泌科

急

診

科

消化內(nèi)科目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)CRRT的處方設(shè)定和抗凝策略是CRRT的重要組成部分,也是影響CRRT療效的重要因素；合理的設(shè)定CRRT處方和選擇抗凝治療策略,才能保障CRRT的順利實(shí)施,提高CRRT治療效果。目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)

CRRT處方設(shè)定

目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)

CRRT治療模式主要包括:緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)等。目前臨床上常用的技術(shù)有SCUF、CVVH、CVVHDF和CPFA。CRRT治療模式的選擇目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)CRRT治療模式的選擇

主要取決于治療目的:治療容量負(fù)荷過重,單純清除體內(nèi)多余的水分,推薦選擇SCUF；維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡狀態(tài),清除中小分子毒素,治療合并高分解狀態(tài)的急性腎衰竭、嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥以及其他電解質(zhì)紊亂,推薦選擇CVVHDF或CVVH；

以清除炎癥介質(zhì)等大分子致病介質(zhì)和其他大分子毒素為目的,推薦選擇CVVH或CPFA。特別是CVVH與CPFA聯(lián)用,既可有效維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡,又可有效清除各種炎癥介質(zhì),在重癥病人治療上具有獨(dú)特作用。目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)血流量的設(shè)定

CRRT血流量的設(shè)定主要取決于:①治療模式:CRRT的血流量一般從50ml/min開始,SCUF和CPFA逐漸增加到100～150ml/min；而CVVH和CVVHDF的血流量可增加到200ml/min以上。②患者的心血管狀態(tài):合并心輸出量低下和血壓低的患者,血流量設(shè)定不易過高。③患者的血管通路情況也影響血流量的設(shè)定。目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)置換液輸入方式

置換液補(bǔ)充有兩種途徑,從濾器前補(bǔ)充叫前稀釋,從濾器后補(bǔ)充叫后稀釋。對(duì)于相同血流量和置換液流速來說，后稀釋法清除溶質(zhì)的效率較高。前稀釋法使血液進(jìn)入濾器前得到稀釋，降低了血液粘稠度，可以減少肝素用量，出血發(fā)生率低，血液濾過器使用時(shí)間較長(zhǎng)，但溶質(zhì)清除效率也降低，尿素清除率可比后稀釋法降低34%左右，須增加劑量來彌補(bǔ)。目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)置換液輸入方式

華西醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)不同稀釋方式對(duì)CVVH治療中濾器和管路的壽命存在顯著影響：前稀釋時(shí)，濾器內(nèi)血液稀釋，血流阻力小，不易發(fā)生凝血，但靜脈管路中血流相對(duì)濃縮(特別是靜脈壺)容易發(fā)生凝血。后稀釋時(shí)，濾器內(nèi)血流濃縮，血流阻力大，極易發(fā)生濾器凝血，但靜脈管路中血液相對(duì)稀釋因此不易發(fā)生凝血。同時(shí)進(jìn)行前后稀釋，能兼顧這兩種不同治療方式的優(yōu)點(diǎn)，延長(zhǎng)CVVH治療的濾器和管路壽命，有利于無抗凝CVVH治療的開展。前后聯(lián)合稀釋與單純前稀釋方式相比，一方面可以延長(zhǎng)濾器和管路的壽命，治療中斷時(shí)間短，另一方面適當(dāng)增加了濾器內(nèi)溶質(zhì)的濃度，增加了溶質(zhì)的清除率，所以療效可能更好。目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)

一般而言,CRRT置換液處方有林格乳酸鹽溶液、Kaplan配方、Port配方及on-line生產(chǎn)置換液等可供選擇。原則上置換液成分應(yīng)盡可能接近正常人體細(xì)胞外液,并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整；并且置換液處方應(yīng)個(gè)體化設(shè)定,并隨著患者病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。置換液處方目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)

