CART的治療進(jìn)展和發(fā)展趨勢B

《2012中國腫瘤登記年報》

惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅生命安全和身體健康的重要殺手。全國每6分鐘就有一人被確診為癌癥，每天有8550人成為癌癥患者，每七到八人中就有一人死于癌癥。未來10年，中國的癌癥發(fā)病率與死亡率仍將繼續(xù)攀升。預(yù)計到2020年，中國每年的癌癥死亡總數(shù)將達(dá)300萬左右，患病總數(shù)將達(dá)660萬。目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點WHO：2014年中國癌癥現(xiàn)狀目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點細(xì)胞免疫治療生物治療是繼手術(shù)、放療、化療之后又一新的腫瘤治療技術(shù)，掀起了腫瘤治療的綠色革命，有著廣闊的發(fā)展前景。美國《科學(xué)》雜志公布２０１３年度十大科學(xué)突破，其中癌癥免疫療法居于首位。免疫細(xì)胞治療是采集患者外周靜脈血，在GMP實驗室內(nèi)分離外周血單個核細(xì)胞，在多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)下，大量擴(kuò)增出具有高效抗瘤活性的免疫效應(yīng)細(xì)胞，再通過靜脈、皮內(nèi)注射、介入等回輸?shù)交颊唧w，達(dá)到增強(qiáng)患者免疫功能和殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點免疫細(xì)胞治療的種類第一代：細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK），腫瘤侵潤淋巴細(xì)胞（TIL）。第二代：細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）。第三代：樹突狀抗原呈遞細(xì)胞(DC)刺激細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（DC-CIK）。第四代：利用腫瘤靶向抗體（TCR），或者嵌合抗原受體(CAR)。CAR-T免疫細(xì)胞治療是當(dāng)前科技當(dāng)中唯一有可能徹底清除癌細(xì)胞的方法。目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點非特異性免疫細(xì)胞：LAK，NK，CIK特異性免疫細(xì)胞：TIL特異性免疫細(xì)胞：TCR-T，CAR-T識別廣譜，無特異性，細(xì)胞培養(yǎng)易特異性弱，細(xì)胞培養(yǎng)較難特異性強(qiáng)，需轉(zhuǎn)基因操作特異性免疫細(xì)胞：DC-CIK特異性弱，細(xì)胞培養(yǎng)較易免疫細(xì)胞的種類目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點CAR-T在臨床上發(fā)現(xiàn)腫瘤時，一般已是中晚期，此時病人體內(nèi)腫瘤細(xì)胞占優(yōu)勢，嚴(yán)重?fù)p害了機(jī)體的免疫功能，在這樣的免疫系統(tǒng)微環(huán)境下，DC細(xì)胞功能受損，激活T細(xì)胞效率較低，攻擊癌細(xì)胞能力不夠，也不夠精準(zhǔn)；另外，腫瘤細(xì)胞通過低表達(dá)或不表達(dá)MHC分子的逃逸機(jī)制，逃脫免疫細(xì)胞的攻擊。這就需要制造精密制導(dǎo)、精準(zhǔn)打擊的免疫細(xì)胞武器，克服MHC介導(dǎo)的殺瘤機(jī)制。于是，靶向性抗腫瘤細(xì)胞CAR-T技術(shù)應(yīng)運而生。近年來發(fā)展的利用基因改造技術(shù)表達(dá)腫瘤特異性嵌合抗原受體(chimericantigenreceptor，CAR)的T細(xì)胞顯示出的靶向性、殺傷活性和持久性，為過繼性細(xì)胞免疫治療注入了新的解決方案。目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點1989年首次提出和設(shè)計通過將識別腫瘤相關(guān)抗原(tumorassociatedantigen,TAA)的scFv和胞內(nèi)信號域“免疫受體酪氨酸活化基序(immunoreceptortyrosine-basedactivationmotifs,ITAM,通常為CD3ζ或FcεRIγ)”在體外進(jìn)行基因重組,生成重組質(zhì)粒,再在體外通過轉(zhuǎn)染技術(shù)轉(zhuǎn)染到患者的T細(xì)胞,使患者T細(xì)胞表達(dá)腫瘤抗原受體,轉(zhuǎn)染后經(jīng)過純化和大規(guī)模擴(kuò)增后的T細(xì)胞,稱之為嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T細(xì)胞)。目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點CART19目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點CAR-T技術(shù)原理

