醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則

醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則射洪縣仁和醫(yī)院劉東明第一頁，共六十二頁。第二頁，共六十二頁。重大安全事件回顧——動車出軌2011年7月23日晚8時38分，浙江溫州動車出軌，死40余人。第三頁，共六十二頁。重大安全事件回顧——客車失火2011年7月22日，山東威海-長沙客車失火致死41人（車限載35人，超載47，僅6人生還）第四頁，共六十二頁。重大安全事件回顧——醫(yī)院失火2011年8月24日上海寶鋼醫(yī)院火災(zāi)第五頁，共六十二頁。醫(yī)療安全

醫(yī)療安全既是醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，也是人文社會問題，伴隨著醫(yī)學(xué)的誕生一直存在，

醫(yī)療安全是廣大臨床醫(yī)生、相關(guān)學(xué)科工作者、醫(yī)院管理者、患者及其親屬等關(guān)心、關(guān)注的重要話題。第六頁，共六十二頁。醫(yī)療安全的主要因素患者因素患者疾病本身的嚴(yán)重程度、復(fù)雜性、診斷及治療的困難知識的局限性醫(yī)務(wù)工作者對疾病本身的認(rèn)識不足人為的差錯醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心缺失、醫(yī)療管理及制度的缺陷第七頁，共六十二頁。與醫(yī)療安全有關(guān)的重要法則

墨菲定律

只要存在發(fā)生事故的可能性，這個事故就會發(fā)生（換言之：安全事故時刻有可能發(fā)生，也一直在發(fā)生）。海恩法則一切事故的發(fā)生都是量的積累，在事故發(fā)生前，都有隱患、有未遂先兆事故、有輕微事故，最后才會出現(xiàn)嚴(yán)重的事故。第八頁，共六十二頁。第九頁，共六十二頁。愛德華·墨菲如果一件事情有可能被弄糟，讓他去做就一定會弄糟。美國空軍上尉工程師第十頁，共六十二頁。第十一頁，共六十二頁。主要內(nèi)容：一、任何事都沒有表面看起來那么簡單；二、所有的事都會比你預(yù)計的時間長；三、會出錯的事總會出錯；四、如果你擔(dān)心某種情況發(fā)生，那么它就更有可能發(fā)生。第十二頁，共六十二頁。發(fā)展而來的…凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯！指的是任何一個事件，只要具有大于零的機(jī)率，就不能夠假設(shè)它不會發(fā)生。成立條件：1.事件有大于零的概率；2.樣本足夠大（比如時間足夠長，人數(shù)足夠多等）。第十三頁，共六十二頁。“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德原理”并稱為二十世紀(jì)西方文化三大發(fā)現(xiàn)。第十四頁，共六十二頁。

怕什么，來什么——神奇的墨菲定律?。。〉谑屙?，共六十二頁。生活中的墨菲定律第十六頁，共六十二頁。坐出租車

打的，不要時，滿街都是“空車”，你有急事，等半天沒有空車，好不容易來一輛，肯定是交接班。第十七頁，共六十二頁。坐公交車

公交車站如果有很多等車，那他們與你等的是同一路車。你時間越緊，車越不來，等到車來了，肯定不是你要坐的。如果你等不及了，狼心叫了輛的士，剛開走，你要坐的公交車就來了。第十八頁，共六十二頁。排隊(duì)另一排總是動的比較快，你換到另一排，你原來站的那一排，就開始動的比較快了。你站的越久，越有可能是站錯了隊(duì)。第十九頁，共六十二頁。東西東西久久都派不上用場，把它丟掉。東西一丟掉，往往就必須要用它。第二十頁，共六十二頁。炒股

你怕跌，它偏偏跌給你看；你盼漲，它偏不漲；你忍不住賣了，它也開始漲了；你看好五只股，買進(jìn)其中的一只，結(jié)果除了你手中那只外，其它四只漲得很好。第二十一頁，共六十二頁。第二十二頁，共六十二頁。提問

