E診斷西京病例六結(jié)果

郭寧，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院放射科主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事CT診斷工作。參與影像本科及研究生教學、帶教，參編數(shù)部專著。在專業(yè)領(lǐng)域核心期刊發(fā)表多篇文章，多次參加國內(nèi)學術(shù)活動。目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點臨床資料

患者：程某，女性，42歲病史：右上腹脹痛7年，加重10余天。無發(fā)熱，否認肝炎、結(jié)核及瘧疾病史。常規(guī)實驗室檢查及腫瘤標記物均為陰性。當?shù)乜h級醫(yī)院超聲提示：肝內(nèi)實性占位，懷疑肝膿腫，給予抗炎治療，無明顯緩解，來我院就診。行上腹部CT檢查（平掃+增強）。目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點平掃1目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點平掃2目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點增強（動脈期）目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點增強（門脈期）目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點增強（靜脈期）目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點結(jié)合影像表現(xiàn)，考慮（2）肝病變診斷為（）；脾病變診斷為（）

A.肝癌B.膽管細胞癌

C.淋巴瘤D.肉瘤

E.轉(zhuǎn)移瘤F.寄生蟲感染

G.血管瘤H.炎性假瘤

I.肝膿腫J.結(jié)核（1）A.肝、脾為同性質(zhì)腫瘤

B.肝、脾為不同性質(zhì)腫瘤目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點歡迎參與投票、討論目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點病例小結(jié)目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點射頻消融治療11月后復查目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點有木有改變你

最初的想法？目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點超聲造影復查目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點實驗室檢查很重要目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點病理結(jié)果目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點第一次穿刺病理目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點第二次穿刺病理目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點第三次手術(shù)病理目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點（2次穿刺）慢性肉芽腫性炎伴壞死，可見大量嗜酸性粒細胞浸潤，建議進一步檢查除外寄生蟲感染。

穿刺后行射頻消融治療。一年后肝內(nèi)病灶增大、增多，行肝右后葉切除。

術(shù)后病理：肝臟異物肉芽腫性炎伴嗜酸性膿腫形成，符合寄生蟲感染。

目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點分析思路臨床特點：患者年輕女性，癥狀較輕，病史

較長。實驗室檢查：嗜酸性粒細胞比率及嗜酸性粒

細胞絕對值升高有一定診斷價值。定位：肝、脾內(nèi)多發(fā)低密度占位。肝、脾內(nèi)病變不具有相同的影像（強化）特點，要考慮不同性質(zhì)病變可能。影像學特點：平掃呈邊界模糊的多發(fā)斑片狀略低密度影，且中心密度較低。增強后呈不均勻性分隔樣或蜂窩樣強化。目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點寄生蟲感染臨床特點病史：飲食習慣常有生食可能攜帶寄生蟲

的食物的病史。癥狀：以腹痛、腹脹為主。實驗室檢查：嗜酸性粒細胞升高，腫瘤標

志物正常。治療：三氯苯達唑或吡喹酮治療有效。目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點影像學特點大?。阂话銥?~6cm，可單發(fā)、多發(fā)。形態(tài)：以不規(guī)則或類圓形為主。邊緣：平掃多為模糊不清，強化后清晰。密度：CT平掃：均表現(xiàn)為稍低密度或低密度影。（有脂肪肝背景可表現(xiàn)為稍高密度影）CT強化：表現(xiàn)為蜂窩狀或分隔樣強化，以

門脈期強化為著。目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點各種特征性影像學單一寄生蟲感染，影像學檢查具有一定的特征性，如慢性血吸蟲病的肝臟“魚鱗樣網(wǎng)絡狀”“龜板樣”增強，“蟹足樣”鈣化；肝吸蟲病的“雙軌征”及“條索狀”高密影；肝包蟲病的“囊中囊”、“水上浮蓮征”和“飄帶征”特征性表現(xiàn)；肝蛔蟲病的“舷窗片”征及磁共振胰膽管成像中蟲體在消化管在膽道內(nèi)呈線狀充盈缺損特征等。同時伴有多種寄生蟲感染，因病因及病理不同可呈現(xiàn)多樣性，影像學表現(xiàn)不典型。目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點鑒別診斷目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點結(jié)節(jié)型肝細胞肝癌常有肝炎及肝硬化背景，瘤體周圍可見完整或不完整的假包膜。強化多表現(xiàn)為

