ESC感染性心內膜炎指南演示文稿

ESC感染性心內膜炎指南演示文稿目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點感染性心內膜炎(IE)

IE定義是病原微生物經血行途徑直接侵襲心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成受損的心瓣膜內膜上可形成非細菌性血栓性心內膜炎瓣膜內皮損傷處聚集的血小板形成贅生物菌血癥時血液中的細菌黏附于贅生物并在其中繁殖病原菌與瓣膜基質分子蛋白及血小板相互作用目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點IE流行病學男女比例2:1女性患者預后差?接受瓣膜置換術的概率相對小死亡率居高不下，仍高達16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細菌性動脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%年發(fā)病率約3-10/10萬人風濕性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性變、經靜脈吸毒、無器質性心臟病患者上升發(fā)病年齡有增加趨勢醫(yī)源性獲得性IE更為常見因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點感染性心內膜炎的微生物分布

：G+占80%以上

ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性病原菌學變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌IE流行病學目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點2015ESCIE管理指南EurHeartJ.2015Aug29目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點強調了多模態(tài)成像技術在診斷心內膜炎中的重要作用。首次推薦建設包含多學科團隊（心內科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、感染科醫(yī)生等）的轉診中心用于IE的管理。對特定情況下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌癥及消耗性（非細菌性）IE患者的診療建議等情況的管理。強調早診斷、早期應用抗菌藥物及早期手術相結合仍強調只對高危人群進行抗生素預防。對葡萄球菌性心內膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。2015ESCIE管理指南highlight目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點預防1IE團隊2診斷3預后評價4特殊IE管理7抗菌治療原則方法5合并癥處理62015ESCIE管理指南目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點8高危人群必要條件菌血癥基礎心臟病強調口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴格無菌操作高危人群預防性應用抗生素IE預防目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點IE預防目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點IE預防1、口腔操作過程中預防性應用抗菌藥物主要針對口腔內的鏈球菌屬推薦術前30-60分鐘應用阿莫西林或氨芐西林，成人2g/兒童50mg/kg口服或靜滴頭孢唑啉或頭孢曲松，成人1g/兒童50mg/kg

靜滴頭孢氨芐，成人2g/兒童50mg/kg

i.v過敏者選用克林霉素，成人600mg/兒童20mg/kg口服或靜滴不推薦應用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物抗菌藥物的選擇目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點IE預防2.非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進行時需應用抗菌藥物治療3.心臟或血管手術：早期(1年）人工瓣膜感染最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌。預防性治療應該在術前立即開始，如果術程延長，應重復應用至術后48小時停止4.不建議高?；颊呒疤烊话昴ぜ膊』颊哌M行紋身或穿刺。即使進行這些操作，也應在嚴格無菌條件下實施，但不建議預防性應用抗菌藥物5.醫(yī)源性感染性心內膜炎約占所有IE病例的30%無菌原則

抗菌藥物的選擇目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點IE預防建議推薦級別證據(jù)水平心血管術前應用抗菌藥物推薦意見推薦心臟手術前篩查鼻部金黃色葡萄球菌攜帶者并加以治療IA推薦在起搏器及可植入除顫儀置入術的圍手術期內預防性應用抗菌藥物IB除非急診手術，否則應在人工瓣膜或其他心臟血管內外源性材料植入術前至少

2周將潛在的感染灶清除IIaC對于擬行外科手術或經導管置入人工瓣膜、血管內移植物及其他外源性材料的患者，應在其圍手術期預防性應用抗菌藥物IIaC不推薦對未篩查金黃色葡萄球菌的患者進行系統(tǒng)性治療或局部治療IIIC目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點心內膜炎團隊1.需要心內膜炎團隊處理的患者類型復雜性IE患者，如心內膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病非復雜性IE患者雖未在治療中心進行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經心內膜炎團隊會診，如有需要可轉入治療中心

ESC專家組強烈建議組建專業(yè)化團隊在治療中心對IE患者進行治療

目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點心內膜炎團隊2.治療中心的要求可為患者隨時進行檢查，TTE、TOE、CT、MRI、核素顯像可在患者的疾病早期隨時進行心臟外科手術，尤其是復雜性IE患者治療中心擁有多學科的專家，至少包括心內、心外、麻醉、感染及微生物領域專家，如有可能，還應包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動圖、神經科專家以及神經外科手術及介入設備目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點心內膜炎團隊3.

