椎間盤(pán)病變的診治經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

關(guān)于椎間盤(pán)病變的診治經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)第1頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.獨(dú)立的閉合系統(tǒng)2.血運(yùn)差、營(yíng)養(yǎng)困難3.容易退變、突出4.組成少、功能多5.神經(jīng)支配復(fù)雜椎間盤(pán)的特點(diǎn)：第2頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月椎間盤(pán)的功能維持正常脊柱高度連接椎體活動(dòng)分散均勻傳遞應(yīng)力維持關(guān)節(jié)突的距離和高度保持椎間孔的大小維持生理屈度

第3頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月退變的病因、誘因

一般認(rèn)為退變的原因是細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解的失衡。目前認(rèn)為外傷、酶、缺血缺氧、免疫、炎性介質(zhì)等是退變的主要原因。第4頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、外傷表現(xiàn)型間盤(pán)細(xì)胞外傷間盤(pán)細(xì)胞合成正常膠原合成異常膠原Ⅱ型>Ⅰ型Ⅱ型<Ⅰ型Ⅱ型結(jié)構(gòu)異常膠原容易降解或丟失髓核纖維化第5頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)血管椎間盤(pán)外傷血管侵入破壞脊索細(xì)胞髓核纖維化降解基質(zhì)第6頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月軟骨終板完整性軟骨終板外傷髓核纖維化髓核椎體中中性蛋白酶激活降解基質(zhì)第7頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、酶中性蛋白酶金屬蛋白酶絲氨酸蛋白酶膠原酶彈性蛋白酶明膠酶膠原分解網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞水分丟失纖維環(huán)薄弱軟骨終板纖維化電荷密度降低蛋白多糖流失結(jié)構(gòu)強(qiáng)度下降椎間盤(pán)突出椎體細(xì)胞凋亡自身激活第8頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、缺血缺氧四歲椎間盤(pán)椎間盤(pán)椎間盤(pán)十歲脊索細(xì)胞纖維母細(xì)胞軟骨細(xì)胞纖維母細(xì)胞軟骨細(xì)胞血管AFCEP血管AFCEPAFCEP蛋白多糖CSKSGLU葡萄糖醛酸內(nèi)酯半乳糖椎間盤(pán)退變第9頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、炎性介質(zhì)椎間盤(pán)Il-1MMPsNO蛋白多糖抑制合成增加降解水椎間盤(pán)退變第10頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、免疫纖維環(huán)破裂Tc介導(dǎo)的遲發(fā)超敏反應(yīng)軟骨細(xì)胞溶酶體膜通透性溶酶酶釋放椎間盤(pán)退變第11頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理變化

1.突出前期：髓核、纖維環(huán)退變，腰部不適，無(wú)下肢癥狀。2.

突出期：膨出、突出、脫出、脫垂、游離、schmorl`s結(jié)節(jié)，下肢疼痛癥狀，急性可有馬尾神經(jīng)障礙。3.突出晚期：48%～73%再吸收，纖維化、鈣化，骨贅、間隙變窄，神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損害，黃韌帶肥厚、鈣化，椎間關(guān)節(jié)退變、增生，繼發(fā)性椎管狹窄。

第12頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、分類(lèi)

1．按突出的部位分：中央型、后外側(cè)型、椎間孔型。2．按突出的病理分：膨出型、突出型、脫出型、脫垂型、游離型、schmorl`s結(jié)節(jié)。3．按纖維環(huán)損傷病理分：邊緣型、環(huán)狀撕裂、放射狀撕裂。4．按髓核成熟分：成熟型59%、幼弱型22%、中間型19%。

第13頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查

X-rayCTMRI第14頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月X-rayadecreaseintheheightofspacebetweendiscsbonespursnervebundlesclerosis(hardening)facethypertrophy(enlargement)andinstabilityduringflexionorextensionoflimbs.fracturesinfectionsortumors第15頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CTdiscproblemsdegenerationofbones,suchasbonespurformationorfacethypertrophy(enlargement).softtissues第16頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRIverifylossofwaterinadiscfacetjointhypertrophy(enlargement),stenosis(narrowingofspinalcanal),herniateddisc(protrusionorruptureoftheintervertebraldisc).Highsensitivitylowspecility第17頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月椎間盤(pán)病變的診斷流程圖癥狀影像資料無(wú)效則需重新考慮診斷性治療實(shí)驗(yàn)室檢查或其它檢查體征有效，確診提供查體重點(diǎn)部分病例確診部分病例確診大部分病例確診少數(shù)病例仍不能確診提供輔助檢查選擇依據(jù)第18頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定性診斷病史、癥狀、體征、影像學(xué)確診為PLID或排除PLID。