幾種常用的置換液配方如下1.林格乳酸鹽溶液

該溶液含鈉135mmol/L,乳酸鹽25mmol/L,鈣1.5~3mmol/L,，并可根據(jù)需要，另外補(bǔ)充鈣、鎂和鉀離子。2.Kaplan配方

第一組為等滲鹽水1000ml+10%氯化鈣20ml;第二組為0.45%鹽水1000ml+碳酸氫鈉50mmol/L,交替輸入。3.Port配方

第一組為等滲鹽水1000ml+10%氯化鈣10ml;第二組為等滲鹽水1000ml+50%硫酸鎂1.6ml;第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氫鈉250ml。4.國(guó)內(nèi)南京軍區(qū)總院配方

等滲鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6ml裝入輸液袋中（A液部分）與5%碳酸氫鈉250ml（B液部分）用同一通道同步輸入。置換液處方目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)

我們的配方:

等滲鹽水2500ml+注射用水500ml+5%氯化鈣10~15ml（或10%葡萄糖酸鈣15~20ml）+25%硫酸鎂2.5ml+50%葡萄糖10ml,依患者血鉀水平加入適量10%氯化鉀。5%NaHCO3125ml從另外的靜脈通路輸入，須依據(jù)酸堿失衡程度和等滲鹽水用量調(diào)整入量。置換液處方目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)設(shè)定置換液處方時(shí)需要注意的問題:

①多器官功能不全及膿毒血癥合并乳酸酸中毒和肝功能障礙的患者不宜選擇含乳酸鹽的置換液。②雖然有報(bào)道CRRT時(shí)經(jīng)常發(fā)生代謝性堿中毒,但不影響患者的90天的死亡率；而酸中毒患者預(yù)后較差。但是如果患者存在代謝性或呼吸性堿中毒,則標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度的置換液有可能加重堿血癥,使患者出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥、心律不齊等并發(fā)癥；而如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒,過快糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸產(chǎn)生過多的危險(xiǎn)。因此,對(duì)于合并嚴(yán)重酸堿失衡的患者,應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況,平穩(wěn)地糾正酸堿失衡,逐步達(dá)到并維持患者酸堿平衡在正常水平。目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)

③對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間低鈉血癥的患者,如果患者血鈉濃度＞125mmol/L,則可選用標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度的置換液；但如果患者血鈉濃度＜125mmol/L,則不宜選擇標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度的置換液,而應(yīng)設(shè)定高于患者實(shí)際血鈉濃度10～15mmol/L的置換液,經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正,每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過10～15mmol/L。④對(duì)于高鈉血癥的患者,如果選擇的置換液鈉濃度低于患者血鈉濃度的3～4mmol/L,則有可能增加CRRT過程中低血壓、腦水腫的危險(xiǎn)；應(yīng)設(shè)定低于患者血鈉濃度的2mmol/L左右的置換液、并給與充分補(bǔ)充等滲液體,緩慢糾正高鈉血癥。設(shè)定置換液處方時(shí)需要注意的問題:目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)設(shè)定置換液處方時(shí)需要注意的問題:⑤對(duì)于高鉀血癥或低鉀血癥的患者,應(yīng)依據(jù)患者血鉀水平設(shè)定置換液配方,或選用CVVHDF的模式快速糾正,維持血鉀濃度在正常水平；對(duì)于嚴(yán)重或難以糾正的低鉀血癥患者,也可設(shè)定正常鉀濃度的置換液、并同時(shí)經(jīng)靜脈通路補(bǔ)充氯化鉀溶液。⑥對(duì)于低鈣血癥的患者可選擇1.75mmol/L的置換液加以糾正,必要時(shí)也可靜脈補(bǔ)充鈣制劑；而對(duì)于高鈣血癥的患者可選擇1.25mmol/L的置換液。目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)設(shè)定置換液處方時(shí)需要注意的問題:⑦應(yīng)重視患者血鎂水平的控制,低鎂血癥可誘發(fā)致命性心律失常、影響甲狀旁腺激素的釋放和作用及使得低鉀血癥難以糾正；高鎂血癥則可抑制心肌收縮、誘發(fā)低血壓、心律失常。因此,置換液中鎂濃度一般設(shè)定在0.25～0.75mmol/L,依據(jù)患者實(shí)際臨床狀況加以調(diào)整,控制患者血鎂濃度在正常水平。⑧對(duì)于敗血癥、糖尿病等患者無糖置換液有誘發(fā)低血糖的危險(xiǎn)；雖然高水平的血糖濃度可增加危重患者的死亡率,但過于嚴(yán)格的血糖控制(4.5～6.5mmol/L)發(fā)生低血糖危險(xiǎn)增加,患者的死亡率也增加。因此,CRRT治療時(shí)患者的血糖水平控制于高于正常、但低于10mmol/L為佳。⑨對(duì)于采用局部枸櫞酸抗凝的患者,則需要選擇無鈣、低堿、低鈉的置換液。