心內膜炎團隊的任務應定期進行病例討論、術前討論，并制定相應隨訪計劃根據(jù)當前指南和標準的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式參加國際國內學術交流，公布中心的發(fā)病情況及死亡情況，并參與醫(yī)療質量改進及患者教育定期進行門診隨訪目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點心內膜炎團隊目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點診斷1.臨床特點千差萬別，復雜多樣90％的發(fā)熱病人伴寒戰(zhàn)、食欲不振、體重減輕的全身性癥狀85％的患者存在心臟雜音25％的患者診斷時合并有栓塞存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應考慮IE的可能老年人或免疫功能低下患者其癥狀常不典型。這部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）應高度懷疑，以排除IE或避免延誤診斷目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點診斷2.實驗室檢查可反映敗血癥的嚴重程度但并不能診斷IE用于IE患者手術評分系統(tǒng)的相關的危險分層包括膽紅素，肌酐，血小板計數(shù)等

目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點診斷3.影像學檢查TTE在IE的診斷、治療中均起著關鍵作用TOE在術前和術中均起重要作用IE檢查還應包括諸如多層螺旋CT，MRI，18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET/計算機斷層掃描（CT或其他成像技術BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.18F-FDG

PET/CT在IE診斷中有前景，可以用于監(jiān)測抗微生物治療的反應目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點診斷目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點診斷4.微生物診斷血培養(yǎng)陽性IE血培養(yǎng)陰性IE5.IE組織學診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是IE診斷的金標準手術切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個樣本應在微生物學實驗室進行最佳恢復并鑒定微生物種類目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點診斷

確診符合2條主要標準符合1條主要標準和3條次要標準符合5條次要標準

疑似診斷符合1條主要標準和1條次要標準符合3條次要標準目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點預后評估死亡率高，快速識別死亡高風險患者為扭轉疾病病程提供機會影響

IE

的預后因素患者特征：高齡、PVE、DM、合并癥并發(fā)癥：HF、CKD、卒中、膿毒血癥所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超聲心動圖檢查結果：瓣周并發(fā)癥、嚴重左心瓣膜返流、低左室射血分數(shù)、肺動脈高壓、重癥瓣膜功能障礙目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點病原菌特點IE的病原微生物被致密的生物膜所包繞，治療藥物應選擇殺菌型，并對生物被膜具有較大穿透性的抗生素致病微生物種類IE的致病微生物以G+菌為主，隨著耐藥率的增加，治療時需關注耐藥G+菌感染部位理想的治療IE的藥物應在血流中和特定的組織(心瓣膜上的贅生物)中有足夠的分布和滲透患者安全IE治療多為大劑量和長療程，治療IE的藥物應有良好的安全性抗菌治療：殺菌、早期、大量、長程目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療

目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點抗菌治療血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療

目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點抗菌治療急性重癥

IE

初始經驗性抗菌治療

目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點抗菌治療：補充建議1.氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性

NVE2.僅當有植入異物感染時（如

PVE）才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療

3-5

天，菌血癥消失，就可以開始用藥用藥原理：利福平聯(lián)合用藥對游離/復制期細菌可能產生拮抗作用，對生物膜內的休眠期細菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預防利福平耐藥變異株的產生3.推薦使用達托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內膜炎，使用奈替米星治療PG敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，若當具備達托霉素用藥指征時，給藥時必須采用高劑量方案（每天1次，藥量≥10mg/kg），同時聯(lián)合第2種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避免出現(xiàn)耐藥性4.現(xiàn)對于