“快進快出”，瘤內(nèi)多見無強化壞死區(qū)，假包膜強化，部分可出現(xiàn)分隔樣強化，但分隔強化粗大且明顯不規(guī)則。與部分肝癌鑒別有一定困難，需結(jié)合病史及AFP結(jié)果。目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點肝內(nèi)膽管細胞癌動脈期亦可見腫瘤邊緣的輕度環(huán)形強化，門脈期腫瘤邊緣顯示為低密度環(huán)，而中心表現(xiàn)為高密度影，呈延遲強化，部分分隔樣強化表現(xiàn)為動脈及門脈期較明顯，且有向心性趨勢，邊緣不規(guī)則。常伴肝葉萎縮、腫瘤末梢可見肝內(nèi)膽管擴張征象。CA19-9常升高。目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點肝血管瘤臨床多無癥狀，平掃表現(xiàn)為邊界欠清斑片狀或類圓形低密度影，增強多為“快進慢出”的壁結(jié)節(jié)樣充填性強化，延時期為等密度。目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點肝血管肉瘤典型增強表現(xiàn)為動脈期周邊部明顯強化，形態(tài)多樣，可呈環(huán)狀、團片狀、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)織狀等，中心多可見索條狀、間壁樣或結(jié)節(jié)狀明顯強化。少部分病灶動脈期僅周邊部明顯強化，中心無明顯強化。門靜脈期持續(xù)強化，強化區(qū)呈擴展趨勢，可呈由外向內(nèi)的“向心狀”或由內(nèi)向外的“離心狀”，多數(shù)病灶兩者兼有，但填充速度較慢，且延遲期強化不能完全填充，仍可見面積不等的低密度無強化區(qū)。目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點淋巴瘤肝臟原發(fā)少見，多為轉(zhuǎn)移性。CT增強掃描動脈期及門脈期病灶均無明顯強化，

實質(zhì)期周邊或伴病灶內(nèi)分隔狀輕度強化。部分腫瘤內(nèi)可見肝臟固有血管，類似“血管漂浮征”。腹膜后多有腫大淋巴結(jié)。目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點肝結(jié)核

多位于肝表面，典型的CT表現(xiàn)是“中心粉末狀鈣化”。粟粒型結(jié)核平掃多表現(xiàn)為境界清楚的彌漫低密度灶。灶內(nèi)無明顯血管結(jié)構(gòu),因此增強掃描后沒有強化。結(jié)節(jié)型肝結(jié)核平掃多表現(xiàn)為界限模糊,呈略低或等密度,增強呈明顯環(huán)形強化。結(jié)核瘤型肝結(jié)核病臨床十分罕見。增強動脈期肝結(jié)核瘤多無明顯強化。目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點肝腺瘤多見于生育期女性，常有長期避孕藥服用史；平掃呈低密度，邊緣銳利，可見包膜，腫瘤極易出血，平掃內(nèi)部可見高密度;增強因富含血供動脈其強化明顯，門靜脈期及延遲期可見胞膜強化。目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點肝膿腫臨床常伴有高熱、寒戰(zhàn)，白細胞明顯升高。細菌性肝膿腫早期表現(xiàn)為周邊低密度液化區(qū)，中央仍見部分肝實質(zhì)的影像，動脈期掃描則表現(xiàn)為病灶周圍肝實質(zhì)明顯強化、規(guī)則或不規(guī)則圍繞或毗鄰于病灶;膿腫后期膿腫壁厚、環(huán)形強化（可呈現(xiàn)“單環(huán)征”“雙環(huán)征”“三環(huán)征”），有房性分隔呈蜂窩狀、網(wǎng)格狀或花瓣樣強化，內(nèi)見氣體及氣液平面為特征征象。目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點轉(zhuǎn)移瘤肝臟轉(zhuǎn)移癌因原發(fā)癌及病理組織類型不同，影像學表現(xiàn)各異。常見肝臟轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為平掃呈低密度，邊緣模糊，可見“牛眼征”或“靶征”；增強掃描環(huán)形強化，腹膜后可有淋巴結(jié)腫大。診斷轉(zhuǎn)移瘤需要結(jié)合病史及查找原發(fā)灶。目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點炎性假瘤

多為單發(fā)，CT平掃一般為低密度，少數(shù)呈稍高密度，與病變處于不同時期增強有不同表現(xiàn)，動脈期一般強化不明顯，靜脈期及平衡期可表現(xiàn)為（1）病灶周邊部分輕到中度不均勻環(huán)形強化（暈征），始終無完全填充趨勢（2）花環(huán)樣或葫蘆樣強化（3）病灶中心結(jié)節(jié)狀或纖維條索狀強化（分隔征）（4）中心核心樣強化以及門靜脈穿行病灶（掛果征）（5）三期均未強化目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十三點小結(jié)診斷主要依據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（嗜酸性粒細胞升高）和腹部增強CT有肝臟多發(fā)片狀或結(jié)節(jié)狀低密度影，呈分隔樣及蜂窩樣強化，且強化不明顯，初步診斷可考慮寄生蟲感染可