目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)置換液劑量的設(shè)定CRRT置換液劑量的設(shè)定應(yīng)依據(jù)治療目的、患者的代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)支持的需求、患者心血管狀態(tài)以及血管通路和血流量狀況、有效治療時(shí)間等綜合考慮。目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)置換液劑量的設(shè)定①對(duì)于一般的急性腎衰竭患者,有報(bào)道顯示高容量血液濾過(HVHF)并不改善急性腎衰竭患者的預(yù)后；并且CRRT與間斷性血液濾過（IRRT)、間斷性血液透析(IHD)治療的急性腎衰竭患者死亡率也沒有差別。因此,對(duì)于普通的急性腎衰竭患者,CRRT的置換液劑量設(shè)定為

20～35ml/h/kg體重,就基本上能滿足治療需求。②對(duì)于合并炎癥反應(yīng)綜合征的患者,以清除炎癥介質(zhì)為治療目的的CRRT,則應(yīng)增加置換液劑量；有報(bào)道顯示置換液劑量＞50ml/h/kg體重的HVHF,有助于改善危重患者的預(yù)后。但是,CRRT的合理置換液劑量還需要循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步研究。目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)CRRT抗疑策略目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)

CRRT抗凝治療的目的:

維持體外循環(huán),延長(zhǎng)濾器壽命和保證CRRT順利實(shí)施；預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的DIC和炎癥反應(yīng)。研究顯示,即時(shí)存在出血傾向和表現(xiàn)的患者,如果采用無抗凝劑、間斷性生理鹽水沖洗的方式進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間CRRT,患者CRRT后血漿D-雙聚體水平升高、血小板數(shù)量減少,提示該模式有誘發(fā)和加重患者發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)。因此,長(zhǎng)時(shí)間的CRRT需要抗凝治療。目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)

患者的凝血狀態(tài)評(píng)估

：意義

正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài),對(duì)于選擇CRRT的抗凝方案非常重要。需要進(jìn)行CRRT的患者,一方面因炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化,處于高凝血狀態(tài)；另一方面患者又常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血或出血風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)容對(duì)于需要實(shí)施CRRT的患者應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量、血漿抗凝血酶III活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標(biāo)；有條件的單位推薦實(shí)施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2、

凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物和纖維蛋白肽A的檢測(cè)；此外,還需評(píng)估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)。目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)抗凝藥物和劑量的選擇CRRT時(shí)抗凝藥物和劑量選擇的原則是個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整。采用前稀釋、置換液劑量和血流量較大的患者可以適當(dāng)減少抗凝劑用量,而采用后稀釋、置換液劑量和血流量較小的患者應(yīng)增加抗凝劑用量。目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)①對(duì)于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗疑血酶III活性在50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正?；蛏叩幕颊?可選擇普通肝素作為抗凝藥物。一般首劑量20～40u/kg體重,追加劑量5～15u/h/kg體重；并依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)加以調(diào)整?？鼓幬锖蛣┝康倪x擇目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)②對(duì)于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生,血漿抗凝血酶III活性在50%以上,血小板數(shù)量基本正常；但血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。一般給與60～80IU/kg體重靜脈注射,每4～6小時(shí)追加首劑量的1/3～1/2靜脈注射,并隨CRRT時(shí)間的延長(zhǎng)而減少追加劑量?？鼓幬锖蛣┝康倪x擇目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)③對(duì)于臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向,或血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的患者,推薦采用前稀釋、并選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物?？鼓幬锖蛣┝康倪x擇目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，對(duì)凝血酶具有高度選擇性，能可逆地與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合，發(fā)揮其抗凝血作用