IE

大多數(shù)抗菌藥物治療方案達成了共識，但是對于葡萄球菌感染性

IE

的最佳治療方案以及經驗性治療方案仍存爭議目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點抗菌治療環(huán)脂肽類抗生素，萬古霉素之后第二代糖肽類抗生素作用機制：通過擾亂細胞膜對氨基酸的轉運，從而阻礙細菌細胞壁肽聚糖的生物合成，改變細胞質膜的性質通過破壞細菌的細胞膜，使其內容物外泄而達到殺菌的目的細菌對達托霉素產生耐藥性可能會比較困難達托霉素目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點達托霉素萬古霉素抗菌譜對常見G+無論是敏感菌還是耐藥菌都有強效對MSSA/MSSE等效果差殺菌作用快（4小時）慢（24小時）臨床起效快慢對靜止期細菌殺菌性強-對生物被膜穿透性強弱不良反應CPK腎毒性妊娠分級B（妊娠分級）C（妊娠分級）血藥濃度監(jiān)測不需要需要抗菌治療：達托vs萬古目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點歐洲注冊研究顯示達托霉素治療IE成功率高未進行手術的左側或右側IE(n=196) 總計(n=378)右側IE(n=92)左側IE(n=286)手術后左側或右側IE(n=174)患者比例%2006年-2010年間的歐洲注冊研究，對3621名IE患者進行回顧性分析，其中378名接受達托霉素治療，研究目的評估達托霉素對心內膜炎患者的療效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2013;68:936–942.抗菌治療：達托霉素目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點LevineDP在第10屆國際心內膜炎和心血管感染研討會上發(fā)表研究，研究顯示，達托霉素治療人工瓣膜心內膜炎的成功率達88%LevineDP,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶陰性金黃色葡萄球菌；其他包括鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌；一項多中心觀察性病例回顧研究，對52名人工心臟材料感染患者(可評估病例32例)進行研究，評估達托霉素對人工瓣膜心內膜炎患者的療效臨床成功率%抗菌治療：達托霉素目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點高劑量達托霉素治療CIED相關性感染性心內膜炎的病例匯總報告患者比例%結論：高劑量的達托霉素對于治療葡萄球菌CIED相關感染性心內膜炎有著很高的微生物應答以及臨床反應，可能是個的安全可靠的選擇。Durante-Mangonietal，HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2012:54(1February)d349

給藥劑量中位數(shù)：8.3mg/kg達托霉素療程中位數(shù)：20天退熱及細菌清除中位數(shù)：4天抗菌治療：達托霉素目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點

達托霉素腎安全性優(yōu)于IE標準治療方案1，且為妊娠B類藥物2，在治療瓣膜心內膜炎妊娠患者不會造成胎兒及患者不良后遺癥3P=0.004腎功能不全發(fā)生率%對246名金黃色葡萄球菌感染伴或不伴心內膜炎患者進行隨機分組研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg達托霉素；122名患者接受初始低劑量慶大霉素聯(lián)合青霉素或萬古霉素，比較兩組患者的療效及安全性；*:開始使用達托霉素1.FowlerVGJr,etal.NEnglJMed.2006Aug17;355(7):653-65.2.注射用達托霉素說明書.3.StroupJS,etal.AnnPharmacother.2010Apr;44(4):746-9.（包括萬古霉素組及半合成青霉素組）抗菌治療：達托霉素目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點權威指南推薦內容2011年美國IDSA

《成人和兒童MRSA感染治療指南》1達托霉素作為MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心內膜炎的治療方案(AⅠ),優(yōu)于萬古霉素(AⅡ)2011年英國BSAC《成人心內膜炎的診斷和治療指南》2推薦達托霉素經驗性治療心內膜炎推薦達托霉素聯(lián)合利福平或者慶大霉素治療葡萄球菌性心內膜炎（包括NVE和PVE）2015英國ICED診治指南指南B級推薦達托霉素是經驗性治療ICED感染推薦達托霉素一線治療MRSA/MRSE/VRE的非復雜性ICED感染IDSA:美國感染疾病協(xié)會；BSAC:英國抗菌化療協(xié)會1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2012Feb;67(2):269-89.

3.

JonathanA.T.Sandoe1*

etal,JAntimicrobChemother2015;70:325–359目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點合并癥處理：IE手術時機Kang研究針對存在較大贅生物IE患者，分earlysurgery(37)orconventionaltreatment(39）隨訪中位數(shù)749天KangDH,KimYJ,KimSH,SunBJ,KimDH,YunSC,SongJM,ChooSJ,ChungCH,SongJK,LeeJW,SohnDW.Earlysurgeryversusconventionaltreatmentforinfectiveendocarditis.NEnglJMed2012;366:2466–2473.目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點手術治療手術時限推薦等級證據(jù)水平1、心衰主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內膜炎伴隨嚴重急性返流、阻塞或動脈瘺導致難治性肺水腫或心源性休克急IB主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內膜炎伴隨嚴重急性返流、阻塞或動脈瘺導致心衰癥狀或超聲證實的血流動力學紊亂亞急IB2、未控制感染局部感染未控制（膿腫.假動脈瘤.瘺管.贅生物增大等）亞急IB真菌或耐藥菌引起的感染亞/擇IC積極抗感染治療及控制敗血性轉移病灶后仍存在持續(xù)性的血培養(yǎng)陽性亞急IIaB葡萄球菌或革蘭染色陰性菌感染(非HACEK)的人工心臟瓣膜心內膜炎亞/擇IIaC3、預防栓塞主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內膜炎伴隨積極抗感染治療后