第19頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、定位診斷

L3/4后外側(cè)型：壓迫L4大腿前外、小腿前內(nèi)、股四頭肌肌力減弱、膝腱反射（—～+）。L4/5后外側(cè)型：壓迫L5腰痛、一側(cè)下肢痛

小腿前外或足、伸拇趾肌力減弱、膝跟腱反射（++）。L5/S1后外側(cè)型：壓迫S1腰痛、一側(cè)下肢痛

小腿后外側(cè)、足跟、足外側(cè)、伸趾肌力減弱、跟腱反射（—～+）L4/5極外側(cè)型：壓迫L4的癥狀、體征。L5/S1極外側(cè)型：壓迫L5的癥狀、體征。

中央型：腰痛、雙下肢根性放射痛、對(duì)下肢肌力和感覺(jué)有廣泛影響、可有鞍區(qū)感覺(jué)減退或消失、可有大小便障礙。游離型：持續(xù)性疼痛、麻木、鞍區(qū)麻木、大小便障礙、休息及任何體位均不能緩解。

第20頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷

TBTUMORASSacroiliac(SI)jointsyndrome第21頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷教訓(xùn)病史詢(xún)問(wèn)不詳細(xì)體格檢查不全面分析影像學(xué)資料不仔細(xì)第22頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、典型病例分析典型病例1：

患者女，30歲，腰、背、雙下肢疼痛2個(gè)月；診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，體格檢查發(fā)現(xiàn)：中胸段、腰部掌壓痛（++），T7-L1雙棘旁壓痛（+），L2-S1、雙L3橫突壓痛（++），雙骶髂關(guān)節(jié)壓痛（++），直腿抬高試驗(yàn)（+），4字征（+），肌力正常，跟膝腱反射（++），皮膚淺感覺(jué)正常，病理征（-），考慮為強(qiáng)直性脊柱炎。

第23頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

CT示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面局限性硬化，與典型的強(qiáng)直性脊柱炎所致不同。考慮成骨性轉(zhuǎn)移瘤（見(jiàn)圖1），建議行ECT檢查，ECT顯示廣泛骨轉(zhuǎn)移瘤（見(jiàn)圖2）。第24頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)追問(wèn)病史，患者訴7年前曾行右側(cè)卵巢腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為良惡交界性瘤。該患者帶給我們的教訓(xùn)是：沒(méi)有仔細(xì)詢(xún)問(wèn)手術(shù)史，體格檢查不全面，未發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)疤痕，所幸我們沒(méi)有忽略骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)了疑點(diǎn)，最終明確診斷。第25頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型病例2：患者女，72歲，腰痛30年、加重伴右下肢痛2月。體格檢查發(fā)現(xiàn)：被動(dòng)體位、L5/s1棘間、右側(cè)椎旁小關(guān)節(jié)、犁狀肌壓痛（++），直腿抬高試驗(yàn)右30°（+），犁狀肌下孔緊張?jiān)囼?yàn)右（+），膝腱反射（+），跟腱反射（-），病理征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：30×109/L。骨髓涂片：三系增生伴粒系輕度左移。腰椎CT：退行性變、L3/4、L4/5、L5/S1間盤(pán)膨出壓迫硬膜囊并L5水平椎管狹窄（圖3）

，初診為“退行性腰椎?。ㄩg盤(pán)突出、椎管狹窄）”。第26頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院后給予“營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛”治療5天，疼痛略減輕。出現(xiàn)右下肢腫脹、不紅、不熱。考慮靜脈病變或靜脈受壓。再次查體發(fā)現(xiàn)右下腹可觸及條索狀包塊，約6×12cm2大小，質(zhì)稍韌。腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)：右下腹部可見(jiàn)8×15×6cm3軟組織腫塊，考慮右側(cè)腰大肌膿腫或惡性腫瘤（圖4）。