CAR是將識別腫瘤相關(guān)抗原(TAA)的單鏈抗體(scFv)和T細(xì)胞的活化序列在體外進(jìn)行基因重組，形成重組質(zhì)粒，在體外通過轉(zhuǎn)染技術(shù)，轉(zhuǎn)染經(jīng)純化與大規(guī)模擴(kuò)增后的T細(xì)胞，稱之為CAR-T細(xì)胞。CART技術(shù)應(yīng)用范圍廣泛，針對某種或數(shù)種腫瘤相關(guān)抗原陽性的肺癌、乳腺癌、大腸癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、鼻咽癌、食道癌、腎癌、膀胱癌、胃癌、黑色素瘤、淋巴瘤等惡性腫瘤均可治療。

目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點

CAR-T技術(shù)發(fā)展歷程目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點CAR-T細(xì)胞殺傷模式目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點免疫治療：基因測序后的下一個萬億市場

諾華開發(fā)的CART-19，已完成臨床2期試驗。研報認(rèn)為CART-19產(chǎn)品理論市場規(guī)模能夠達(dá)到80-100億美元。這僅僅是一家公司的產(chǎn)品所達(dá)到的市場規(guī)模，并不是整個行業(yè)的市場估值。國際上,諾華、羅氏、安進(jìn)、默克、GSK等公司已進(jìn)軍細(xì)胞治療行業(yè)。國內(nèi)香雪制藥，姚記撲克，冠昊生物等公司紛紛投資。目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點積極參與激烈競爭目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點美國小藥企收購解放軍總醫(yī)院CAR-T療法，中國金蛋為何砸到了美國？2015年2月9日，美國生物制藥公司CellularBiomedicine(CBMG)收購了中國解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)的CART細(xì)胞療法，這項收購包括CD19、CD20、CD30、以及人表皮生長因子受體(EGFR)重組表達(dá)載體等免疫技術(shù)，已有的臨床I/II期結(jié)果、相關(guān)專利的所有權(quán)、以及生產(chǎn)技術(shù)。目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點CAR-T細(xì)胞治療的優(yōu)勢降低排異反應(yīng)風(fēng)險。使用患者自體細(xì)胞。治療更精準(zhǔn)。由于CAR-T細(xì)胞是應(yīng)用基因修飾病人自體的T細(xì)胞，利用抗原抗體結(jié)合的機(jī)制，能克服腫瘤細(xì)胞通過下調(diào)MHC分子表達(dá)以及降低抗原遞呈等免疫逃逸，讓腫瘤細(xì)胞無所逃遁。殺瘤范圍更廣。鑒于很多腫瘤細(xì)胞表達(dá)相同的腫瘤抗原，針對某一種腫瘤抗原的CAR基因構(gòu)建一旦完成，便可以被廣泛利用。多靶向更精準(zhǔn)。CAR-T既可以利用腫瘤蛋白質(zhì)抗原，又可利用糖脂類非蛋白質(zhì)抗原，擴(kuò)大了腫瘤抗原靶點范圍，CAR-T細(xì)胞作用過程不受MHC的限制。殺瘤效果更持久。新一代CAR結(jié)構(gòu)中加入了促進(jìn)T細(xì)胞增殖與活化的基因序列，能保證T細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)后可以增殖，CAR-T細(xì)胞具有免疫記憶功能，可以長期在體內(nèi)存活。低劑量。少量的細(xì)胞（1.5×105

個/公斤體重）的CAR-T可以是病情完全緩解。目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點CAR-T細(xì)胞治療流程目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點載體的選擇質(zhì)粒；轉(zhuǎn)座子（睡美人系統(tǒng)）；mRNA；病毒（腺病毒，腺相關(guān)病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒，慢病毒等）目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點睡美人系統(tǒng)睡美人轉(zhuǎn)座子CAR-T技術(shù)比病毒載體具有簡便性,價廉性和安全性。