你要怕老師叫你，老師一定會叫你；

你要是盼著老師叫你，想顯示顯示自己，老師偏不叫你。第二十三頁，共六十二頁。第二十四頁，共六十二頁。對墨菲定律的兩種態(tài)度借口——差錯難免，無能為力（消極態(tài)度）警鐘——時刻警惕，力保安全（積極態(tài)度）第二十五頁，共六十二頁。海恩法則帕布斯·海恩德國人飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者第二十六頁，共六十二頁。第二十七頁，共六十二頁。精髓

一、事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；

二、再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。第二十八頁，共六十二頁。醫(yī)療中的墨菲定律

第二十九頁，共六十二頁。案例1

1993年12月，某醫(yī)院歷史上第一例心臟外科手術(shù)即將舉行，術(shù)前準(zhǔn)備近半年時間，從院長、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生到護(hù)士，各方人員嚴(yán)陣以待。術(shù)前，主刀醫(yī)生一次又一次地對4歲的患兒（患先心病）的狀況做了詳細(xì)的檢查，為了穩(wěn)定患兒的情緒，護(hù)士們多次和他聊天、談心，麻醉醫(yī)生制定了周密的麻醉方案，一切情況良好。第三十頁，共六十二頁。

每一個細(xì)節(jié)都演練了許多遍，直到各個環(huán)節(jié)爛記于心，有關(guān)人員確信手術(shù)萬無一失。為了這歷史上的第一次留下紀(jì)念，醫(yī)院還特地邀請了電視臺做現(xiàn)場報道。然而，手術(shù)的當(dāng)天，作為手術(shù)室的副護(hù)士長，也是本次手術(shù)的巡回護(hù)士，在上班途中由于自行車輪胎爆裂，晚到了醫(yī)院20分鐘。因?yàn)檫t到的副護(hù)士長有些慌亂，忙亂中沒有卡住第一關(guān)，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生也居然都未認(rèn)真地在把患者在術(shù)前親自核對，偏偏和該患兒同時第三十一頁，共六十二頁。手術(shù)的還有一個患兒，5歲，扁桃體摘除，偏偏兩者的身量看上去差不多。錯誤的第一步開始了，且一錯再錯。

結(jié)果：

因患先心病擬行開胸手術(shù)的摘了扁桃體，而另一擬行扁桃體切除術(shù)的患兒卻開了胸。而且還輸錯了血。第三十二頁，共六十二頁。這就是意外中的意外“錯換手術(shù)案”第三十三頁，共六十二頁。第三十四頁，共六十二頁。案例2

某醫(yī)院胃腸外科為促進(jìn)胃腸蠕動，會將石臘油經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，操作本應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士完成，然而，某天新來的實(shí)習(xí)護(hù)士跟班學(xué)習(xí)，帶教老師吩咐實(shí)習(xí)護(hù)士，經(jīng)患者注入20毫升石臘油，毫無經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)護(hù)士不加思考地將20毫升石臘油注入到患者的中心靜脈內(nèi)。第三十五頁，共六十二頁。石臘油誤注血管案第三十六頁，共六十二頁。案例3

某醫(yī)院，由于治療的需要，每天要把膽管引流出的膽汁再從胃管注入，這些操作當(dāng)然也是由有經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士完成，然而，某天新來的實(shí)習(xí)護(hù)士非常勤快地替老師完成這一工作，但是50毫升膽汁卻錯誤地注入到患者的血管而不是胃管。第三十七頁，共六十二頁。膽汁誤注血管案第三十八頁，共六十二頁。

如果有兩種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會作出這種選擇。第三十九頁，共六十二頁。

錯誤何其低級，災(zāi)難何其相似。這是責(zé)任心的缺失、帶教管理的缺失造成的，給患者、親人造成無法彌補(bǔ)的傷害，也給當(dāng)事者帶來一生中無限的痛苦和悔恨。