第27頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月再仔細(xì)閱讀患者以前的腰椎CT片，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰大肌明顯增粗，經(jīng)手術(shù)治療病理報(bào)告為脂肪肉瘤。該患者帶給我們的教訓(xùn)是：首先沒(méi)有仔細(xì)查體，初診時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腹部包塊；其次閱片不仔細(xì)，閱片時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)腰大肌增粗這一明顯病變，因而在臨床工作中要仔細(xì)查體，認(rèn)真分析輔助檢查的資料，不能忽略任何可疑的征象。

第28頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型病例3：

患者女50歲，因“雙下肢疼痛麻木三年”入院，雙下肢疼痛無(wú)明顯根性特征，以小腿后側(cè)為重，麻木與疼痛分布區(qū)一致，大便干，輕度尿失禁。直腿抬高試驗(yàn)（-），跟膝反射（++），肌力正常。第29頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

到青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效。轉(zhuǎn)北醫(yī)三院就診：診斷為“更年期綜合征”，治療3個(gè)月無(wú)效。又轉(zhuǎn)診301醫(yī)院就診：診為“腰椎間盤(pán)突出癥，更年期綜合征”，治療無(wú)效。第30頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2002年5月到我科就診，根據(jù)患者“雙下肢疼痛無(wú)明顯根性特征，以小腿后側(cè)為重，麻木與疼痛分布區(qū)一致，大便干，輕度尿失禁”等病史特征，考慮患者為椎管內(nèi)病變，壓迫脊髓，建議患者行胸椎MRI檢查。第31頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方法椎管外為主椎管內(nèi)為主椎管內(nèi)外混合型不同類(lèi)型的治療方法和程序不同依據(jù)病變的部位第32頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.椎管外為主藥物有效不能維持無(wú)癥狀明顯減輕銀質(zhì)針理療臥床牽引針灸、理療第33頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.椎管內(nèi)為主側(cè)隱窩注射無(wú)癥狀明顯減輕轉(zhuǎn)移到椎管外者藥物無(wú)癥狀明顯減輕銀質(zhì)針理療臥床牽引針灸、理療仍為椎管內(nèi)手術(shù)第34頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月微創(chuàng)手術(shù)：溶盤(pán)術(shù)、等離子、PLDD、RF、O3、IDET、間盤(pán)鏡、切吸術(shù)、旋切術(shù)、硬膜外腔鏡技術(shù)等。開(kāi)放手術(shù)：開(kāi)窗髓核摘除術(shù)、全椎板切除減壓術(shù)、椎間盤(pán)置換術(shù)等。手術(shù)治療第35頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶盤(pán)術(shù)等離子PLDDRFO3IDET旋切術(shù)硬膜外腔鏡技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的正確選擇與合理應(yīng)用第36頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月所謂靶點(diǎn)注射就是病變組織內(nèi)的注射因此必須在注射前準(zhǔn)確判斷病變的確切位置和病理類(lèi)型第37頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病變位于椎管外，則不進(jìn)椎管病變位于神經(jīng)根，可采取側(cè)隱窩穿刺入路，達(dá)側(cè)隱窩病變位于突出部位，可進(jìn)針達(dá)突出物內(nèi)，射頻消融突出物病變?yōu)殚g盤(pán)膨出，則應(yīng)進(jìn)針達(dá)間盤(pán)內(nèi)，行PLDD或等離子消融術(shù)第38頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月熟悉解剖知識(shí)及影像知識(shí)，確切把握穿刺定位及定向要領(lǐng)，提高一次穿刺成功率，減輕患者穿刺損傷，減少醫(yī)師射線(xiàn)損傷。第39頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月熟練掌握各種 微創(chuàng)技術(shù)的操作要領(lǐng)和能量（劑量）要求，確保安全并發(fā)揮最佳療效。第40頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

①.結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)各自的優(yōu)勢(shì)，選擇不同機(jī)理的微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，改善治療效果。

②.不要忽視無(wú)創(chuàng)治療。重視綜合治療第41頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外腔鏡技術(shù)硬膜外粘連FBSS椎管狹窄癥第42頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要1患者王×，女，33歲腰及左臀部、大腿內(nèi)側(cè)鈍痛5年，伴下肢發(fā)涼勞累、久坐、受涼后癥狀加重左下肢肌肉萎縮牽引、理療、藥物治療均無(wú)效果第43頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腰2~3棘間、左棘旁壓痛肌力正常余（-）CT：L2~3椎間盤(pán)突出L2~3間盤(pán)造影誘發(fā)癥狀，行RF+O3治療無(wú)效第44頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第45頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2