。阿加曲班的抗血栓作用不需要輔助因子抗凝血酶Ⅲ。其半衰期短，在肝臟代謝，不受殘余腎功能影響。枸櫞酸又名檸檬酸，能夠螯合血中鈣離子生成難以解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，致使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用。在血液回到體內(nèi)以前，鈣離子從透析液或含鈣溶液中補(bǔ)給，故體內(nèi)鈣離子濃度維持不變，無體內(nèi)抗凝作用。枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后，主要在肝臟、肌肉組織及腎皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，很快被代謝為碳酸氫根，無任何殘留?？鼓幬锖蛣┝康倪x擇目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)301醫(yī)院經(jīng)驗(yàn),選擇阿加曲班首劑量0.05～0.lmg/kg,追加劑量0.03～0.05mg/h/kg,是安全和有效的。而采用局部枸櫞酸鈉抗凝時(shí),首先應(yīng)選擇無鈣、低堿、低鈉的置換液,并依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量；其次應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)的游離鈣離子濃度和APTT,并以此調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣的輸入劑量。新的研究結(jié)果顯示,局部枸櫞酸抗凝不僅能達(dá)到有效抗凝,而且能減少外科手術(shù)、膿毒血癥和多器官功能不全患者的死亡率。因此,局部枸櫞酸鈉抗凝值得推廣。目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)④對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床、或患有缺血性心臟病等血栓栓塞性疾病,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高,血漿抗凝血酶III活性在50%以上的患者,可以選擇低分子肝素5000IU,每日2次皮下注射作為基礎(chǔ)抗凝；CRRT時(shí)不再應(yīng)用抗凝劑?？鼓幬锖蛣┝康倪x擇目前三十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)CRRT進(jìn)行抗凝治療注意事項(xiàng)

①無論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶III的存在才能發(fā)揮抗凝作用,對(duì)于各種原因、特別是存在大量蛋白尿的患者,常常因抗凝血酶III從尿中丟失而導(dǎo)致抗凝血酶III缺乏、抗凝血酶III活性低于50%,此時(shí),肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低。因此臨床上對(duì)于合并大量蛋白尿的患者,如果應(yīng)用常規(guī)劑量的普通肝素或低分子肝素不能獲得滿意的抗凝效果,且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到滿意抗凝效果時(shí),不要一味地增加劑量,而應(yīng)急檢血漿抗凝酶III活性以明確原因。其次,無論肝素還是低分子肝素都可發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥,對(duì)于臨床診斷或可疑的肝素誘發(fā)的血小板減少癥患者,都禁止再次應(yīng)用肝素和低分子肝素。上述2種情況推薦選擇阿加曲班作為抗凝藥物。目前三十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(diǎn)CRRT進(jìn)行抗凝治療注意事項(xiàng)

②魚精蛋白僅能與具有16～18個(gè)糖鏈以上的肝素結(jié)合,不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用,僅能中和低分子肝素制劑成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分較大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用。因此,對(duì)于使用低分子肝素作為抗凝劑的患者,如采用魚精蛋白拮抗也不能簡(jiǎn)單選擇1:1的劑量比（1mg魚精蛋白可抑制達(dá)肝素鈉100IU抗Xa活性），應(yīng)結(jié)合具體所用的低分子肝素的要求，還應(yīng)考慮長(zhǎng)時(shí)間CRRT后低分子肝素在體內(nèi)的