“墨菲定律”告訴我們：只要存在發(fā)生事故的可能性，這個事故就會發(fā)生，它使一些可能性事件迅速轉(zhuǎn)化為突發(fā)性事故，并由此造成最大可能的損害。第四十頁，共六十二頁。第四十一頁，共六十二頁。案例4：福建三明麻醉死亡案馮光樂，26歲，男性，9月3日入院，診斷為急性闌尾炎，9月3日在持續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)過程中，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。搶救23天無效，患者于9月26日凌晨0時44分死亡。章春梅，44歲，女性，9月10日入院，診斷為子宮肌瘤。9月18日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。搶救8天無效，患者于9月26日18時32分死亡。第四十二頁，共六十二頁。

鄒鄭濤，3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。9月13日入院，9月24日進(jìn)行手術(shù)，靜脈全麻+腰麻在手術(shù)過程中，患者突發(fā)呼吸心跳驟停及肺水腫。搶救7小時無效，患者于手術(shù)當(dāng)日下午死亡。姜陳鋒，29歲，男性，7月4日入院，診斷為重型顱腦損傷術(shù)后，氣管切開術(shù)后，全身散在軟組織挫傷，右鎖骨骨折。10月10日在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停。搶救19個小時無效，患者于10月11日凌晨4時45分死亡。第四十三頁，共六十二頁。三明市二醫(yī)院——18天的“死亡魔咒”第四十四頁，共六十二頁。衛(wèi)生部調(diào)查組得出的結(jié)論：1、醫(yī)療安全意識不強(qiáng)，醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對患者生命體征觀察不細(xì)致，對病情變化判斷不準(zhǔn)確，對危及生命的急重癥處理不及時。2、規(guī)章制度落實(shí)不夠，術(shù)前討論制度、查對制度，交接班制度等醫(yī)療核心制度在該院沒有得到很好地執(zhí)行，部分醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中沒有嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，存在麻醉方式選擇不當(dāng)、患者監(jiān)測不到位等問題。第四十五頁，共六十二頁。3、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)。4、醫(yī)療風(fēng)險防范機(jī)制不健全，該院對連續(xù)發(fā)生的麻醉醫(yī)療安全事件重視不夠，將事件簡單認(rèn)定為“麻醉意外”，沒有及時分析查找事件原因并采取有效的干預(yù)措施，導(dǎo)致連續(xù)發(fā)生同類的醫(yī)療安全事件。第四十六頁，共六十二頁。海恩法則啟示：

安全事故是可以預(yù)防的。

按照“海恩法則”分析，當(dāng)一件重大事故發(fā)生后，我們在處理事故本身的同時，還要及時對同類問題的“事故征兆”和“事故隱患”進(jìn)行排查處理，以此防止類似問題的重復(fù)發(fā)生，及時解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問題解決在萌芽狀態(tài)。第四十七頁，共六十二頁。第四十八頁，共六十二頁。第四十九頁，共六十二頁。如何面對安全隱患？學(xué)做改第五十頁，共六十二頁。學(xué)法律、法規(guī)，核心制度，診療操作規(guī)范等。做對照《18項(xiàng)核心制度》查找安全隱患。改針對安全隱患制定持續(xù)改進(jìn)措施。第五十一頁，共六十二頁。第五十二頁，共六十二頁。安全隱患--持續(xù)改進(jìn)第五十三頁，共六十二頁。醫(yī)患關(guān)系…第五十四頁，共六十二頁。啟示：1、要充分準(zhǔn)備，不要倉促上陣。2、要有應(yīng)變措施，不要進(jìn)退失據(jù)。3、要見微知著，不要掉以輕心。4、要鑒以前車，不要孤行已見。5、要舉一反三，不要固步自封。6、要亡羊補(bǔ)牢，不要一錯再錯。第五十五頁，共六十二頁。事前無警示、事后無警醒=災(zāi)難性后果第五十六頁，共六十二頁。安全管理重要法則：墨菲定律和海恩法則第五十七頁，共六十二頁。醫(yī)療安全——永恒的話題細(xì)節(jié)決定成敗成敗關(guān)乎安全安全維系生命第五十八頁，共六十二頁。醫(yī)療安全事故--防范的基礎(chǔ)良好的工作習(xí)慣+細(xì)節(jié)的掌握第五十九頁，共六十二頁。第六十頁，共六十二