和DNase高敏感位點。睡美人轉(zhuǎn)座子CAR-T技術(shù)比病毒載體具有簡便性,價廉性和安全性，且高水平CAR基因表達(dá)。目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點慢病毒載體慢病毒載體（Lentiviralvector,LVs）是在HIV-1病毒基礎(chǔ)上改造而成的病毒載體系統(tǒng)，它能高效的將目的基因?qū)雱游锖腿说脑?xì)胞或細(xì)胞系。慢病毒載體能有效感染并整合到分裂和非分裂細(xì)胞中,感染效率高。慢病毒載體不表達(dá)任何HIV-1蛋白，免疫原性低，在注射部位無細(xì)胞免疫反應(yīng)，體液免疫反應(yīng)也較低，不影響病毒載體的第2次注射。目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點CAR-T治療抗原的選擇目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點血液系統(tǒng)惡性腫瘤中可選擇的抗原

目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點實體瘤中可選擇的抗原目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點近期報道的CAR-T臨床試驗結(jié)果2014年，報道攜有CD137共刺激信號的CAR-T治療30例急淋患者，完全緩解率90%（27人）；2014年，報道攜有CD28共刺激信號的CAR-T治療20例急淋患者，完全緩解率60%（12人）；2015年，報道攜有CD137共刺激信號的CAR-T治療14例慢淋患者，反應(yīng)率57%（8人）2015年，報道攜有CD137共刺激信號的CAR-T治療1例CD19陰性MultipleMyeloma患者，反應(yīng)率100%（1人）NEnglJMed371(16):1507-1517.Lancet385(9967):517-528.SciTranslMed7(303):303ra139.NEnglJMed2015;373:1040-1047目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點Clinical

TrialsChina:

EGFR，HER2，Mesothelin，GPC3，CEA，MUC1Worldwide:

EGFRvIII,

EGFR,

HER2,

FRa,

Mesothelin,

NY-ESO-1,

GD2,

VEGFR-2……Chinaisthesecondlargestcountrywhichhas24on-goingclinicaltrialsatpresent.ClinicaltrialshavebeenongoinginC.searchresults.目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點本人構(gòu)建用于301醫(yī)院的CAR載體CAR-CD20（淋巴瘤）ClinicalTIdentifier:NCT01828008CAR-CD19兩種（白血病，淋巴瘤）ClinicalTIdentifier:NCT01864889CAR-CD33（甲狀腺癌，白血?。?/p>

ClinicalTIdentifier:

NCT01864902CAR-CD138兩種（骨髓瘤）ClinicalTIdentifier:

NCT01886976CAR-HER1(肺癌，膽管癌，胰腺癌等）ClinicalTIdentifier:NCT01869166CAR-HER2（乳腺癌，胃癌等）ClinicalTIdentifier:NCT01935843目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點專利情況一種工程化CD20，CD19（2個），CD33，CD138（2個），HER1，HER2靶向性的NKT細(xì)胞制備及應(yīng)用。專利申請?zhí)枺?01410062069.7，201410425934.X，20140426383.9，201410425490.X，201410424674.4，201410426057.8，201410426060.X，201410426077.5。目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點CAR-T細(xì)胞的制備目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點CAR-T基因的表達(dá)

M陽參NKTCAR-TH2O750bp100bp2000bp250bpβ-actin293T-GFP-V5293T-CART-V529kd53kd目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點免疫熒光CART-V5目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點

Feb.2013-Nov.2015：119casesweretreatedin301hospitalCART20I期7例化療抵抗甚至無反應(yīng)的進(jìn)展期DLBCL彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤（從診斷到入組無CR，且入組時疾病進(jìn)展）1例CR3例PR1例SD2例無效死亡Ib期11例高危淋巴瘤患者評價中CART201例CD20陽性進(jìn)展的多發(fā)性骨髓瘤（MM）PRCART19I期9例不能耐受化療，無移植條件，或移植后復(fù)發(fā)B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）1例allo-CART19+microtransplanation1例B-ALL,1例NHL6例產(chǎn)生臨床反應(yīng)性其中2例獲得分子緩解3例無反應(yīng)CART1385例復(fù)發(fā)難治性MMSD，其中1例漿細(xì)胞白血病緩解CART331例復(fù)發(fā)難治性急性髓細(xì)胞系白血?。ˋML-M2）2例allo-CART33+microtransplanationPR（9w）PD，死亡CART-HER111例多發(fā)轉(zhuǎn)移肺癌（Ia），6例NSCLC，11例胰腺癌，15例膽管癌，1例腎癌Ia：>60%獲得SDCART-HER24例膽管癌,1例胰腺癌CART-CD3021例HL，1例皮膚ALCLIa（7例）：2例PR，3例SD（可評估的7例分析）CART-1334例晚期肝癌SD伴有腹水減少，白蛋白升高CART-Mesolin完成實驗室的研究，待申報目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點Objectiveclinicalresponse：6/9(66.7%)