仍存在永久贅生物>10mm亞急IB主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內膜炎伴隨贅生物>10mm而引起

狹窄和返流且手術風險低亞急IIaB主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內膜炎伴隨

巨大孤立性贅生物（>30mm）亞急IIaB主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內膜炎伴隨贅生物>15mm且

沒有其他手術指征

亞急IIbC合并癥處理：IE手術時限和指征

目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點合并癥處理：NS并發(fā)癥管理如存在心臟手術的指征，即使已發(fā)生TIA或無癥狀血栓，仍建議立即手術（I，B）如顱內感染性動脈瘤巨大、擴張或破裂，建議行神經外科手術或血管內治療（I，C)新發(fā)顱內出血，手術一般應推遲至少1月（IIa，B）發(fā)生卒中后，存在心衰、未控制的感染、膿腫或持續(xù)性高血栓栓塞風險的患者，一旦患者蘇醒或經頭顱CT或MRI排除存在顱內出血后應立即手術（IIa，B）對于存在神經外科癥狀的IE患者，應考慮到顱內感染性動脈瘤的可能，建議行CT、MRI血管造影輔助診斷。對于非侵襲性診斷方法結果陰性但仍不能排除顱內動脈瘤者，建議行血管造影（IIa，B）

目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）

1.

診斷開始心臟植入設備（CIED）感染的抗菌治療之前建議做3次以上的血培養(yǎng)（I，C）無論TTE的結果如何，對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)結果陽性或陰性的患者，建議行TOE檢查，以評估導管相關的心內膜炎和心瓣膜感染（I，C）建議做CIED培養(yǎng)的時候，也做導管尖端培養(yǎng)（I，C）對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結果陰性的患者，可以考慮做心腔內超聲心動圖（IIb，C）對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細胞顯影和18F-FDG

PET/CT掃描（IIb，C）目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）

2.治療原則對于確診的CDRIE患者以及可能為游離囊狀感染的情況，建議延長抗菌藥物治療和完全移出心臟輔助設備（I，C）若沒有其他顯著感染灶，且確定為阻塞性感染，可以考慮做完全硬件移除處理（IIa，C）對于可疑瓣膜感染但無相關證據(jù)顯示心內設備感染的情況下，也可以考慮完全移除硬件設備（IIb，C）目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）

3.設備移除的方式對于大部分CDRIE患者，建議皮下抽出設備，即使該設備上的的贅生物大于10mm（I，B）若皮下抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關的重度破壞性三尖瓣感染性心內膜炎，可以考慮行手術抽離（IIa，C）如果設備上的贅生物過大（＞20mm），可以考慮手術抽離（IIb，C）目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）

4.重新植入建議在設備抽離后重新評估重新植入的必要性（I，C）一旦認定需要重新植入，建議先進行幾天或者數(shù)周的抗菌藥物治療（IIa，C）對于起搏器依賴且需先進行合適的抗菌藥物治療的患者，可以考慮行暫時的同側固定策略（IIb，C）不建議常規(guī)植入臨時起搏器（III，C）

目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）

5.預防在植入設備之前建議常規(guī)抗菌藥物預防（I，B）除非是緊急手術，否則在植入血管內或心臟內異物之前應找出感染的源頭，評估至少2周（IIa，C）目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點特殊IE:右心IE

出現(xiàn)以下幾種情況則考慮手術治療（IIa，C）在合適的抗菌藥物治療之后仍然無法根除微生物，或者菌血癥仍持續(xù)，超過7天反復出現(xiàn)肺栓塞，瓣膜贅生物＞20mm，不管是否合并右心衰繼發(fā)于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿劑治療效果較差主要見于藥物濫用者，金葡菌常見目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點49發(fā)病率0.006%孕產婦死亡率接近33%，常見并發(fā)癥心功能不全、動脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護胎心狀況治療須考慮抗生素對胎兒的影響藥物治療無法控制病情后才建議對孕婦進行外科瓣膜手術及終止妊娠特殊IE:妊娠合并IE

目前四十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十二點特殊IE：ICU中手術治療后IE患者血流動力學不穩(wěn)定、嚴重膿毒癥IE