FirstreportfromChina:CART19inB-ALL目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點Firstreport:CART-20inDLBCL本研究結(jié)果首次報道了利用CART20治療進(jìn)展期DLBCL目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點國際上首次公開報道采用CART-33治療難治性AML目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點CART138有效解決漿細(xì)胞白血病的問題

國際上首次公開報道采用CART-138治療難治性MM目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點存在的問題

過繼性細(xì)胞治療在顯示出臨床有效性的同時，也表現(xiàn)出一些臨床副作用，如何控制這些不良反應(yīng)，也是過繼性細(xì)胞治療所面臨的挑戰(zhàn)。細(xì)胞因子風(fēng)暴。這是CAR-T技術(shù)在臨床應(yīng)用中一個最主要的不良反應(yīng)，由于T細(xì)胞的大量增殖引起的細(xì)胞因子釋放，引起機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱或發(fā)燒，肌痛，低血壓，呼吸衰竭等癥狀。而針對CAR-T細(xì)胞回輸引起的細(xì)胞因子風(fēng)暴，臨床上利用IL-6受體拮抗藥物tocilizumab能夠緩解。同時有研究小組也觀察到細(xì)胞因子風(fēng)暴也與疾病進(jìn)展程度或者腫瘤負(fù)荷有相關(guān)性，在高疾病負(fù)荷的患者體內(nèi)，有較高的細(xì)胞因子釋放。臨床表現(xiàn)就是病人超高燒不退，如果不控制好，很有可能就救不過來了。這就是為什么說CAR-T的最后一步是嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人，這其實非常關(guān)鍵。目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點靶向細(xì)胞毒性。由于CAR-T抗原的靶向性非常強(qiáng)，無法區(qū)分表達(dá)相應(yīng)抗原的腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞，因此針對表達(dá)相應(yīng)抗原的腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞，都具有攻擊性。如針對CD19的CAR-T細(xì)胞治療，導(dǎo)致B細(xì)胞發(fā)育不良，靶向Her-2的CAR-T細(xì)胞治療以及靶向MAGE-A3的TCR-T，都能導(dǎo)致腫瘤部位以外的其他組織或器官遭受攻擊，如心肺系統(tǒng)毒性。因此選擇合適的腫瘤特異性抗原合成的CAR-T，在攻擊腫瘤細(xì)胞的同時，能夠區(qū)分正常細(xì)胞免受攻擊。目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點神經(jīng)系統(tǒng)毒性。幾個研究組在用CAR-T治療白血病的過程中，觀察到少部分患者出現(xiàn)神經(jīng)錯亂，語言障礙，癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。其他細(xì)胞毒性。如有引起機(jī)體自免疫性疾病的風(fēng)險。目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點未來工作重點：CAR-T的實體瘤治療CAR-T細(xì)胞療法對白血病等血液腫瘤取得了巨大的突破，但是從針對實體瘤的臨床試驗結(jié)果看，CAR-T細(xì)胞對實體瘤的療效并不顯著。浸潤能力不強(qiáng)，需增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞歸巢實體瘤的能力。需克服實體瘤內(nèi)部微環(huán)境對免疫細(xì)胞功能的抑制。腫瘤干細(xì)胞?？赡苁前┌Y患者預(yù)后差和難以治愈的關(guān)鍵。安全性。防止脫靶效應(yīng)。通用性。目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點腫瘤的免疫逃逸目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點EF1ascFvHingeTMCD3CD28CD137CD27EF1ascFvHingeTMCD3CD28CD137EF1ascFv

HingeTMCD3CD28EF1ascFvHingeTMCD3EF1ascFvHingeTMCD3CD28CD137CD27EF1ascFvHingeTMCD3CD28CD1372ACaspase92ACaspase9新CAR慢病毒載體的構(gòu)建EF1ascFvHingeTMCD3CD28CD137CD27EF1ascFvHingeTMCD3CD28CD1372ACaspase92ACaspase9IL-12IL-12PD-1CTLA-4TGFβ目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點臨床前研究一期二期三期上市項目啟動CD20

CD19

ROR-1CD133CD123

CD44V6HER2H